KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Psykologinen hoito lasten toistuvan päänsäryn ehkäisyhoidossa

Näytönastekatsaukset
11.9.2015
Katri Laimi

Näytön aste = D

Psykologisesta hoidosta lasten ja nuorten toistuvassa primaarisessa päänsäryssä ei ole vielä tutkimusnäyttöön perustuvaa luotettavaa tietoa verrattuna aktiiviin kontrollihoitoryhmään. Ei tiedetä myöskään, mikä psykologisista hoitomuodoista (biopalautehoito, rentoutushoito tai kognitiivis-behavioraalinen hoito) on tehokkain, eikä sitä, vaikuttaako psykologinen hoito psykologisiin oireisiin vai pelkästään päänsäryn vähentymiseen.Psykologinen hoito on heti hoitojakson jälkeen mitattuna vaikuttavampaa kuin hoidon odottaminen. Päänsärkypäiväkirjan täyttäjiin verrattuna migreenin ja primaarin päänsäryn psykologinen hoito ainakin hoitojakson ajan vähentää päänsärkyä, kun tarkastellaan päänsäryn vähentymistä vähintään puoleen.

Tutkimuksessa «Blume HK, Brockman LN, Breuner CC. Biofeedback therapy for pediatric headache: factors associated with response. Headache 2012;52:1377-86 »1tarkistettiin Yhdysvalloissa yliopistollisen sairaalan lasten biopalautehoitoklinikan potilasrekisteristä takautuvasti käden ihon lämpötilaa mittaavan rentoutus-biopalautehoitoharjoittelun (2–8 kertaa yleensä 1–2 viikon välein) vaikutusta primaariin päänsärkyyn 132:lla iältään 8–18-vuotiaalla päänsärkypotilaalla 6.2004–7.2008. 201:stä hoitoon lähetetystä 61 ei tullut klinikalle, 2 kävi hoidossa vain kerran ja 6:n tietoja ei analysoitu puuttuvien tietojen takia.

Positiivinen vaste (päänsärkypäivien tai tuntien määrän lasku 50 % tai päänsärkyintensiteetin lasku vähintään 3:lla (VAS 0–10)) saatiin 58 %:lla (48 %:lla kroonisissa (vähintään 4/viikko) ja 73 %:lla ajoittaisissa päänsäryissä).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Koska kyseessä on tapaussarja ilman verrokkeja, tutkimus ei lisää näytön astetta. Biopalautehoidon ja rentoutuksen spesifiä vaikutusta on mahdoton täysin erottaa hoidon lumevaikutuksesta.

Saksalaisessa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Trautmann E, Lackschewitz H, Kröner-Herwig B. Psychological treatment of recurrent headache in children and adolescents--a meta-analysis. Cephalalgia 2006;26:1411-26 »2käytiin läpi vuosina 1966–2004 julkaistut alle 18-vuotiaiden päänsärkypotilaiden psykologisten hoitojen vaikuttavuutta tutkivat kontrolloidut satunnaistetut tutkimukset. Mukaan tutkimus otettiin, jos päänsärkyä oli alussa vähintään 2 kertaa kuussa ja kaikissa hoitoryhmissä vähintään 4 osallistujaa. Psykologiseksi hoidoksi katsottiin eri rentoutushoidot, biopalautehoito ja kognitiivis-behavioraaliset hoidot. Kontrolliryhmänä toimivat odotuslistalaiset tai lumehoito. 23 tutkimuksessa oli yhteensä 935 osallistujaa. 9 tutkimuksista käsitteli vain migreenisärkyisiä, yksi tensiopäänsärkyisiä, 13 molempia. Rentoutushoitoa tutki 16, biopalautehoitoa 7 ja kognitiivis-behavioraalisia hoitoja 10 tutkimusta. Meta-analyysissä käytettiin random effects mallia.

Psykologisilla hoidoilla niitä erittelemättä oli meta-analyysissä kontrolliryhmään verrattuna suuri vaikutuksen voima, kun mitattiin välittömästi hoidon jälkeistä kliinisesti merkitsevää päänsäryn vähenemistä (frekvenssin vähentyminen vähintään 50 %:lla). Analyysissä oli 587 osallistujaa, REM g = 0,87, 95 % luottamusväli 0,57–1,16. Onnistuneen hoitotuloksen (päänsäryn vähenemä 50 %) sai 70 % hoito- ja 30 % kontrolliryhmäläisistä. Kontrolleihin verrattuna ei tullut eroa päänsärkylääkitykseen, ja ero jäi pieneksi tarkasteltaessa päänsärkyfrekvenssiä, kestoa ja intensiteettiä. Rentoutushoidon (7 tutkimusta, REM g = 0,80, 95 % luottamusväli 0,23–1,35) ja myös biopalautehoidon (4 tutkimusta, REM g = 0,90, 95 % luottamusväli 0,10–1,68) vaikutuksen voima kliinisesti merkitsevään päänsäryn vähenemiseen kontrolleihin verrattuna oli suuri heti hoidon jälkeen. Migreenipotilailla vaikutuksen voima oli suuri kliinisesti merkitsevässä päänsäryn vähenemisessä (n = 5, REM: g = 1,22, 95 % luottamusväli 0,61–1,84), jännityspäänsäryssä vaikutusta ei voitu laskea. Meta-analyysiä ei voitu tehdä hoidon pitkäaikaisvaikutuksesta tai eri hoitojen vertailusta keskenään.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Korkeatasoinen meta-analyysi, joka johtaa näytön asteen korottamiseen psykologisten hoitojen vaikuttavuudesta lasten päänsäryssä luokkaan A, kun mitataan hoitovaste heti hoitojakson päättyessä. Kuitenkaan vielä ei ole näyttöä näistä jännityspäänsäryn hoidossa, ja laskelmat perustuvat hoidon odottajiin kontrolliryhmänä. Lapsen päänsäryn hoitojen vaikuttavuuden tutkimuksessa aikuisia suuremman epäspesifisen lumevaikutuksen takia päätelmiä ei voida tehdä avoimesta tutkimuksesta tai tutkimuksesta, jossa kontrolliryhmälle annettu hoito ei ole kaksoissokkoutettu.

Systemaattisessa Cochrane-katsauksessa «Eccleston C, Palermo TM, Williams AC ym. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD003968 »31966–1.2014 kasvotusten annettujen psykologisten hoitojen lasten ja nuorten (< 18 vuotta) kroonisen ja toistuvan kivun hoidossa tarkistettiin erikseen päänsäryn hoitoa käsittelevät artikkelit (20 tutkimusta, joista 13 klinikkapohjaista, 4 väestö- tai koululaistutkimusta, 3 ei tietoa). Analysoitiin RCT-tutkimukset, joissa vähintään 10 osallistujaa hoitomuotoa kohti. Lapsilla tutkittuja psykologisia hoitomuotoja olivat 1. behavioraaliset, käyttäytymistä muuttavat hoidot (sisältäen myös rentoutus- ja biopalautehoidon), 2. kognitiiviset hoidot (sisältäen myös hypnoosin, stressin käsittelyn, selviytymistaitoharjoittelun) 3. yhdistelmähoidot edellisistä (esimerkiksi laaja-alaiset kivunhallintaohjelmat).

Psykologiset hoidot katsottiin tehokkaiksi vähentämään päänsärkyä. Päänsäryn ilmoitti vähentyneen alle 50 %:iin heti hoitojakson jälkeen 56 % hoidetuista ja 22 % ei hoidetuista (N = 714, joista 427 tutkimusryhmässä, 287 kontrollia). Tutkimusten heikko laatu alentaa kaikkien tuloksen luotettavuutta, verrokit olivat pääasiassa hoitoa odottavia. NNT-luku päänsäryn vähenemiseen oli 2,94, ja riskisuhde, RR 2,47 (95 % luottamusväli 1,97–3,09). Säryn aiheuttama haitta pieneni vähän ainakin lyhytaikaisesti (N = 263, 126 hoito-, 137 kontrolliryhmässä). Hoidon jälkeinen ero tutkimusryhmässä kontrolleihin verrattuina (SMD ja 95 % luottamusvälit) oli -0,49, 95 % luottamusväli -0,74 – -0,24. Näyttöä depressio-oireiden vähentymiseen ei saatu (N = 164), ja ahdistusoireisiin näyttö oli rajallinen (N = 203). Toistuvassa päänsäryssä sekä rentoutus että kognitiivis-behavioraalinen terapia vähensivät päänsärkyä. Tulevien tutkimusten arveltiin vielä muuttavan tuloksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysi puolustaa näytön asteen korottamista psykologisten hoitojen vaikuttavuudesta lasten päänsäryssä luokkaan A, jos katsotaan heti hoidon jälkeen olevaa vaikuttavuutta kliinisesti merkitsevään päänsäryn vähenemiseen verrattuna hoitoa odottaviin lapsiin. Vielä ei ole näyttöä hoidon pitkäaikaisvaikutuksesta, vaikutuksesta psykologisiin muuttujiin tai vaikuttavuudesta verrattuna muuhun aktiivihoitoon. Vaikka arvioitujen tutkimusten laatu on matala, vaikutus hoidon odottajiin verrattuna on selvä.

RCT-tutkimukseen «Trautmann E, Kröner-Herwig B. A randomized controlled trial of Internet-based self-help training for recurrent headache in childhood and adolescence. Behav Res Ther 2010;48:28-37 »4kutsuttiin Saksassa 1.2006–3.2007 sanomalehti- ja web-sivuilmoituksilla päänsäryn eri psykologisia hoitoja 10–18-vuotiaita, joilla oli primaarinen päänsärky vähintään 2 kertaa kuussa, ei psykoterapiahoitoja eikä vastikään muutettua päänsäryn profylaktista lääkitystä. 87 halukkaasta 78 täytti sisäänottokriteerit, 50 kävi läpi intervention, 41 myös seurannan 6 kuukautta hoidon jälkeen. Kaikissa ryhmissä täytettiin päänsärkypäiväkirjaa, jaettiin tietoa päänsärystä ja stressistä sen aiheuttajana. Lisäksi oli viikoittainen terapeutin sähköpostikontakti, jolla kerättiin tietoa hoitokontaktimäärän epäspesifisestä hoitovaikutuksesta kontrolliryhmässä (N = 19). Kognitiivis-behavioraalisen terapian hoitoryhmä (N = 24) teki lisäksi 6 kertaa viikossa 6 viikon ajan internetissä harjoitteita (päänsärkytietous, stressin käsittely, progressiivinen rentoutus, kognitiiviset taidot päänsäryn hallinnassa, aktiivit säryn hallintakeinot ja CD, jossa progressiivinen lihasjännitysrentoutus). Rentoutusinterventiossa (N = 22) internet-osiot sisälsivät eri rentoutusmuotojen harjoittelua ja kaikista rentoutusmuodoista CD-levyllä ohjeet.

Päänsärky väheni kaikissa ryhmissä. Merkittävä vähintään 50 %:n päänsärkyfrekvenssin lasku oli heti hoitojakson jälkeen 63 %:lla kognitiivisen terapian ryhmässä, 32 % rentoutusryhmässä ja 19 %:lla kontrolliryhmässä. Kuuden kuukauden seurannassa eroja ei enää ryhmien välillä ollut ja merkittävä päänsäryn väheneminen oli 55–63 %:lla.

Tutkimus tukee internet-ohjelmien käyttöä kustannusvaikuttavana hoitona.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Päänsäryn määritys jäi huonoksi, tutkimuksen keskeyttäneiden määrä oli suuri.

Lasten ja nuorten kroonisen kivun psykologisten hoitojen RCT-tutkimusten meta-analyysissä «Palermo TM, Eccleston C, Lewandowski AS ym. Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: an updated meta-analytic review. Pain 20»5 elokuuhun 2008 asti päänsärkyartikkeleiden perusteella (16 artikkelia, 632 osallistujaa) kliinisesti merkitsevä päänsäryn vähentyminen (vähenemä vähintään 50 %) heti hoitojakson jälkeen oli selvä kontrolleihin verrattuna: OR 6,10 (95 % luottamusväli 4,06–9,15). Toimintakykyyn (N 97, SMD -0,08, 95 % luottamusväli -0,48–0,33) ja emotionaalisiin toimintoihin (N 138, SMD -0,16, 95 % luottamusväli -0,51–0,19) ei saatu vaikuttavuusnäyttöä.

Kun arvioitiin eri hoitomuotojen vaikutusta krooniseen kipuun (ei pelkkä päänsärky), kontrolleihin verrattuna kognitiivis-behavioraalisen terapian (N 406, OR 4,1, 95 % luottamusväli 2,6–6,5, rentoutuksen (N 225, OR 9,9, 95 % luottamusväli 4,4–22,5) ja biopalautehoidon (N 82, OR 23,3, 95 % luottamusväli 5,9–92,7) vaikutus oli selvä heti intervention jälkeen. Positiivisista tuloksista ei voi sulkea pois epäspesifistä potilas-terapeuttisuhteen vaikutusta, vaikka viitteitä on siitä, että terapeutin antama hoito ja ohjattu omahoito olisivat yhtä tehokkaita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tulos tukee muita meta-analyyseja. Vaikka ei tuo uutta päänsärkyyn, tässä on hyvin laskettu eri psykologisten hoitomuotojen vaikuttavuutta lapsen kroonisessa kivussa.

Yhdysvalloissa satunnaistettiin 10.2006–9.2012 iältään 10–17-vuotiaista kroonista migreeniä (ICHD-II) sairastavaa lasten päänsärkykeskuksen halukasta potilaista (135 pyydetyistä 398:sta) «Powers SW, Kashikar-Zuck SM, Allen JR ym. Cognitive behavioral therapy plus amitriptyline for chronic migraine in children and adolescents: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310:2622-30 »6 ryhmiin amitriptyliini + kognitiivis-behavioraalinen terapia (64, joista 57 vielä vuoden seurannassa) ja amitriptyliini + päänsärkyinformaatio (71, joista 67 vielä vuoden seurannassa). Terapiaa ja informaatiota antavia terapeutteja lukuun ottamatta arvioijat ja osallistujat oli sokkoutettu. Hoito toteutettiin molemmissa ryhmissä 10 kerran yksilökäyntinä. Päänsärky arvioitiin päiväkirjasta, toimintakyky PedMIDAS:lla.

20 viikon hoitojakson jälkeen kognitiivisen terapian ryhmässä 66 % ja informaatioryhmässä 36 % saavutti merkitsevän 50 %:n päänsäryn vähenemän (OR 3,5, 95 % luottamusväli 1,7–7,2), vuoden seurannassa vastaavat luvut olivat 88 % ja 76 %. Hoidon päättyessä toimintakyky oli parantunut 53 ja 39 pisteellä (0–240) kognitiivis-behavioraalisessa ja inforyhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Vaikka alun perin halukkaita oli tutkimukseen vähän ja kyseessä tietyn päänsärkykeskuksen valikoitunut aineisto, kroonisessa sairaalatason migreenistä on vaikeaa tehdä parempaa tutkimusta. Yleistettävissä sairaalapoliklinikka-aineistoon.

Lyhyimpiä psykologisia interventioita on motivoiva haastattelu, jonka tarkoituksena on sitouttaa potilas hoito-ohjeisiin. Yhdysvalloissa kroonista päänsärkyä kärsivät 12–17-vuotiaat potilaat (N 47) arvottiin «Stevens J, Hayes J, Pakalnis A. A randomized trial of telephone-based motivational interviewing for adolescent chronic headache with medication overuse. Cephalalgia 2014;34:446-54 »7 monialaisen sairaalapoliklinikkahoidon ja hoitajan strukturoidun noin 13 minuutin puhelun kontrolliryhmään (N 23) tai monialaisen hoidon ja psykologin motivoivan haastattelupuhelun (noin 77 minuuttia) hoitoryhmään tavoitteena lääkkeenkäytön vähennys. Ryhmien välillä ei ollut eroa päänsäryn tai toimintakyvyn paranemisessa. Otoskoko määräytyi voimalaskelman perusteella (tavoitteena 30/30 osallistujaa).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tertiääriklinikan tavanomainen hoito sisälsi jo motivoinnin, neurologin, psykologin tapaamisen, ehkäisylääke- ja biopalautehoidon. Olisi ollut epätodennäköistä, että näin laaja ammattitaitoinen tiimi saisi lisähyötyä pienestä lisästä, joka voi toimia toisenlaisessa hoitoketjussa. Sovellettavissa sairaalapoliklinikka-aineistoon.

Saksassa 11.2010–12.2011 lastenpsykiatrian yliopistosairaalan poliklinikalla lehti-ilmoituksella kutsutuilla 12–17-vuotiailla päänsärkyisillä (päänsärky vähintään 5 kertaa/kk) verrattiin RCT-asetelmassa «Koenig J, Oelkers-Ax R, Kaess M ym. Specific music therapy techniques in the treatment of primary headache disorders in adolescents: a randomized attention-placebo-controlled trial. J Pain 2013;14:119»8 psykologista musiikkiterapiaa (N 40, 6 x 90 minuuttia 8 viikon aikana) ja lumehoitona toimivan rytmimusiikkihoitoa (N 38, 6 x 90 minuuttia 8 viikossa).

Vastoin ennakko-oletusta hoitojen tehossa ei ollut eroa. Tutkimus korostaa nuorten päänsärkytutkimuksissa uskottavien kontrolliryhmien valintaa epäspesifisen lumevaikutuksen sulkemiseksi pois.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Etelä-Saksassa 1 260:n iältään 14–20-vuotiaan opiskelijan poikkileikkausaineistossa «Albers L, Milde-Busch A, Bayer O ym. Prevention of headache in adolescents: population-attributable risk fraction for risk factors amenable to intervention. Neuropediatrics 2013;44:40-5 »9 arvioitiin, kuinka suuri osuus väestötason päänsärkyriskistä voisi enimmillään selittyä kullakin vaikutettavissa olevalla riskitekijällä, ja onko tensiopäänsäryn ja migreenin välillä eroa. Vaikutuksen suuruutta ennustettiin laskemalla 6 mahdollisen riskitekijän esiintyvyyden yhteyttä päänsärkyyn käyttämällä riskitekijöitä dikotomisina muuttujina: tutkittavien ilmoittama niskahartia-alueen lihasarkuus, krooninen stressi, alkoholin käyttö, tupakointi, kahvi ja fyysinen inaktiivisuus. Riskitekijöiden suhde päänsärkyyn laskettiin monimuuttuja-analyysillä vakioituna iällä, sukupuolella, sosioekonomisilla tekijöillä ja toisilla tutkituilla riskitekijöillä. Tensiopäänsärkyä oli 49 %:lla, puhdas migreeni 10 %:lla ja migreeni ja tensiosärky 20 %:lla.

Riskitekijöistä lihaskivun assosiaatio oli muita tekijöitä vahvempi päänsärkyyn (OR 1,8, 95 % luottamusväli 1,3–2,6), migreeniin (OR 2,6, 95 % luottamusväli 1,7–4,0) ja vähemmän tensiosärkyyn 1,5 (1,0–2,2). Stressi oli myös yhteydessä erityisesti migreeniin (OR 2,6, 95 % luottamusväli 1,5–4,5). Kun kahdella eri tavalla laskettiin väestön päänsärkyyn elintavoilla vaikutettavissa oleva osuus, ilmoitettu lihaskipu oli vahvin, alkoholi toiseksi vahvin riskitekijä. Kaikkien riskitekijöiden poiston arveltiin voivan vähentää päänsärkyriskiä 19,7 %, migreeniä 43,8 % ja tensiosärkyä 17,1 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Päänsärky (lapset) 1

Kommentti: Kun luotettavia pitkittäisiä riskitekijätutkimuksia kattavalla aineistokoolla on vähän, tilastollinen laskutapa poikittaistutkimusasetelmasta on perusteltavissa, vaikka tulokset voivat olla enintään viitteellistä suuntaa antavia. Suoraa sovellettavuutta alentaa se, että voitiin huomioida vain henkilöiden lomaketutkimuksessa ilmoittamat subjektiiviset tekijät.

Kirjallisuutta

  1. Blume HK, Brockman LN, Breuner CC. Biofeedback therapy for pediatric headache: factors associated with response. Headache 2012;52:1377-86 «PMID: 22804229»PubMed
  2. Trautmann E, Lackschewitz H, Kröner-Herwig B. Psychological treatment of recurrent headache in children and adolescents--a meta-analysis. Cephalalgia 2006;26:1411-26 «PMID: 17116091»PubMed
  3. Eccleston C, Palermo TM, Williams AC ym. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD003968 «PMID: 24796681»PubMed
  4. Trautmann E, Kröner-Herwig B. A randomized controlled trial of Internet-based self-help training for recurrent headache in childhood and adolescence. Behav Res Ther 2010;48:28-37 «PMID: 19782343»PubMed
  5. Palermo TM, Eccleston C, Lewandowski AS ym. Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in children and adolescents: an updated meta-analytic review. Pain 2010;148:387-97 «PMID: 19910118»PubMed
  6. Powers SW, Kashikar-Zuck SM, Allen JR ym. Cognitive behavioral therapy plus amitriptyline for chronic migraine in children and adolescents: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310:2622-30 «PMID: 24368463»PubMed
  7. Stevens J, Hayes J, Pakalnis A. A randomized trial of telephone-based motivational interviewing for adolescent chronic headache with medication overuse. Cephalalgia 2014;34:446-54 «PMID: 24322483»PubMed
  8. Koenig J, Oelkers-Ax R, Kaess M ym. Specific music therapy techniques in the treatment of primary headache disorders in adolescents: a randomized attention-placebo-controlled trial. J Pain 2013;14:1196-207 «PMID: 23876282»PubMed
  9. Albers L, Milde-Busch A, Bayer O ym. Prevention of headache in adolescents: population-attributable risk fraction for risk factors amenable to intervention. Neuropediatrics 2013;44:40-5 «PMID: 23299655»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Päänsärky (lapset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko