Tulosta

Värttinäluun lyhentymän vaikutus toiminnalliseen tulokseen

Näytönastekatsaukset
2.5.2016
Jarkko Vasenius, Mika Paavola ja Ville Mattila

Näytön aste: B

Värttinäluun alaosan murtuman jälkeinen yli 3 mm:n lyhentymä saattaa huonontaa toiminnallista tulosta aiheuttamalla pitkittynyttä kipua ja alentamalla ranteen liikelaajuutta ja käden puristusvoimaa nuoremmilla ihmisillä, mutta yli 65-vuotiailla lyhentymällä ei ole selvää vaikutusta lopputulokseen.

Ruotsalaisessa tutkimuksessa «Abbaszadegan H, Jonsson U. External fixation or plaster cast for severely displaced Colles' fractures? Prospective 1-year study of 46 patients. Acta Orthop Scand 1990;61:528-30 »1 selvitettiin 47 peräkkäisen alle 75-vuotiaan potilaan vaikeasti dislokoituneen värttinäluun alaosan murtuman hoitoa. Potilaiden ikä vaihteli 22–75 vuoden välillä. Dislokaatio määriteltiin vaikeaksi, kun värttinäluun päässä oli lyhentymää vähintään 5 mm. Kaikkien potilaiden murtuma asetettiin paikalleen suljetusti ja tuettiin dorsaaliseen kipsilastaan. Epäselväksi jäävällä tavalla potilaat satunnaistettiin jatkamaan kipsihoidolla (n = 24) keskimäärin 21 vuorokautta tai leikkaushoitoon (n =23), jossa murtuma tuettiin ranteen ylittävään ulkoiseen kiinnityslaitteeseen keskimäärin 31 vuorokauden ajaksi. Seuranta-aikana 5 kipsihoitoryhmän potilaan asennon arvioitiin huonontuneen niin, että heidät päädyttiin hoitamaan leikkauksella ulkoisella kiinnityslaitteella. Potilaiden hoitotuloksia seurattiin 1 vuoden ajan ja seurantaan saatiin 46 potilasta. Päätulosmuuttujana oli radiologinen tulos ja toissijaisina tulosmuuttujina subjektiivinen toimintakyky (VAS 0–10), kipu (VAS 0–10), liikelaajuus, puristusvoima ja tutkijoiden subjektiivinen lopputuloksen luokittelu asteikolla erinomainen – hyvä – kohtalainen – huono.

Röntgenkuvasta mitattu tulos värttinäluun pään lyhentymän ja dorsaalisen kallistuman osalta oli parempi leikkaus- kuin kipsihoitoryhmässä kaikissa seuranta-ajankohdissa. Toimintakyvyn suhteen ryhmien välillä oli mahdollisesti pieni kliinisesti merkittävä mutta ei tilastollisesti merkittävä eroa 8 viikon kohdalla (VAS 7 vs 5, p = 0,1), mutta ei enää 12 viikon (VAS 7 vs 7) tai vuoden kohdalla (VAS 10 vs 9, p = 0,02). Kivun suhteen ryhmien välillä ei todettu kliinisesti merkittävää eroa missään aikapisteessä (12 kk VAS 0 vs 1, 0 = 0,002). Vuosi leikkauksesta ranteen liikelaajuus oli parempi leikatuilla (83 vs 95 astetta; (p = 0,0002), mutta tämän kliininen merkitsevyys on epäselvää.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

76 potilasta «Arora R, Lutz M, Deml C ym. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five »2 yli 65-vuotiasta potilasta, jolla oli värttinäluun alaosan dislosoitunut instabiili murtuma, satunnaistettiin kahteen ryhmään. 36 murtumaa kiinnitettiin operatiivisesti lukkolevyllä, ja 37 murtumaa hoidettiin repositiolla ja kipsauksella. Lopputuloksia arvioitiin PRWE:llä, DASH:llä, VAS-kipuasteikolla, liikelaajuuksilla ja radiologisesti mittaamalla radiuksen nivelpinnan dorsaalinen kallistuskulma ja lyhentymä. Asento todettiin epätyydyttäväksi, kun dorsaalinen kallistuskulma ylitti 10 astetta, lyhentymä ylitti 3 mm tai nivelpinnan pykälä ylitti 2 mm.

Kaikilla kipsauksella hoidetuilla todettiin murtuma luutuneen epätyydyttävään asentoon. Levytetyissä murtumissa vuoden kohdalla radiologista virheasentoa esiintyi merkittävästi vähemmän (p < 0,05) kuin kipsauksella hoidetuilla.

Toiminnallisissa tuloksissa (PRWE ja DASH) vuoden kohdalla ei ryhmien välillä ollut eroa, mutta puristusvoima oli leikatuilla potilailla tilastollisesti merkitsevästi parempi (p = 0,02). Radiologisesti tutkittuna kipsatuilla esiintyi enemmän nivelrikkoa (p < 0,05). Potilailla, joilla todettiin nivelrikkoa, ei ollut kipuja, mutta seuranta-aika todettiin liian lyhyeksi nivelrikkolöydösten merkityksen arvioimiseksi.

Konservatiivisesti hoidetuilla murtumat luutuivat keskimäärin varsin vähäisiin virheasentoihin. Dorsaalista kallistusta oli 10,4 ± 19,1 astetta ja lyhentymää 3,2 ± 2,9 mm. Leikatuilla vastaavat olivat 3,0 ± 7,2 astetta ja -0,1 ± 1,5 mm. Nivelpinnan pykäläkin jäi kipsatuilla keskimäärin 0,6 ± 1,1 mm (leikatuilla 0,2 ± 0,5 mm:iin). Radiologisilla parametreillä arvioituna 3 mm:n lyhentymä ei huonontanut toiminnallista tulosta yli 65-vuotiailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

216 potilasta, jolla oli distaalinen nivelen ulkopuoleinen radiusmurtuma, seurattiin 12 kuukautta «Grewal R, MacDermid JC. The risk of adverse outcomes in extra-articular distal radius fractures is increased with malalignment in patients of all ages but mitigated in older patients. J Hand Surg Am 2»3. Radiologisen virheasennon vaikutusta potilaan kokemaan hoitotulokseen arvioittiin PRWE:llä (Patient Rated Wrist Evaluation) ja DASH:llä (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand). Niiden perusteella laskettiin virheasennon aiheuttaman huonon hoitotuloksen relatiivinen riskikerroin (RR) sekä NNH (number needed to harm). Virheasentoiseksi murtumaksi luokiteltiin seuraavin kriteerein: dorsaalinen kallistus yli 10 astetta, radiaalinen inklinaatio alle 15 astetta tai ulna ≥ +3 mm. Huonon hoitotuloksen määritelmänä pidettiin DASH- ja PRWE-pistettä > 20. Minimaalinen kliinisesti merkittävä ero 15 pistettä ja SD 20. Potilaiden keski-ikä oli 55,2 ± 17,5 vuotta (vaihteluväli 18–89 vuotta). Miehiä oli 22,2 % ja naisia oli 77,8 %. Yli 65-vuotiaita oli 73 ja alle 65-vuotiaita 149 potilasta.

Radiologinen virheasento todettiin 36 (24,2 %) alle 65-vuotiaista ja 57,5 %:lla yli 65-vuotiaista. Alle 65-vuotiailla PRWE-keskiarvo oli hyväksyttävään asentoon luutuneilla 13,1 ja huonoon asentoon luutuneilla 29,3 (p = 0,01). Yli 65-vuotiailla vastaavat luvut olivat 11,9 vs 18,3 (p = 0,22). Vastaavat DASH-luvut olivat alle 65-vuotiailla 9,2 vs 23,2 (p < 0,001) ja yli 65-vuotiailla 15,4 vs 19,7 (p = 0,39). Radiologinen virheasento hoidon lopussa lisäsi huonon hoitotuloksen riskiä (realative risk, RR > 2) alle 65-vuotiailla ja alle 75-vuotiailla (RR = 3,7). Yli 75-vuotiailla RR oli 1,7. Tarvittiin 2 (DASH:llä mitattuna) tai 3 (PRWE:llä mitattuna) virheasentoon luutunutta murtumaa (number needed to harm, NNH), jotta 1 toiminnallinen lopputulos oli huono. Yli 65-vuotiailla vastaavat luvut olivat 8 (DASH) ja 9 (PRWE).

Alle 65-vuotiailla radiuksen lyhentymä 3 mm tai enemmän nosti tilastollisesti merkittävästi PRWE-tulosta 16,1 vs 29,0 (p = 0,02, kliinisesti merkittävä ero vähintään 11) ja vielä selvemmin DASH-tulosta 11,5 vs 24,6 (p = 0,002, kliinisesti merkittävä ero vähintään 10). Yli 10 asteen dorsaalinen kallistus nosti sekä PRWE-tulosta (16,6 vs 23,2, p = 0,17) että DASH-tulosta (11,6 vs 20,4, p = 0,06), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Yli 65-vuotiailla millään yksittäisellä radiologisella parametrilla mitattuna virheasento ei vaikuttanut lopputulokseen PRWE- tai DASH-asteikolla. Mikäli huonon asennon kriteereiksi muutettiin yli 5 mm:n lyhentymä ja 30 asteen dorsaalinen kallistus, alle 65-vuotiailla PRWE- ja DASH-pisteet nousivat erittäin merkitsevästi P < 0,001, mutta yli 65-vuotiailla PRWE- ja DASH-pisteet eivät nousseet lainkaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksessa «Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M ym. Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury 2005;36:1435-9 »4 35 peräkkäistä instabiilia distaalista (AO luokituksen A2–3 ja C1–2) radiusmurtumaa hoidettiin suljetulla reduktiolla ja perkutaanisella piikityksellä. Piikit poistettiin 4 viikkoa leikkauksesta ja ranteen liikeharjoitukset aloitettiin 6 viikkoa leikkauksesta. Potilaita seurattiin prospektiivisesti vuoden mittaamalla ranteen liikelaajuudet (ekstensio-fleksio ja pronaatio-supinaatio), puristusvoima ja Patient Ratew Wrist Evaluation -arvo (PRWE). Radiologisesti arvioitiin murtumatyyppi (AO ja Frykman), intra-artikulaarisuus, radiuksen lyhentymä, nivelpinnan palmaarinen kallistus ja radiaalinen inklinaatio. 30 potilasta saatiin seurattua vuoden loppuun asti. Potilaiden keski-ikä oli 46,1 vuotta (18–76 vuotta). Naisia oli 19, miehiä 11.

Tulokset: Radiuksen lyhentymän ja kipuspesifisen PRWE-arvon välillä oli tilastollisesti mutta ei kliinisesti merkitsevä yhteys (p < 0,01). Kuviosta päätelty PRWE oli keskimäärin 5 heillä, jolla lyhentymää oli alle 3 mm ja noin 11 niillä, joilla oli yli 3 mm lyhentymää. Samoin palmaarikallistuksen ja kipuspesifisen PRWE-arvon välillä oli tilastollisesti mutta tuskin kliinisesti merkitsevä ero (p = 0,03, rs = -0,40). Postoperatiivinen yli 1 mm:n pykälä nivelpinnalla näytti aiheuttavan tilastollisesti mutta ei kliinisesti heikomman toimintakyvyn PRWE:llä mitattuna (kuviosta arvioitu 6 vs 11) sekä vuoden kohdalla todetun dorsifleksion vajauksen (78 vs 92 %) (p < 0,01).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa tutkimuksessa «Wilcke MK, Abbaszadegan H, Adolphson PY. Patient-perceived outcome after displaced distal radius fractures. A comparison between radiological parameters, objective physical variables, and the DASH sco»5 78 potilasta (keski-ikä 59 vuotta; 22–83 vuotta) ja distaalista radiusmurtumaa seurattiin keskimäärin 22 kuukautta (10–31 kuukautta). 53 murtumaa hoidettiin repositiolla ja 4–5 viikon pituisella kipsauksella ja 25 murtumaa 5 viikon mittaisella ulkoisen kiinnitinlaitteen (eksterni fiksaatio) tuennalla. Potilaita ei satunnaistettu hoitoihin. Radiologisesti mitattiin vammautuneen värttinäluun lyhentymä, dorsaalinen kallistuma ja radiaalinen angulaatio. Terve ranne kuvattiin verrokiksi. Kliinisessä tutkimuksessa mitattiin puristusvoima ja ranteen liikelaajuudet (ekstensio-fleksio, pronaatio-supinaatio ja ulnaari-radiaalideviaatio) molemmin puolin. Lisäksi potilaat vastasivat DASH-kyselyyn ja arvioivat ranteensa toimintaa VAS-asteikolla (0–10). Tilastollisesti merkitsevä DASH-ero oli 10 pistettä.

Yli 2 mm lyhentymä ja yli 15 asteen dorsaalinen kallistuma sekä yli 10 asteen radiaalinen angulaatio aiheuttivat tilastollisesti merkittävästi huonomman DASH-tuloksen, joka on juuri kliinisesti merkitsevän rajoilla. Myös yleistä tyytyväisyyttä mittaavassa VAS-arvossa ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,03, p < 0,001, p = 0,02), mutta sen kliininen merkitys jää epäselväksi, koska arvoja ei annettu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

111 intra-artikulaarista distaalista murtumaa (ei avomurtumaa) 106 potilaalla seurattiin keskimäärin 18 kuukautta (6–60 kuukautta) «Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment of intra-articular fractures of the distal radius--factors affecting functional outcome. Hand surgery: an international journal devoted to hand and up»6. Potilaiden keski-ikä oli 40 vuotta (16–60 vuotta). Hyväksyttävän asennon kriteerit olivat alle 10 asteen dorsaalinen kallistus, alle 20 asteen volaarinen kallistus, alle 2 mm rako tai pykälä nivelpinnalla, yli 10 asteen radiaalinen ilnklinaatio ja alle 2 mm:n lyhentymä terveeseen radiukseen verrattuna. Mukana oli sekä konservatiivisesti että operatiivisesti hoidettuja murtumia. Röntgenkuvista mitattiin nivelpinnan epätasaisuudet, radiaalinen inklinaatio, lyhentymä, dorsaalinen tai volaarinen kallistuma. Kliinisessä tutkimuksessa mitattiin kivun määrä, puristusvoima, avainotevoima, ranteen liikelaajuudet ja tunto. Lisäksi laskettiin modifioitu Greenin ja O’Brienin pisteytys (MGO).

91 murtumaa hoidettiin loppuun konservatiivisesti. Näistä 49 murtumaa seurattiin 2 vuotta. Uusintarepositio onnistui 35 %:lla. 22 potilaan murtuma jouduttiin epätyydyttävän reduktion vuoksi hoitamaan avoimella reduktiolla ja internillä fiksaatiolla. Eksaktiasentoisien rannemurtumien tuloksia verrattiin primääristi huonoasentoisiin ja todettiin, että ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero, jolle ei kuitenkaan annettu numeraalista arvoa. Artikkelissa myös mainittiin, että yli 2 mm lyhentymä alensi puristusvoimaa, MGO-pisteitä, supinaatiota, pronaatiota ja volaarifleksiota, mutta tälle ei annettu numeraalisia tuloksia eikä kerrottu, mistä ryhmästä tämä oli laskettu. Taulukon mukaan tällaisia potilaita oli vain 7 kappaletta.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

40 potilasta, 43 intra-artikulaarista distaalista radiusmurtumaa hoidettiin kipsauksella (21 murtumaa) tai leikkauksella (22 murtumaa) «Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg Am 1986;68:647-59 »7. Potilaiden keski-ikä oli 28 vuotta (19–39 vuotta) ja seuranta-aika keskimäärin 6,7 vuotta (2–11 vuotta). Toiminnallista lopputulosta arvioitiin Sarmienton modifikaatiolla Gartland-Werleyn asteikosta. Radiologinen arvio sisälsi radiuksen nivelpinnan lyhentymän, dorsaalisen kallistuksen, pykälän määrän sekä posttraumaattisen nivelrikon arvion asteikolla 0–3. Jos nivelpinnalle jäi pykälää 1 mm tai enemmän, posttraumaattiset artroosilöydökset löytyivät 91 %:lla potilaista ja jos pykälää jäi 2 mm tai enemmän, artroosilöydökset löytyivät kaikilta (100 %). Artroosimuutokset ja nivelpinnalle jäänyt dorsaalinen kallistus eivät korreloineet alentuneen puristusvoiman kanssa. Sen sijaan radiukseen jäänyt lyhentymä alensi puristusvoimaa. Potilaista, joilla ei ollut posttraumaattisia muutoksia, 93 %:lla lopputulos oli erinomainen tai hyvä. Jos artroosimuutoksia oli, lopputulos oli erinomainen tai hyvä vain 43 %:lla.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tässä satunnaistetussa tutkimuksessa 30 yli 65-vuotiasta radiusmurtumapotilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään «Kelly AJ, Warwick D, Crichlow TP ym. Is manipulation of moderately displaced Colles' fracture worthwhile? A prospective randomized trial. Injury 1997;28:283-7 »8. Murtumat olivat kohtalaisesti dislosoituneita (lyhentymä alle 5 mm, dorsaalinen kallistus alle 30 astetta). Toisen ryhmän murtuma reponoitiin ja kipsattiin laskimopuudutuksessa. Toisen ryhmän murtumat hoidettiin pelkällä dorsaalisella kipsilastalla 5 viikon ajan. Pisin seuranta-aika oli 3 kuukautta kipsin poiston jälkeen. Toiminnallista tulosta arvioitiin Sarmienton modifikaatiolla Gartland ja Werleyn asteikosta (Mann–Whitneyn U-testi).

Murtuman aiheuttama keskimääräinen 2,5 mm:n lyhentymä saatiin repositiolla vähenemään noin 1 mm:iin, mutta kipsin poiston aikaan 5 viikkoa vammasta lyhentymä oli lisääntynyt kummassakin ryhmässä noin 4,5 mm:iin. Lyhentymän määrässä 5 viikon kohdalla ei ryhmien välillä ollut eroja. 3 kuukauden kohdalla toiminnallisessa tuloksessa ei ryhmien välillä ollut tilastollista eroa. Verrattuna terveeseen ranteeseen puristusvoima jäi reponoiduilla 49 %:iin ja reponoimattomilla 56 %:iin. Tutkijat vetivät johtopäätöksen, että valikoiduilla ikäihmisillä distaalinen radiusmurtuma, jossa on maksimissaan 30 asteen dorsaalinen kallistus ja 5 mm:n lyhentymä, voidaan hoitaa kipsauksella ilman repositiota. Pääasiallinen syy tähän näytti olevan repositiolla saavutetun asennon huono säilyminen kipsihoidon aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma) 1

Kommentit

«Abbaszadegan H, Jonsson U. External fixation or plaster cast for severely displaced Colles' fractures? Prospective 1-year study of 46 patients. Acta Orthop Scand 1990;61:528-30 »1: Satunnaistamistapaa ei kerrottu. Ei intentio-to-treat-analyysiä. Heterogeeninen aineisto muun muassa iän osalta.

«Arora R, Lutz M, Deml C ym. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five »2: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tutkimuksessa ei kerrottu, miten potilaat päätyivät tutkimukseen. Myös konservatiivisesti hoidetut olivat hyvässä asennossa kipsissä.

«Grewal R, MacDermid JC. The risk of adverse outcomes in extra-articular distal radius fractures is increased with malalignment in patients of all ages but mitigated in older patients. J Hand Surg Am 2»3: Melko iso kohortti, kattavat mittaukset.

«Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M ym. Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury 2005;36:1435-9 »4: Potilasmäärä oli pieni. Potilaat oli hoidettu samalla menetelmällä ja tutkittu prospektiivisesti, mikä parantaa vertailun luotettavuutta. Vamman vaikeusastetta ei voi luokituksin kuvata aina luotettavasti, ja lopputulos saattaa heijastaa myös alkuperäisen vamman vaikeusastetta. Potilasaineisto oli heterogeeninen (ikä 18–76 vuotta, vaihteleva murtumatyyppi).

«Wilcke MK, Abbaszadegan H, Adolphson PY. Patient-perceived outcome after displaced distal radius fractures. A comparison between radiological parameters, objective physical variables, and the DASH sco»5: Retrospektiivinen heterogeeninen aineisto, jonka seuranta-aika oli vaihteleva ja tulokset ilmoitettu puutteellisesti. Yleisen tyytyväisyyden numeraalista arvoa ei ilmoitettu.

«Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment of intra-articular fractures of the distal radius--factors affecting functional outcome. Hand surgery: an international journal devoted to hand and up»6: Heikkotasoinen artikkeli. Retrospektiivinen heterogeeninen aineisto, jonka seuranta-aika oli vaihteleva ja tulokset ilmoitettu puutteellisesti. Yleisen tyytyväisyyden numeraalista arvoa ei ilmoitettu. Lyhentymäryhmässä oli vain 7 potilasta.

«Kelly AJ, Warwick D, Crichlow TP ym. Is manipulation of moderately displaced Colles' fracture worthwhile? A prospective randomized trial. Injury 1997;28:283-7 »8: Seuranta-aika lyhyt (4,5 kuukautta) huomioiden vamman tunnettu pitkä paranemisaika.

Kirjallisuutta

  1. Abbaszadegan H, Jonsson U. External fixation or plaster cast for severely displaced Colles' fractures? Prospective 1-year study of 46 patients. Acta Orthop Scand 1990;61:528-30 «PMID: 2281760»PubMed
  2. Arora R, Lutz M, Deml C ym. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2146-53 «PMID: 22159849»PubMed
  3. Grewal R, MacDermid JC. The risk of adverse outcomes in extra-articular distal radius fractures is increased with malalignment in patients of all ages but mitigated in older patients. J Hand Surg Am 2007;32:962-70 «PMID: 17826547»PubMed
  4. Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M ym. Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury 2005;36:1435-9 «PMID: 16256994»PubMed
  5. Wilcke MK, Abbaszadegan H, Adolphson PY. Patient-perceived outcome after displaced distal radius fractures. A comparison between radiological parameters, objective physical variables, and the DASH score. J Hand Ther 2007;20:290-8 «PMID: 17954350»PubMed
  6. Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment of intra-articular fractures of the distal radius--factors affecting functional outcome. Hand surgery: an international journal devoted to hand and upper limb surgery and related research. Asia-Pacific Fed Soc Surg Hand 2000;5:145-53
  7. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg Am 1986;68:647-59 «PMID: 3722221»PubMed
  8. Kelly AJ, Warwick D, Crichlow TP ym. Is manipulation of moderately displaced Colles' fracture worthwhile? A prospective randomized trial. Injury 1997;28:283-7 «PMID: 9282183»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko