Tulosta

Glukokortikoidi-puuduteinjektio ison sarvennoisen kiputilan (GTPS) hoidossa

Näytönastekatsaukset
1.12.2015
Kalle Saikkonen

Näytön aste: C

Glukokortikoidi-puuduteaineinjektio saattaa lievittää ison sarvennoisen kiputilaa (GTPS) muutamien kuukausien ajaksi.

Hollannissa 61 yleislääkärin kanssa yhteistyössä, 4/2006–6/2008 toteutetussa tutkimuksessa «Brinks A, van Rijn RM, Willemsen SP ym. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med 2011;9:226-34 »1 pyrittiin selvittämään glukokortikoidi-puuduteaineinjektion tehoa ison sarvennoisen kiputilan (GTPS) hoidossa perusterveydenhuollon aikuispotilailla. Tutkimukseen osallistuneet 120 GTPS-potilasta satunnaistettiin saamaan joko injektiohoitoa (n = 60) tai tavanomaista hoitoa (n = 60) eli tarvittaessa käytettävää kipulääkitystä. Satunnaistaminen tehtiin osittamalla potilaat oirekyselyn ja kliinisen tutkimuksen perusteella diagnosoitujen liitännäissairauksien mukaan 4 ryhmään: ei liitännäissairautta, alaselkäkipu, lonkan nivelrikko tai molemmat. Potilaiden keski-ikä oli 56 vuotta. 77 % potilaista oli naisia.

Interventioryhmän potilaille injisoitiin standardoitua toimenpideohjetta noudattaen yhteensä 40 mg triamsinolonia ja 40–80 mg lidokaiinia 5 ml:n kokonaistilavuudessa viuhkamaisesti 1 ml:n osa-annoksina ison sarvennoisen seudun palpoiden arimmalle alueelle. Lääkäri sai toistaa injektion kertaalleen 3 viikon – 3 kuukauden kuluttua ensi-injektiosta ja määrätä kontrolliryhmän tapaan potilaalle kipulääkkeitä. Molemmissa ryhmissä potilaiden oli lisäksi mahdollista hakeutua oma-aloitteisesti fysioterapeutille, vaikkakaan sitä ei erityisesti suositeltu. Tutkimuksen seuranta-aika oli 12 kuukautta. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, jotka eivät ymmärtäneet kyselylomakkeita tai olivat saaneet viimeisen vuoden sisällä hoitoa GTPS:n vuoksi.

Ensisijaisina tulosmuuttujina olivat toipuminen 7 pisteen Likert-asteikolla mitattuna ja siitä dikotomiseen muotoon muutettuna (1–2 = kyllä, 3–7 = ei) sekä edeltävän viikon aikana koetun kivun voimakkuus NRS-asteikolla levossa ja liikkeessä mitattuna 3 ja 12 kuukauden kohdalla. Toissijaisina tulosmuuttujina olivat elämänlaatu EQ-5D-mittarilla mitaten sekä kipu ja toiminta WOMAC-indeksillä arvioiden. Tulosmuuttujia mitattiin kyselyjen avulla 6 viikon sekä 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kohdalla. Haittavaikutuksista potilailta kysyttiin 6 viikon kohdalla. Keskeyttäneitä oli 3 kuukauden kohdalla 1 ja 12 kuukauden kohdalla 9. Interventioryhmän potilaista 9 ei saanut ja kontrolliryhmäläisistä puolestaan 4 sai vastoin ohjeita injektiohoidon. Ensisijaisia tulosmuuttujia koskevat analyysit tehtiin hoitoaikeeseen perustuen.

3 kuukauden kohdalla interventioryhmän potilaista 33 (51 %) ja kontrolliryhmän potilaista 20 (34 %) ilmoitti toipuneensa (OR 2,38, 95 % luottamusväli 1,14–5,00, NNT 5). Kivun voimakkuus väheni alkutilaan nähden molemmissa ryhmissä kliinisesti arvioituna merkittävästi mutta interventioryhmässä tilastollisesti merkitsevästi enemmän. Interventioryhmässä keskimääräinen lepokipu väheni 5,1 -> 2,5 ja liikekipu 6,7 -> 3,6. Vastaavat vähenemät kontrolliryhmässä olivat 5,3 -> 3,7 ja 6,6 -> 4,8. Ryhmien välinen ero lepokivun suhteen oli 1,18 (95 % luottamusväli 0,31–2,05) ja liikekivun 1,30 (95 % luottamusväli 0,32–2,29). Efektikoot olivat vastaavassa järjestyksessä 0,54 ja 0,57.

12 kuukauden seurannan jälkeen toipuneiden määrä oli lisääntynyt (33/60 % ja 34/61 %) ja koetun kivun voimakkuus vähentynyt molemmissa ryhmissä (levossa 2,1 ja 2,3 sekä liikkeessä 2,8 ja 3,2) eikä ryhmien välillä enää ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Artikkelissa olevan kuvaajan mukaan lepo- ja liikekivun voimakkuuksien erot ryhmien välillä olivat suurimmillaan 6 viikon kohdalla ja tasoittuneet täysin jo 6 kuukauden kohdalla. Liitännäissairauksien mukaan jaetut 3 alaryhmää yhdistettiin analyyseja varten yhdeksi ryhmäksi (N = 73).

Alaryhmäanalyysissä 3 kuukauden kohdalla 58 % interventiohaaran ja 32 % kontrollihaaran potilaista ilmoitti toipuneensa (OR = 2,87; 95 % luottamusväli 1,10–7,55, NNT 4). Ero koetun kivun voimakkuudessa oli interventiohaaran eduksi 1,36 (95 % luottamusväli 0,15–2,57) lepokivun ja 1,42 (95 % luottamusväli 0,14–2,70) liikekivun osalta. Efektikoot olivat 0,69 ja 0,67.

12 kuukauden kohdalla toipumisen ja lepokivun voimakkuudessa ei enää ollut merkitsevää eroa, mutta liikekivun voimakkuudessa eroa oli interventiohaaran eduksi 1,42 (95 % luottamusväli 0,14–2,70).

Kirjoittajat mainitsevat kontrolliryhmän potilaiden saaneen ainakin kolmen ensimmäisen seurantakuukauden aikana enemmän fysioterapiaa ja kipulääkitystä kuin interventioryhmän potilaiden. Systeemisissä haittavaikutuksissa ei todettu eroja ryhmien välillä, mutta noin 40 % injektioryhmän potilaista ilmoitti kokeneensa lyhytaikaista pinnallista kipua pistospaikalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kahdella ortopedian poliklinikalla Saksassa tehdyssä tutkimuksessa «Rompe JD, Segal NA, Cacchio A ym. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37:1981-90 »2 pyrittiin selvittämään fysioterapeutin ohjaaman kotiharjoittelun (A), glukokortikoidi-puuduteinjektion (B) ja matalaenergisen paineaaltohoidon (C) tehoa ison sarvennoisen kiputilan (GTPS) hoidossa. Kaikki hoitomuodot olivat tutkimusta edeltävästi rutiinimaisessa käytössä kyseisillä klinikoilla. Poliklinikoille tutkimuksen rekisteröitymisaikana lähetetyistä 611:sta todennäköisestä GTPS-potilaasta 229 läpäisi sisäänotto- ja poissulkukriteerit. Heidät näennäissatunnaistettiin sisäänottojärjestyksessä kolmeen ryhmään saamaan edellä mainittuja hoitoja. Ryhmät eivät lähtötilanteessa eronneet toisistaan kliinisesti merkittävällä tavalla.

Ryhmän A potilaat (n = 76) saivat fysioterapeutin ohjausta (6 x 20 minuuttia) ja kirjalliset ohjeet 5-kohtaiseen kotiharjoitteluun, jota heidän tuli tehdä 2 kertaa päivässä 7 päivänä viikossa 12 viikon ajan.

Ryhmän B potilaille (n = 75) injisoitiin standardoitua toimenpideohjetta noudattaen yhteensä 25 mg prednisolonia ja 25 mg mepivakaiinia 6 ml:n kokonaistilavuudessa viuhkamaisesti 1 ml:n osa-annoksina ison sarvennoisen seudun palpoiden arimmalle alueelle.

Ryhmän C potilaille (n = 78) annettiin 3 kertaa viikon välein säteittäistä paineaaltohoitoa 2000 pulssia 3 barin paineella ja taajuudella 8 pulssia/s ison sarvennoisen seudun kliinisesti painoarimman pisteen ympärille kehämäisesti keskeltä aloittaen.

Kaikkien ryhmien potilaita ohjattiin palaamaan aikaisempiin liikuntaharrastuksiin 6 viikon kohdalla. Kaikkien ryhmien potilaat saivat käyttää tarvittavana peroraalisena kipulääkityksenä parasetamolia, mutta muita rinnakkaishoitoja kehotettiin olemaan käyttämättä.

Tutkimuksen ensisijaisina tulosmuuttujina olivat toipuminen 7 pisteen Likert-asteikolla mitattuna ja siitä dikotomiseen muotoon muutettuna (1–2 = kyllä, 3–7 = ei) sekä edeltävän viikon aikana koetun kivun voimakkuus NRS-asteikolla 4 kuukauden kohdalla. Toissijaisina tulosmuuttujina olivat samat 1 ja 15 kuukauden kohdalla. Tulosmuuttujia mitattiin lääkärin vastaanottoja edeltävästi täytettävien kyselyiden avulla. Samalla potilailta kysyttiin lääkkeiden käytöstä, käynneistä lääkärillä tai fysioterapeutilla, sairaalahoidoista, paluusta liikuntaharrastuksiin sekä haittavaikutuksista.

Keskeyttäneitä oli 4 kuukauden kohdalla eri syistä johtuen 16, ryhmien mukaan jaettuna 5, 6 ja 5. Ensisijaisia tulosmuuttujia koskevat analyysit tehtiin hoitoaikomukseen perustuen ja korvaten puuttuvat tiedot edellisten havaintopisteiden tiedoilla.

Seurannassa 4 kuukauden kohdalla toipuneiksi itsensä ilmoitti 31 (41 %) kotiharjoitteluryhmän A, 38 (51 %) injektioryhmän B ja 53 (68 %) paineaaltoryhmän C potilaista. Tilastollisesti merkitsevä ero voitiin todeta ryhmien B ja C (p < 0,05) sekä A ja C (p < 0,001) välillä. Edeltävän viikon aikana koetun kivun voimakkuudet 11-portaisella NRS -asteikolla olivat vastaavassa ryhmäjärjestyksessä keskimäärin 5,2 (± 2,9), 4,5 (± 3,0) ja 3,2 (± 2,4). Tilastollisesti merkitsevät erot voitiin todeta samojen ryhmien B ja C (p < 0,01) sekä A ja C (p < 0,001) välillä.

Toissijaisten tulosmuuttujien tarkastelussa 1 kuukauden seurannan jälkeen vastaavat luvut toipumisen suhteen ryhmäjärjestyksessä ABC olivat 5 (7 %), 56 (75 %), ja 10 (13 %). Kivun voimakkuuden osalta luvut olivat 5,9 (± 2,8), 2,2 (± 2,0) ja 5,6 (± 3,7). Tilastollisesti merkitsevät erot todettiin molemmissa muuttujissa ryhmien A ja B ja B ja C välillä (p < 0,001). Kivun voimakkuuden vähenemisessä oli kuukauden kohdalla keskimäärin 3,3 pisteen ero ryhmien A ja B välillä (95 % luottamusväli 2,6–3,9, P < 0,001) ja 2,9 pisteen ero ryhmien B ja C välillä (95 % luottamusväli 2,2–3,6, P < 0,001).

15 kuukauden seurannan jälkeen toipumisluvut olivat 61 (80 %), 36 (48 %) ja 58 (74 %) sekä kivun voimakkuuden suhteen 2,7 (± 2,8), 5,3 (± 3,4) ja 2,4 (± 3,0).

4 kuukauden seurannassa 23 (30 %) ryhmän A, 15 (20 %) ryhmän B ja 12 (15 %) ryhmän C potilaista oli käyttänyt sallittua parasetamolilääkitystä.

Aikavälillä 4–15 kuukautta lähtötilanteesta kipulääkkeen käytössä ei ollut merkittävää eroa ryhmien välillä, mutta fysioterapian suhteen eroja oli (32 % vs B 18 % ja C 4 %). Injektioryhmän B potilaat saivat enemmän injektiohoitoa kuin muut (23 % vs A 8 % ja C 13 %).

Merkittäviä haittavaikutuksia ei ilmennyt 1. kuukauden aikana. Kotiharjoittelu- ja injektioryhmissä esiintyi useammin kipua ja paineaaltoryhmässä useammin ihoruhjeita.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kipu 1

Kommentit:

«Brinks A, van Rijn RM, Willemsen SP ym. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med 2011;9:226-34 »1: Tutkimusasetelma ja potilasvalinta sopivat perusterveydenhuoltoon. Sokkoutuksen puute vähentää tutkimuksen luotettavuutta. Tilastollisesti merkitsevät erot koetun kivun suhteen ovat kliinisen merkittävyyden kannalta rajapintaisia.

«Rompe JD, Segal NA, Cacchio A ym. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37:1981-90 »2: Poissulkukriteerit: akuutti trauma tai alaselkäkipu, lonkan sisärotaation kivulias rajoitus < 20 astetta, muusta syystä johtuvaan paikalliseen lonkan kipuun sopivat oireet ja löydökset, molemminpuolinen GTPS, rangan tai lonkan leikkaushoidot, verenkiertoelimistön tai hermoston sairaus, syöpäsairaus, verenohennuslääkitys tai hyytymishäiriö, ison sarvennoisen seudun injektiohoito alle 6 kuukautta edeltävästi. Satunnaistamaton, sokkouttamaton tutkimusasetelma. Tutkimus tehtiin erikoissairaanhoidon poliklinikoilla ja tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat kärsineet kivusta pitkään. Potilaat saivat sisäänottovaiheessa kattavan tietopaketin tutkimuksen eri interventiomuotojen oletettavista vaikutuksista, vaikutuksen ilmaantumisen aikataulusta ja tyypillisistä haitoista. Artikkelissa ei mainita mahdollisten pudokkaiden määrää 4 ja 15 kuukauden seurannan välillä.

Kirjallisuutta

  1. Brinks A, van Rijn RM, Willemsen SP ym. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med 2011;9:226-34 «PMID: 21555750»PubMed
  2. Rompe JD, Segal NA, Cacchio A ym. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37:1981-90 «PMID: 19439758»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kipu
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko