Takaisin

Leikkaushoidon vaikuttavuus värttinäluun alaosan murtumissa nuorilla ja keski-ikäisillä

Näytönastekatsaukset
Antti Launonen ja Mika Paavola
5.9.2023

Näytön aste: B

Leikkaushoito metallipiikeillä tai ulkoisella kiinnityslaitteella saattaa tuottaa kipsihoitoa paremman toiminnallisen ja röntgenologisen tuloksen nuorten ja keski-ikäisten pirstaleisissa murtumissa.

Woolnought ym. 2020 «Woolnough T, Axelrod D, Bozzo A, ym. What Is the R...»1 meta-analyysissä oli 70 tutkimusta ja 4789 potilasta. Alaryhmäanalyysissä todettiin kliinisesti merkittävä (MCID yli 10 pistettä) ero disabilities of the arm, shoulder, and hand (DSAH) -mittarilla kaikenikäisten potilaiden nivelen sisäisen murtuman ulkoisen kiinnityslaitteen laiton jälkeen 1 vuoden kohdalla verrattuna kipsihoitoryhmään (MD -14; 95 % luottamusväli -32–4,8; SUCRA 0,80). Kuitenkin tuloksen epävarmuutta korostettiin.

Ochen ym. 2020 «Ochen Y, Peek J, van der Velde D, ym. Operative vs...»2 sisällyttivät meta-analyysiin 23 tutkimusta, sisältäen 8 RCT-työtä ja yhteensä 2 254 potilasta. He tekivät alaryhmäanalyysit eri ikäinkluusioilla. Ryhmä totesi metaregressioanalyysissä, että tutkimuksissa laskeva keski-ikä toi leikkausryhmän eroa kipsiryhmään verrattuna lähelle 10 pistettä DASH-mittarilla tutkittuna. Keski-iältään alle 50-vuotiaita ryhmiä tutkimuksissa ei ollut mukana. Sama tutkimusryhmä tutki forest plot analyysillä tutkimuksia, jossa populaation keski-ikä oli 75 vuotta, ja ero ryhmien välillä leikkauksen hyväksi oli -0,98 (95 % luottamusväli −3,52–1,57) pistettä. Populaatiossa, jossa keski-ikä oli 59 vuotta, ero ryhmien välillä oli leikkaushoidon hyväksi -7,50 (95 % luottamusväli -12,40 – -2,60) pistettä. Nuoremmalla tutkimuspopulaatiolla oli korkeampi, mutta ei kliinisesti merkitsevää eroa saavuttava tulos leikkauksen hyväksi. Tutkimuksissa käytettiin volaarista lukkolevyä pääasiallisena implanttina.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Nuorilla tai keski-ikäisillä leikkaushoidon vaikuttavuutta on tutkittu vähän, ja tehdyt tutkimukset ovat ryhmiltään pieniä. Valtaosassa tutkimuksia tutkimuspopulaation keski-ikä on noin 60 vuotta. Meta-analyysien ja suurien yksittäisten tutkimusten alaryhmäanalyyseista voidaan kuitenkin vetää joitakin johtopäätöksiä. Lähes kaikissa tehdyissä RCT-tason tutkimuksissa on leikkaushoidolla kliinisesti merkitsevän eron ylittävät toiminnalliset lopputulokset lyhyellä aikavälillä (0–3 kuukauden aikana). Nämä kuitenkin tasoittuvat 1 vuoden kohdalla. Keski-ikä näissä tutkimuksissa on yli 60 vuotta «Van Oijen GW, Van Lieshout EMM, Reijnders MRL, ym....»3.

Tuoreessa englantilaisessa DRAFFT2 RCT-tutkimuksessa «Surgical fixation with K-wires versus casting in a...»4 verrattiin kipsihoitoa K-piikityksellä hoidettuihin potilaisiin. Mukana oli 500 yli 16-vuotiasta potilasta. Koko tutkimuspopulaation keski-ikä oli 60 vuotta, ja päävastemuuttuja oli Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE). Tutkimuksessa ei todettu merkittävää eroa ryhmien välillä. Alle 50-vuotiaita potilaita oli mukana 113. 1 vuoden kohdalla PRWE:llä mitattuna ryhmien välinen ero oli 2,77 (95 % luottamusväli -9,94–4,41), joka ei ylitä kliinisesti merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjalainen ryhmä selvitti tutkimuksessaan «Merchan EC, Breton AF, Galindo E, ym. Plaster cast...»5 alle 45-vuotiaiden pirstaleisten (Frykmann III–VIII) distaalisten värttinäluun murtumien hoitoa vertaamalla ulkoista kiinnityslaitetta kipsihoitoon. Tutkimuksessa satunnaistettiin epäselväksi jääneellä tavalla 70 potilasta joko leikkaushoitoon ulkoisella kiinnityslaitteella ja tarvittaessa laitetulla k-piikillä sekä kipsillä tai konservatiiviseen hoitoon murtuman paikalleen asetuksen jälkeisellä kipsillä. Ulkoista kiinnityslaitetta pidettiin 7 viikkoa ja kipsiä 7–8 viikkoa.

Tutkimuksen potilaita seurattiin 1 vuoden ajan. Tuloksia arvioitiin röntgentutkimuksella, ja toimintakyky luokiteltiin Hornen luokittelulla. Kipsihoidon ryhmässä saavutetun murtuman asennon arvioitiin huonontuneen 1 viikon kohdalla 77 % potilaista niin, että heidän arvioitiin tarvitsevan uuden paikalleen asetuksen, kun taas leikkaushoidon ryhmässä ei asento ollut huonontunut.

1 vuoden seurannan jälkeen röntgentutkimuksen perusteella lopputulos luokiteltiin leikkaushoidon ryhmässä erinomaiseksi tai hyväksi 31/35 potilaalla (89 %) ja kipsihoidon ryhmässä 19/35 potilaalla (54 %). Luokiteltu toimintakyky arvioitiin leikkaushoidon ryhmässä hyväksi 28/35 potilaalla (80 %) ja kipsihoidon ryhmässä 20/35 potilaalla (57 %). Tilastollisia todennäköisyyksiä ei ollut arvioitu. Piikin tyven tulehdus todettiin leikkausryhmässä 4 potilaalla ja piikin löystyminen 3 potilaalla. 2:lla kipsiryhmän potilaalla todettiin vaikea Sudekin atrofia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjalainen tutkija selvitti tutkimuksessaan «Rodríguez-Merchán EC. Plaster cast versus percutan...»6 46–65-vuotiaiden potilaiden pirstaleisten (Fykmann III–VIII) distaalisten värttinäluun murtumien hoitoa vertaamalla k-piikkikiinnitystä kipsihoitoon. Tutkimuksessa satunnaistettiin peräkkäisin kirjekuorin 40 potilasta joko leikkaushoitoon k-piikeillä ja kipsillä (n = 20) tai konservatiiviseen hoitoon murtuman paikalleen asettamisen jälkeen asetetulla kipsilastalla (n = 20). Sekä kipsi että k-piikit poistettiin 7 viikon jälkeen.

Tutkimuksen potilaita seurattiin 1 vuoden ajan. Tuloksia arvioitiin röntgentutkimuksella ja toimintakyky luokiteltiin Hornen luokittelulla sekä mitattiin puristusvoima. Kipsihoidon ryhmässä saavutetun murtuman asennon arvioitiin huonontuneen 1 viikon kohdalla 15/20 potilaalla (75 %) niin, että heidän arvioitiin tarvitsevan uuden paikalleen asetuksen, kun taas leikkaushoidon ryhmässä ei asento ollut huonontunut kenelläkään.

1 vuoden seurannan jälkeen röntgentutkimuksen perusteella lopputulos ei ollut luokiteltu leikkaushoidon ryhmässä kenelläkään huonoksi, kun taas kipsihoidon ryhmässä röntgenologinen lopputulos oli huono 4/20 potilaalla (20 %). Huonona tulosta pidettiin, jos nivelpinnalla oli yli 2 mm:n pykälä. Leikkaushoidon ryhmässä sekä erinomaiseksi tai hyväksi luokiteltu toimintakyky saavutettiin useammin kuin kipsihoidon ryhmässä (18/20 vs. 11/20 potilaalla). Leikkausryhmässä oli toisen puoleen käteen verrattu parempi puristusvoima (85 vs. 65 %) ja liikelaajuus (80 vs. 60 %) kuin kipsihoidon ryhmässä. Tilastollisia todennäköisyyksiä ei ollut arvioitu. Piikin tyven tulehdus todettiin leikkausryhmässä 1 potilaalla. Kummassakin ryhmässä todettiin 1 potilaalla vaikea Sudekin atrofia, ja kipsihoidon ryhmässä todettiin 1 potilaalla keskihermon vaurio.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Woolnough T, Axelrod D, Bozzo A, ym. What Is the R...»1: Satunnaistamistapaa ei kerrottu, toiminnalliset tulokset oli annettu vain luokiteltuna, tilastollisia todennäköisyyksiä ei annettu.

«Ochen Y, Peek J, van der Velde D, ym. Operative vs...»2: Toiminnalliset tulokset oli annettu vain luokiteltuna, tilastollisia todennäköisyyksiä ei annettu.

Kirjallisuutta

  1. Woolnough T, Axelrod D, Bozzo A, ym. What Is the Relative Effectiveness of the Various Surgical Treatment Options for Distal Radius Fractures? A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Orthop Relat Res 2021;479:348-362 «PMID: 33165042»PubMed
  2. Ochen Y, Peek J, van der Velde D, ym. Operative vs Nonoperative Treatment of Distal Radius Fractures in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2020;3:e203497 «PMID: 32324239»PubMed
  3. Van Oijen GW, Van Lieshout EMM, Reijnders MRL, ym. Treatment options in extra-articular distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg 2022;48:4333-4348 «PMID: 34009418»PubMed
  4. Surgical fixation with K-wires versus casting in adults with fracture of distal radius: DRAFFT2 multicentre randomised clinical trial. BMJ 2022;376:o423 «PMID: 35177404»PubMed
  5. Merchan EC, Breton AF, Galindo E, ym. Plaster cast versus Clyburn external fixation for fractures of the distal radius in patients under 45 years of age. Orthop Rev 1992;21:1203-9 «PMID: 1437248»PubMed
  6. Rodríguez-Merchán EC. Plaster cast versus percutaneous pin fixation for comminuted fractures of the distal radius in patients between 46 and 65 years of age. J Orthop Trauma 1997;11:212-7 «PMID: 9181506»PubMed