Takaisin

Tsolpideemi ja estsopikloni unettomuuden hoidossa ADHD-lapsilla ja -nuorilla

Näytönastekatsaukset
Outi Saarenpää-Heikkilä
3.12.2015

Näytön aste: C

Tsolpideemi ja estsopikloni lienevät tehottomia ADHD:hen liittyvän lasten ja nuorten unettomuuden hoidossa.

Yhdysvalloissa tehtiin satunnaistettu ja sokkotettu monikeskustutkimus «Blumer JL, Findling RL, Shih WJ ym. Controlled cli...»1 tsolpideemin tehosta ADHD-lasten ja -nuorten unettomuuden hoidossa. Tutkimukseen osallistui 201 iältään 6–17-vuotiasta lasta ja nuorta eri puolilta Yhdysvaltoja. Heidät oli seulottu 529 potilaan joukosta. Heillä kaikilla oli diagnosoitu ADHD ja unettomuus. Perusmittauksen polysomnografiassa univiiveen tuli olla vähintään 30 minuuttia. Poissulkukriteereinä olivat lääkkeiden väärinkäytöstä johtuva unettomuus, lääkeriippuvuus, jokin muu unihäiriö polysomnografiassa tai muu merkittävä psykiatrinen diagnoosi.

Tutkittavista 136 valittiin hoito- ja 65 kontrolliryhmään. Tutkimuslääkkeenä oli tsolpideemi annoksella 0,25 mg/kg (maksimiannos 10 mg), joka annettiin 30 minuuttia ennen nukkumaanmenoa. Lumelääke oli ulkonäöltään identtinen. Tutkimus oli kolmivaiheinen: 21 päivän kestoinen seulonta ennen lääkitystä, 8 viikon kestoinen lääkitysvaihe ja viikon mittainen seurantavaihe ilman lääkettä. Tutkimukseen kuului 9 käyntiä tutkimuspaikassa.

Mittausmenetelminä olivat polysomnografia, aktigrafia ja CGI-asteikko (Clinical Global Impression), jolla mitattiin subjektiivista arviota unettomuuden hoidosta. Ensisijainen päätemuuttuja oli nukahtamisviiveen pituus polysomnografiassa, ja toissijaisia päätemuuttujia olivat GCI-muuttujat ja polysomnografiasta yöheräilyjen määrä, yöllinen hereilläolo ja kokonaisuniaika. Aktigrafiasta mitattiin nukahtamisviive ja kokonaisuniaika. Myös ADHD-oireita mitattiin kahdella omalla mittarillaan sekundaarisina päätemuuttujina. Lisäksi arvioitiin lääkkeen turvallisuutta. Mittaukset tehtiin joko 3. ja 4. tai 4. ja 6. hoitoviikon välillä (osa polysomnografioista).

Lääkeryhmässä keskeytti 15 tutkittavaa, joista 10 haittavaikutusten vuoksi. Kontrolliryhmässä keskeyttäjiä oli 8, ja kaikki keskeyttämiset tapahtuivat tutkittavan omasta aloitteesta. Haittavaikutusten osuus oli siis 7,5 %. Nämä olivat pääosin psyykkisiä.

Objektiivisissa mittauksissa tsolpideemilla ei näyttänyt olevan mitään tehoa millään päätemuuttujalla mitattuna. CGI:n mukaan paranemista kuitenkin tapahtui 4 viikon kohdalla, ja tämä teho myös säilyi 8 viikon kohdalla 12–17-vuotiailla, kun tutkittavat jaettiin iän mukaan kahteen ryhmään. ADHD-parametreissa ei nähty muutoksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Huolella tehty tutkimus, joka on melko vakuuttava tsolpideemin tehottomuuden suhteen. Tosin täysin huomiotta ei voida jättää subjektiivisia mittauksiakaan. Tämän perusteella tsolpideemia ei kuitenkaan voida suositella kyseiselle potilasryhmälle.

Yhdysvalloissa tehtiin satunnaistettu ja sokkoutettu monikeskustutkimus «Sangal RB, Blumer JL, Lankford DA ym. Eszopiclone ...»2 estsopiklonin tehosta ADHD-lasten ja -nuorten unettomuuden hoidossa. Tutkimukseen osallistui 486 iältään 6–17-vuotiasta lasta ja nuorta eri puolilta Yhdysvaltoja. Heidät oli seulottu 909 potilaan joukosta. Heillä kaikilla oli diagnosoitu ADHD ja unettomuus. Perusmittauksen polysomnografiassa univiiveen tuli olla vähintään 30 minuuttia tai valveajan nukahtamisen jälkeen yli 45 minuuttia. Poissulkukriteereinä olivat lääkkeiden väärinkäytöstä johtuva unettomuus, lääkeriippuvuus, jokin muu unihäiriö polysomnografiassa tai muu merkittävä psykiatrinen diagnoosi.

Tutkimusasetelma oli 12 viikon kestoinen lääkitys joko pienellä lääkeannoksella (1 mg 6–11-vuotiaille, 2 mg 12–17-vuotiaille; 163/163 lääkittyä), korkealla lääkeannoksella (2 mg 6–11-vuotiaille, 3 mg 12–17-vuotiaille; 160/612 lääkittyä) tai lumelääkkeellä (160/161 lääkittyä). Ryhmissä keskeyttäneiden määrä oli 36 osallistujaa matalan lääkeannoksen, 41 korkean lääkeannoksen ja 38 lumelääkeryhmässä. Ryhmät eivät eronneet toisistaan taustamuuttujien ja ADHD-lääkityksen suhteen. Lääkityksen loputtua tehtiin 2 viikon kuluttua vielä jälkivaikutusanalyysi yksöissokkoutetussa asetelmassa. Avoimessa asetelmassa seurattiin vielä vuoden ajan mahdollisia lääkkeen haittavaikutuksia, jolloin tutkittavat saivat isompaa lääkeannosta.

Mittausmenetelminä olivat polysomnografia ja CGI-asteikko, jolla mitattiin subjektiivista arviota unettomuuden hoidosta. Ensisijainen päätemuuttuja oli nukahtamisviiveen pituus polysomnografiassa, ja toissijaisia päätemuuttujia olivat GCI-muuttujat sekä polysomnografiasta määritettynä yöheräilyjen määrä, yöllinen hereilläolo ja kokonaisuniaika. ADHD-oireita mitattiin Connersin lomakkeella. Lisäksi arvioitiin lääkkeen turvallisuutta.

Ryhmien välillä ei todettu eroja päätemuuttujissa. Haittavaikutuksia sen sijaan oli enemmän lääke- kuin lumeryhmässä (korkea lääkeannos: 61 %, matala lääkeannos: 59,5 %, lumelääke: 46 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kyseessä oli huolella tehty tutkimus, josta kuitenkin puuttui joitain tietoja: esimerkiksi se, kuinka usein potilaat tavattiin ja mitä mittauksia tehtiin milläkin kerralla. Päämittaukset oli kuitenkin kelvollisesti kuvattu. Tutkimus vahvistaa käsitystä siitä, että z-ryhmän lääkkeet eivät tehoa tämän potilasryhmän unettomuuteen. Tutkimuksen perusteella ei pystytä päättelemään, mistä lääkkeen puuttuva teho johtuu. Syynä voi olla se, että tutkittavat olivat lapsia ja nuoria, joiden GABAa-reseptorit voivat olla kehittymättömiä. Puuttuvaan tehoon voi olla syynä myös se, että tutkittavilla oli ADHD, jonka unettomuuden tausta voi olla erilainen (esimerkiksi viivästynyt unijakso).

Kirjallisuutta

  1. Blumer JL, Findling RL, Shih WJ ym. Controlled clinical trial of zolpidem for the treatment of insomnia associated with attention-deficit/ hyperactivity disorder in children 6 to 17 years of age. Pediatrics 2009;123:e770-6 «PMID: 19403468»PubMed
  2. Sangal RB, Blumer JL, Lankford DA ym. Eszopiclone for insomnia associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2014;134:e1095-103 «PMID: 25266438»PubMed