Tulosta

Unettomuuden lääkkeetön hoito kipupotilailla

Näytönastekatsaukset
3.12.2015
Soili Kajaste

Näytön aste: B

Kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoitomenetelmät soveltuvat ilmeisesti kroonisten kipupotilaiden unettomuuden hoitoon.

Unettomuuden ja kivun samanaikaisuus on varsin suurta. 50–70 % kroonisista kipupotilaista kärsii unettomuudesta. Kivun ja unettomuuden välille muodostuu helposti noidankehä, jolloin unettomuus alentaa kipukynnystä, mikä johtaa herkistyneeseen kivuntuntoon, mikä taas vuorostaan lisää unettomuuden ilmaantuvuutta ja vaikeutta.

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Vitiello MV, Rybarczyk B, Von Korff M ym. Cognitive behavioral therapy for insomnia improves sleep and decreases pain in older adults with co-morbid insomnia and osteoarthritis. J Clin Sleep Med 2009;»1 tutkittiin kivun kanssa komorbidin unettomuuden hoitoa iäkkäillä henkilöillä. 51 henkilöä (45 naista ja 6 miestä) satunnaistettiin CBT-ryhmään (23 henkilöä, 69 ± 8,9 vuotta) ja tarkkaavaisuuden kontrolli, stressin hallinta ja hyvinvointi -kontrolliryhmään (SMW; 28 henkilöä, 66 ± 7,7 vuotta). Potilaat kärsivät nivelrikosta. Terapeutit olivat kokeneita kliinisiä psykologeja. Hoito kesti 8 viikkoa, kaksi tuntia kerrallaan 4–8 hengen ryhmissä. Kummassakaan ryhmässä ei käsitelty kivun hallintaa. Seuranta kesti vuoden CBT-ryhmässä.

SMW-kontrolliryhmässä mitkään ilmoitetuista uniparametreista (nukuttu aika, unen tehokkuus, nukahtamisviive, yöllinen valvominen) eivät parantuneet p < 0,05 tasolla, ja vaikuttavuus oli parhaimmillaan d = 0,26. Samoin muutokset kivun kokemisessa ja masennuspisteissä jäivät vähäisiksi. Sen sijaan CBT-I-ryhmän tulokset olivat merkitseviä: unen tehokkuus p < 0,001, d = 0,83; nukahtamisviive p = 0,01, d = 0,55; yöllinen heräily p < 0,001, d = 0,72 paranivat. Samoin toisella kipua mittaavalla asteikolla (SF-36 Bodily Pain Subscale Score) oli todettavissa positiivinen muutos, p = 0,01, d = 0,31. Geriatrisella depressioasteikolla (GDS) ei todettu merkitsevää muutosta. Unen osalta tulokset olivat pysyviä vuoden seurannassa, mutta kivun kokemisessa ei ollut enää merkitsevää eroa lähtötilanteeseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Seuranta-aika oli asianmukainen.

Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa «Jungquist CR, O'Brien C, Matteson-Rusby S ym. The efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in patients with chronic pain. Sleep Med 2010;11:302-9 »2 tutkittiin kroonisesta ei-pahanlaatuisesta selkä- ja niskakivusta kärsivien potilaiden unettomuuden hoitoa ja sen vaikutusta kivun kokemiseen. Potilaat satunnaistettiin CBT-ryhmään ja kontakti-kontrolliryhmään (K). CBT-ryhmän potilaiden ikä oli 52 ± 9,9 vuotta, ja ryhmässä oli 14 naista ja 5 miestä; vastaavasti K-ryhmän potilaiden ikä oli 43 ± 10,7 vuotta, ja ryhmässä oli 8 naista ja 1 mies. Hoito muodostui 8 viikoittaisesta yksilötapaamisesta. Terapeutti oli koulutukseltaan sairaanhoitaja, joka oli koulutettu hoitamaan unettomuutta CBT-menetelmällä. Sama terapeutti hoiti myös kontrolliryhmän. Kontrollihoito oli samanmittainen, mutta elämänpaineista kyselevä, ei psykoterapeuttisia elementtejä sisältävä. Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin uni- ja kipupäiväkirjojen avulla sekä lomakkeilla.

Hoidon jälkeen 15/19 henkilöä (78 %) CBT-ryhmästä ja 2/9 henkilöä (22 %) K-ryhmästä saavutti > 90 % unitehokkuuden. Ryhmien välillä oli hoidon jälkeen suuria eroja nukahtamisviiveessä (d = 1,44), yöllisessä valvomisessa (d = 1,55) ja unen tehokkuudessa (d = 1,52). Merkitsevä ero ryhmien välillä havaittiin MPI-lomakkeen (Multidimensional Pain Inventory) kivun häiritsevyysasteikolla (p = 0,03). Sen sijaan ryhmät eivät eronneet toisistaan kivun määrässä mitattuna kolmella eri mittarilla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pienehköt osallistujamäärät ja seurannan puuttuminen heikentävät laatua, samoin se, että käytettyjä arviointilomakkeita ei ollut annettu eikä kuvattu metodeissa, vaan ainoastaan abstraktissa ja tuloksissa. Laatua heikentää myös se, että yksi terapeutti hoiti kaikki potilaat. Vaikka uni parani, kivun kokemus ei lievittynyt. Vaikka kipu säilyi ennallaan, se ei häirinnyt entisellä tavalla päivittäisiä toimintoja. Tutkimusryhmä olettaa, että kyseessä saattaa olla hoidon lyhyehkö kesto. Kivun lievittyminen olisi tarvinnut enemmän aikaa.

Espanjassa tehdyssä «Sánchez AI, Diaz-Piedra C, Miro E ym. Effects of cognitive-behavioral therapy for insomnia on polysomnographic parameters in fibromyalgia patients. Int J Clin Health Psychol 2012:12;39-53»3 satunnaistetussa, kotona tehdyssä polysomnografiatutkimuksessa (PSG) verrattiin unettomuuden kognitiivis-behavioraalista terapiaa (CBT-I) unen huoltoon (UH) fibromyalgiapotilailla (FM). Tutkimukseen osallistujat olivat naisia (N = 26) iältään 47 ± 5,2 vuotta. FM oli kestänyt 5 ± 4,3 vuotta, mutta oireet olivat alkaneet jo aikaisemmin (13 ± 8 vuotta), ja uniongelmat olivat kestäneet 11 ± 9,1 vuotta. Kumpaankin ryhmään satunnaistettiin 13 henkilöä. CBT ja UH sisälsivät tavanomaiset komponentit ja ne olivat manualisoidut. Hoito tapahtui 5–6 hengen ryhmissä ja kesti 6 viikkoa 90 minuuttia kerrallaan. Terapeutit olivat kokeneita CBT-terapeutteja ja hoitivat kumpaakin ryhmää.

Vain CBT-I-ryhmässä tapahtui merkitseviä muutoksia. Unen tehokkuus nousi 84,5 ± 9,4:stä 87,5 ± 9,5:een (p < 0,05) ja syvän unen määrä lisääntyi 15,0 ± 5,7 %:sta 20,6 ± 8,4 %:iin (p < 0,01). Vuoteessa valveilla vietetty aika ja kevyen unen määrä vähenivät samoin (p < 0,05). Kun hoitoryhmiä verrattiin keskenään, erot olivat vähäisempiä: vain unen 1-vaiheen ja 4-vaiheen välillä oli p < 0,05 -tasoinen ryhmäero. Keskeisin tulos oli, että CBT-I-menetelmällä voidaan parantaa PSG:llä mitattua unen laatua.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksessa ei tutkittu elämän laadussa ja voinnissa tapahtuvia muutoksia. Tutkimuksessa ei käytetty seurantaa, ja koehenkilöiden määrä oli pieni. Tämä heikentää tutkimuksen laatua.

Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa «Pigeon WR, Moynihan J, Matteson-Rusby S ym. Comparative effectiveness of CBT interventions for co-morbid chronic pain & insomnia: a pilot study. Behav Res Ther 2012;50:685-9 »4yhdistettiin unettomuuden hoidon CBT-menetelmään (CBT-I) CBT-kivunhoitomenetelmä (CBT-P). Potilaat kärsivät ei-pahanlaatuisesta kivusta, joka ei ollut yhteydessä autoimmuunisairauksiin eikä ollut fibromyalgia. Tutkimuksessa satunnaistettiin 21 pitkäkestoisen unettomuuden ja kivun kriteerit täyttävää henkilöä neljään ryhmään: odotuslistakontrolliryhmä (WL; 4 potilasta), CBT-P (5 potilasta), CBT-I (6 potilasta) ja CBT-I + P (6 potilasta). Hoito käsitti 10 viikoittaista yksilökäyntiä. Potilaat olivat iältään 35–75-vuotiaita (50,7 ± 8,3 vuotta), ja heistä 14 oli naisia ja 7 miehiä. Tutkimukseen osallistui yksi afro-amerikkalaista alkuperää oleva henkilö, muut olivat valkoihoisia. CBT-P sisälsi tietoa kivun psykofysiologiasta, rentoutusta, elämän rytmittämistä, kivun kognitiivista psykoterapiaa, aktiviteettien suunnittelua, ongelman ratkaisua ja vuorovaikutustaitoja, kipukohtausten kohtaamista ja tulosten ylläpitämisen taitoja. CBT-I käsitti uneen liittyvää psykoedukaatiota, unen rajoittamista, ärsykekontrolliterapiaa, unenhuoltoa, uneen kohdistuvia kognitiivisia menetelmiä, rentoutusta ja hoitotuloksen ylläpitämistä. Yhdistetty terapia sisälsi kummankin terapian kaikki komponentit.

Tulosten analysoinnissa käytettiin generalized estimating equations -menetelmää (GEE). Kaikkien hoitoryhmien tulosta verrattiin WL-kontrolliryhmään. Lisäksi ryhmien sisäiset hoitotulokset laskettiin. Primaarit tulosmittarit olivat Insomnia Severity Index (ISI), kolmen osion kivun vaikeusasteikko lomakkeesta Multidimensional Pain Inventory ja Center for Epidemiologic Studies Depression Scale – Revised. Toissijaisina mittareina käytettiin unipäiväkirjasta laskettuja muuttujia (TWT, TST, SE) ja kyselylomakkeita Epworth Sleepiness Scale, Pain Disability Index ja Multidimensional Fatigue Index.

WL-kontrolliryhmään verrattuna CBT-P-ryhmä ei ollut parantunut missään muuttujassa tilastollisesti merkitsevästi. Kuitenkin kipua mittaavissa muuttujissa CBT-P-ryhmän tulos oli paras, vaikka ei saavuttanutkaan tilastollista merkitsevyyttä. Sen sijaan CBT-I- ja CBT-I+Pryhmien tulos parani merkitsevästi verrattuna kontrolliryhmään unettomuuden ja depression vaikeutta mittaavilla lomakkeilla arvioituna. Lisäksi CBT-I-ryhmän tulos parani merkitsevästi unen tehokkuudessa. Esimerkiksi ISI-mittarin tulos muuttui seuraavasti: ennen hoitoa kontrolli = 15,8 ± 1,7, CBT-P = 16,2 ± 1,5, CBT-I = 16,6 ± 1,9, CBT-I + P = 16,9 ± 1,9; hoidon jälkeen kontrolli = 13,0 ± 1,7, CBT-P = 12,8 ± 1,1, CBT-I = 6,0 ± 1,9, CBT-I + P = 4,4 ± 1,1. Ryhmien välisen hoitotuloksen merkitsevyys oli seuraava muuttuja, kun hoitotulosta verrattiin kontrolliryhmään, ja ikä sekä alkutilanteen depressio kontrolloitiin regressioanalyysin kovariaatteina: CBT-P = 0,58, CBT-I = 0,01, CBT-I + P = 0,01. Hoitotuloksen efektikoko oli vastaavasti CBT-P = 0,07, CBT-I = 1,64 ja CBT-I + P = 2,99. Ryhmien sisäinen hoitotuloksen efektikoko oli kontrolliryhmä = 0,82, CBT-P = 1,17, CBT-I = 2,25 ja CBT-I + P = 3,35. Kun kussakin hoitoryhmässä verrattiin yhdeksässä tutkitussa muuttujassa tapahtuneita muutoksia, todettiin, että paras hoitotulos oli CBT-I:llä. Se oli paras viidessä yhdeksästä muuttujasta (5/9), CBT-I + P:llä tulos oli 2/9, ja yhdessä muuttujassa oli tasatulos CBT-I:n kanssa. Paras tulos CBT-P:llä oli 1/9. Nämä erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Unettomuus 1

Kommentti: Tutkimus oli huolellisesti tehty, mutta siinä oli normaalit pilottitutkimuksen puutteet: vähän osallistujia eikä seurantaa. Koska osallistujia oli vähän, oli vaikea saada tilastollista näyttöä. Näyttäisi kuitenkin siltä, että uni- ja kipuohjelmien yhdistäminen samassa ajassa läpikäytäviksi ei ole hyödyllistä. Ohjelmien yhdistäminen on tuottanut liikaa materiaalia potilaiden omaksuttavaksi, ja vähemmän hengästyttävä, ehkä pidempi ohjelma voisi olla hyödyllinen.

Yleinen kommentti:

Tutkimukset on tehty eri-ikäisillä ja erilaisista, ei-pahanlaatuisista kivuista kärsivillä potilailla. Ne on tehty pienillä osallistujamäärillä, ja niistä puuttuu seuranta. Ne ovat kuitenkin satunnaistettuja, ja ne käyttävät asianmukaisia hoitomenetelmiä ja kontrolliryhmiä.

Niissä tulee yhdensuuntaisesti esiin sekä PSG:llä että unipäiväkirjoilla mitattuna kipupotilaiden unen paraneminen CBT-I-menetelmällä. Vain yhdessä tutkimuksessa oli seuranta (yksi vuosi), ja siinä tuloksien havaittiin olevan pysyviä.

Kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoitomenetelmät näyttävät soveltuvan kroonisten kipupotilaiden unettomuuden hoitoon. Ne eivät muuta kipuaistimusta, mutta kivun vaikutus vähenee. Tässä vaiheessa ei ole näyttöä siitä, että unettomuuden ja kivun CBT-hoitojen yhdistämisestä olisi hyötyä. Unettomuuden ja kivun CBT-hoitojen yhdistämisen malleista tarvitaan lisää tutkimuksia.

Kirjallisuutta

  1. Vitiello MV, Rybarczyk B, Von Korff M ym. Cognitive behavioral therapy for insomnia improves sleep and decreases pain in older adults with co-morbid insomnia and osteoarthritis. J Clin Sleep Med 2009;5:355-62 «PMID: 19968014»PubMed
  2. Jungquist CR, O'Brien C, Matteson-Rusby S ym. The efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in patients with chronic pain. Sleep Med 2010;11:302-9 «PMID: 20133188»PubMed
  3. Sánchez AI, Diaz-Piedra C, Miro E ym. Effects of cognitive-behavioral therapy for insomnia on polysomnographic parameters in fibromyalgia patients. Int J Clin Health Psychol 2012:12;39-53
  4. Pigeon WR, Moynihan J, Matteson-Rusby S ym. Comparative effectiveness of CBT interventions for co-morbid chronic pain & insomnia: a pilot study. Behav Res Ther 2012;50:685-9 «PMID: 22982083»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Unettomuus
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko