Takaisin

Värttinäluun alaosan murtuman hoidon komplikaatiot yli 65-vuotiailla

Näytönastekatsaukset
Johanna Rauste ja Markus Pääkkönen
5.9.2023

Näytön aste: A

Vaikka konservatiivisella hoidolla radiologinen lopputulos on selvästi operatiivisesti hoidettujen potilaiden tulosta huonompi, sillä ei näytä olevan vaikutusta komplikaatioiden määrään ja varsinkaan toiminnalliseen lopputulokseen yli 65-vuotiailla värttinäluun alaosan murtumapotilailla.

Young ja työryhmä julkaisivat satunnaistetun, etenevän tutkimuksen «Young CF, Nanu AM, Checketts RG. Seven-year outcom...»1 7 vuoden seuranta-ajalla. Siinä verrattiin manipulaatiota ja kipsihoitoa manipulaatio- ja eksterni-fiksaatio-menetelmään. Kaikki murtumat vaativat manipulaation. Sisäänottokriteerinä vaadittiin dorsaalinen kallistus > 10 astetta ja radiaalinen lyhentymä > 2 mm. Satunnaistaminen tehtiin suljetun kirjekuoren menetelmällä. Poissulkukriteereinä olivat bilateraaliset murtumat, ipsilateraalinen vamma ja kyvyttömyys ymmärtää tutkimuksen sisältöä.

Tutkimukseen otettiin 125 potilasta, joista ryhmän 1 potilaiden murtuma reponoitiin yleisanestesiassa ja kiinnitettiin Penning-fiksaattorilla (ryhmä PEN) ja ryhmän 2 (POP) murtumat reponoitiin yleisanestesiassa ja immobilisoitiin muovikipsillä. PEN-ryhmän potilaiden keski-ikä oli 54 vuotta, POP-ryhmä 60 vuotta. Potilaista valtaosa oli naisia (97 %).

Immobilisaatioaika oli 6 viikkoa. Mobilisaation jälkeen potilaita seurattiin 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla. 3 kuukaudesta eteenpäin fysioterapeutti tarkisti ranteen liikkuvuuden ja puristusvoiman.

Kaikki potilaat kutsuttiin uuteen arvioon keskimäärin 7,8 vuoden kohdalla. Kaikista otettiin ap- ja lateraaliprojektioröntgenkuvat, joista arvioitiin radiaalinen kallistus, lyhentymä, dorsaalinen kallistuma ja mahdolliset artroosin merkit (vähäinen, kohtalainen tai vaikea artroosi). Myös sama toiminnallinen arvio uusittiin. Toiminnallisia tuloksia verrattiin tuloksiin 1 vuosi trauman jälkeen ja vastapuolen yläraajan tuloksiin.

7 vuoden seurantaan osallistui 86 potilasta. Ryhmien välillä ei ollut eroja ranteen liikkuvuudessa. Myöskään puristusvoimassa ei ollut eroja. Sorminäppäryydessä, joka vaikeutti arkivuorokauden elämää, oli vaikeuksia 7–13:lla/86 tehtävästä riippuen.

Vähäistä nivelraon kaventumaa havaittiin PEN-ryhmässä 11 potilaalla, POP-ryhmässä 9:llä. Näistä vain 3:lla 9:stä potilaasta murtuma oli ollut intra-artikulaarinen. Vain 1 potilas, joilla oli intra-artikulaarinen murtuma, kehitti kipuoireisen radiologisesti havaitun nivelrikon. Intra-artikulaarisen murtuman jälkeisen oireilevan nivelrikon insidenssiksi tulee näin ollen 2 %.

Luutuminen virheasentoon määriteltiin > 10 asteen dorsaaliseksi kulmaksi tai > 3 mm radiaaliseksi lyhentymäksi. 44/86 potilaasta oli vähintään jompikumpi, näistä 8:lla molemmat. 4:llä/86 potilaasta oli > 12 asteen palmaarinen kallistuma johtuen ylikorjaamisesta. Dorsaalisen angulaation suhteen ryhmien välillä ei ollut eroja. Radiaalista lyhentymää oli POP-ryhmässä merkitsevästi enemmän, ja radiaalista angulaatiota PEN-ryhmässä merkitsevästi enemmän.

POP-ryhmässä 1 potilaalla oli CRPS-syndroomaan sopien jatkuvaa kipua, kellään ei ollut rannekanavaoiretta. POP-ryhmässä 2 potilaalla todettiin extensor pollicis longus jänteen repeämä, joita 1 hoidettiin jännesiirteellä, 2 muuta kieltäytyivät leikkaushoidosta.

Kaikkiaan 167 potilasta raportoi ranteen jatkuvaa kipua, mutta ryhmien välillä ei havaittu eroja.

Yhteenvetona tutkijat esittävät, että 7 vuoden kohdalla toiminnallinen lopputulos oli hyvä, eikä hoitomuodolla näyttäisi olevan väliä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa satunnaistetussa seurantatutkimuksessa «Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' ...»2 verrattiin iäkkäiden Collesin murtumapotilaiden sekundaarisen reduktion ja eksternin fiksaation ja konservatiivisen hoidon lopputuloksia. Tutkimuksessa hoidettiin 126 yli 55-vuotiaan alankomaalaisen potilaan huonoasentoinen Collesin murtuma. 17 potilasta jäi pois tutkimuksesta: 5:llä oli vakava psykiatrinen tai neurologinen sairaus, 1 sai uuden murtuman ja 2 kuoli. Kaikki murtumat reponoitiin 6 tunnin kuluessa onnettomuudesta paikallispuudutuksessa, ja heille asetettiin kipsilasta. Tilanne arvioitiin seuraavana päivänä sekä 1 ja 2 viikon kohdalla. Heidät jaettiin 3 ryhmään: primary group (58 potilasta), jos dorsaalinen kallistus oli < 10 astetta ja radiaalinen lyhentymä < 5 mm verrattuna terveeseen ranteeseen, jolloin kipsihoito jatkui. Jos dorsaalinen kallistus oli > 10 astetta tai radiaalinen lyhentymä > 5 mm, potilaat jaettiin 2 ryhmään: EF-group (21 potilasta): uudelleen reponointi ja fiksaatio Ace Colles Fixator'illa, C-group (22 potilasta): jatkettiin kipsihoidolla ilman uutta reponointia.

Immobilisaatioaika oli kaikissa ryhmissä 5 viikkoa. Röntgenkuvat otettiin 1 viikon kohdalla ja immobilisaation päättyessä.

Komplikaatioista CRPS oli yleisin, yhteensä 14 potilasta. Vaikea RDS todettiin 5:llä, eikä ryhmien välillä ollut eroja. Lievemmät RDS:t jakautuivat ryhmiin seuraavasti: P 6 kpl, EF 2 kpl ja C 1 kpl. Anatomisen asennon ja RDS:n välille ei löytynyt korrelaatiota.

Rannekanavaoireyhtymä, joka varmennettiin ENMG-tutkimuksella, todettiin 12 potilaalla. Murtuman lähtötilanteen asennon, lopullisen luutumisasennon ja rannekanavaoireyhtymän välillä ei löytynyt korrelaatiota. 12 potilaalla oli yhteensä 16 sormen ahtauttava tenosynoviitti. C-ryhmässä 2 potilaalla todettiin spontaani extensor pollicis longuksen ruptuura, joita potilaat eivät halunneet leikattavan. 26 viikon kohdalla 36 %:lla potilaista esiintyi jonkin verran kipua. Kivun esiintymisen ja murtumatyypin, hoitomuodon tai anatomisen lopputuloksen välillä ei havaittu korrelaatiota.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Itävallassa toteutettiin prospektiivinen satunnaistettu tutkimus «Arora R, Lutz M, Deml C, ym. A prospective randomi...»3, jossa 73 dislokoituneen radiusmurtuman potilasta satunnaistettiin ORIF + lukkolevy -ryhmään (36 potilasta) tai repositio + kipsihoito -ryhmään (37 potilasta). Potilaat olivat iältään yli 65-vuotiaita, ja heitä hoidettiin Itävallassa traumakirurgian ja urheiluvammojen yksikössä Innsbruckin yliopistosairaalassa.

Päämuuttuja oli PRWE-score (Patient Rated Wrist Evaluation) ja toissijaisena muuttujana DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), kivun määrä, ranteen liikkuvuus ja komplikaatioiden määrä. 45 potilasta satunnaistettiin ORIF-hoitoon ja 45 kipsihoitoon. Tutkimuksen lopussa potilaita oli jäljellä 73: ORIF 36, kipsi 37. Potilaiden keski-ikä oli 76,7 vuotta (65–89 vuotta). Seuranta-aika oli 1 vuosi.

Murtumat reponoitiin paikallispuudutuksessa ja asento kontrolloitiin röntgenkuvalla. Asentokontrolli tehtiin 1 viikon kohdalla. Satunnaistaminen tapahtui suljetulla kirjekuorella.

ORIF-ryhmän potilaat leikattiin 14 vuorokauden sisällä traumasta. Konservatiivisen hoidon ryhmän murtumia ei re-reponoitu. Kipsihoito neutraalissa asennossa kesti 5 viikkoa. Sormien liikuttelu aloitettiin heti ja fysioterapeutin ohjaus heti kipsin poiston jälkeen.

Lopputuloksena ranteen liikkuvuudessa ja kivun määrässä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä koko seuranta-aikana. Konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä 78 %:lla ranteessa havaittiin epämuotoisuus (ulnan pään prominointi), operatiivisesti hoidetussa ryhmässä ei kenelläkään. Kukaan potilaista ei ollut tulokseen tyytymätön.

Radiologinen lopputulos määriteltiin hyväksi, jos dorsaalinen kallistus oli < 10 astetta, radiaalinen lyhentymä < 2 mm ja nivelpinnan pykälä < 1 mm. Operatiivisessa ryhmässä radiologinen lopputulos oli kaikilla hyvä. Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla kenenkään radiologinen tulos ei ollut hyvä. Ero ryhmien välillä oli merkitsevä.

CRPS todettiin 2:lla operatiivisesti hoidetulla ja 5:llä konservatiivisesti hoidetulla potilaalla. Muita komplikaatioita ei todettu nonoperatiivisella ryhmällä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa katsauksessa «Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ, ym. A systemati...»4 tehtiin kirjallisuushaku tietokannoista Medline, Embase ja CINAHL Plus. Katsaukseen etsittiin artikkelit, joissa käsiteltiin iäkkäiden distaalisen radiusmurtuman hoitoa 5 yleisellä tekniikalla (volaarinen lukkolevy, eksterni fiksaatio joko bridging- tai nonbridging-tekniikalla, piikitys tai kipsaushoito).

Lopputulosmuuttujina kiinnostivat ranteen liikkuvuus, puristusvoima, toiminnallisen tuloksen mittaus, radiologiset parametrit ja komplikaatioiden määrä ja laatu.

2 039 artikkelista 21 täytti inkluusiokriteerit, ja ne käsittelivät eri hoitomuotoja seuraavasti: radiologisesti kipsihoidetuilla esiintyi merkitsevästi enemmän dorsaalista kallistusta, volaarista kallistusta, radiaalista inklinaatiota ja radiaalista lyhentymää. Kipsihoidolla esiintyi vähiten komplikaatioita. Ero oli tilastollisesti merkitsevä. Hoitomuotojen välillä ei kuitenkaan esiintynyt merkitsevää toiminnallista eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Hassellund ym. «Hassellund SS, Wiliksen JH, Laane MM ym. Cast immo...»5 julkaisivat 100 potilaan satunnaistetun tutkimuksen 1 vuoden seuranta-ajalla. Potilaat olivat yli 65-vuotiaita (keski-ikä 74 vuotta), ja heillä oli huonoon asentoon dislokoitunut AO 23 A- tai C-tyypin värttinäluun alaosan murtuma.

Potilaat satunnaistettiin leikkaushoitoon (50 potilasta) volaarisella lukkolevyllä tai konservatiiviseen 5–6 viikon kipsihoitoon (50 potilasta). Päävastemuuttuja oli QuickDash 1 vuoden kohdalla. Kaikki potilaat osallistuivat 1 vuoden seurantaan.

Leikkaushoidon ryhmässä komplikaation sai 26 % potilasta, ja vastaavasti komplikaation sai 16 % konservatiivisen hoidon ryhmässä. Leikkaushoidon ryhmässä 5 potilaalle tehtiin uusintaleikkaus (2 rannekanavan avausta, 2 levyn poistoa, sekä 1 auenneen leikkaushaavan sulkeminen). 7 potilaalla leikkaushoidon ryhmässä ja 5 potilaalla konservatiivisen hoidon ryhmässä todettiin sormien alentunut liikelaajuus. 1 potilas leikkaushoidon ryhmässä kehitti CRPS-oireyhtymän, ja 1 potilas konservatiivisen hoidon ryhmässä sai uuden murtuman.

Yhteenvetona kirjoittajat totesivat potilaiden ilmoittaman terveystilansa olevan 1 vuoden seurannassa yhtenevä molemmissa ryhmissä, mutta eivät sittemmin kommentoineet komplikaatioiden ilmaantuvuutta tutkimuksen ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lawson ym. «Combined Randomised and Observational Study of Sur...»6 tekivät pragmaattisen satunnaistetun tutkimuksen 166:lle yli 60-vuotiaalle potilaalle, joilla oli vähintään 10 astetta dorsaalisesti kallistunut AO 23 A- tai C-tyypin matalaenerginen värttinäluun alaosan murtuma. 81 potilasta satunnaistettiin leikkaushoidon ryhmään (volaarinen lukkolevy) ja 85 potilasta suljetun reposition tai konservatiivisen hoidon ryhmään. Päävastemuuttuja oli Patient-Rated Wrist Evaluation 12 kuukauden kuluttua. Vuoden seurantaan osallistui 79 potilasta leikkaushoidon ryhmästä ja 81 potilasta konservatiivisen hoidon ryhmästä.

12 komplikaatiota tapahtui konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 6 komplikaatiota leikatuilla potilailla. Uusintaleikkaus jouduttiin tekemään 6 potilaalle leikkaushoidon ryhmässä ja 2 potilaalle konservatiivisen hoidon ryhmässä. Murtuma jäi useammin luutumatta konservatiivisen hoidon ryhmässä (4 tapausta, joista 3:lle tehtiin uusintaleikkaus). Hermo- ja jännekomplikaatioiden suhteen ei havaittu eroa. Syvä infektio, levyn tai ruuvien katkeama ja kipuoireyhtymä todettiin harvinaiseksi.

Yhteenvetona kirjoittajat totesivat komplikaatioiden määrän olevan kaiken kaikkiaan matala, joskin populaatiotason päätelmiä ei aineiston rajallisen koon vuoksi voitu tehdä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Martinez-Mendez ym. «Martinez-Mendez D, Lizaur-Utrilla A, de-Juan-Herre...»7 tekivät satunnaistetun tutkimuksen 97:lle yli 60-vuotiaalle potilaalle. Seurattavat muuttujat olivat patient-rated wrist evaluation score, disability arm, shoulder and hand (DASH) lomake, kipu, ranteen liikeala, puristusvoima ja radiologinen lopputulos. Tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli dislokoitunut nivelensisäinen värttinäluun alaosan sulkeinen murtuma. Seuranta kesti 2 vuotta. 47 potilasta satunnaistettiin konservatiivisen hoidon ryhmään ja 50 potilasta leikkaushoidon ryhmään.

Nivelrikko todettiin 6 potilaalla konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 4 potilaalla leikkaushoidon ryhmässä. 1 potilas konservatiivisen hoidon ryhmässä kehitti kipuoireyhtymän, ja 1 potilas leikkaushoidon ryhmässä kehitti keskihermon pinteen ja 1 potilas peukalon pitkän ojentajajänteen repeämän. Bakteeritartuntoja ei todettu.

Yhteenvetona kirjoittajat totesivat tutkimuksessaan todetun 2 uusintaleikkausta vaatinutta komplikaatiota.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saving ym. «Saving J, Wahlgren SS, Olsson K ym. Nonoperative T...»8 tekivät satunnaistetun tutkimuksen 140:llä yli 75-vuotiaalla potilaalla, joilla oli vähintään 20 astetta dorsaalisesti kallistunut värttinäluun alaosan murtuma. Tutkimukseen ei otettu nivelensisäisiä murtumia, aiemmin vammautuneita ranteita, korkeaenergisiä murtumia tai murtumia, joihin liittyi myös kyynärluun murtuma. 68 potilasta satunnaistettiin leikkaushoidon ryhmään (volaarinen lukkolevy) ja 72 potilasta konservatiivisen hoidon ryhmään (kipsi 4–5 viikkoa). Seuranta kesti 1 vuoden.

Merkittävän komplikaation (uusintaleikkaus hermopinteen tai huonon murtuma-asennon vuoksi, jänteen katkeama, levyn poistoleikkaus, sydäninfarkti) sai 7 potilasta (11 %) konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 8 potilasta (14 %) leikkaushoidon ryhmässä. Vähäisen komplikaation (puutuneisuus, kipuoireyhtymä, haavan bakteeritartunta, keloidiarpi) sai 7 potilasta (11 %) konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 11 potilasta (20 %) leikkaushoidon ryhmässä.

Yhteenvetona kirjoittajat totesivat, ettei komplikaatioiden ilmaantuvuudessa ryhmien välillä ollut merkittävää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sagefors ym. «Sagerfors M, Jakobsson H, Thórdardóttir Á, ym. Dis...»9 selvittivät tutkimuksessaan hyvin iäkkäiden, yli 80-vuotiaiden distaalisen radiusmurtuman (DFR) hoitomenetelmiä ja hoidon tuloksia.

Prospektiivinen tutkimus tehtiin käyttäen laajaa kansallista murtumarekisteriä Ruotsissa (SFR). Tietoa kerättiin ajalta 4/2012–12/2018. Potilaille lähetettiin heti trauman tapahduttua EQ-5D- ja SMFA-kyselyt. Jos potilas oli palauttanut alkuvaiheen kyselyt, hänelle lähetettiin uudelleen samat kyselyt 12 kuukauden kohdalla.

Kyseisellä ajanjaksolla yli 80-vuotiaille oli sattunut 8 486 distaalista rannemurtumaa. Potilaiden keski-ikä oli 86 vuotta. 86,7 % heistä oli naisia. 2,5 % murtumista oli avomurtumia. Tutkimukseen otettiin vain Ruotsissa tapahtuneet ja hoidetut murtumat.

Primaarivaiheessa 87,5 % hoidettiin konservatiivisesti, 12,5 % kirurgisesti. Tavallisin kirurginen hoitomuoto oli volaarinen levy (6,6 % kaikista hoidetuista n = 558 / 8486).

Vasta 2021 kaikki Ruotsin hoitoyksiköt olivat liittyneet SFR-rekisteriin. Samoihin aikoihin julkaistiin Ruotsissa kansalliset DRF-hoitosuositukset.

Kuolleisuus oli 1 vuoden kohdalla 11,8 %, minkä arvioitiin liittyvän tutkimuspotilaiden korkeaan ikään.

Toiminnallisen lopputuloksen mittaamiseen käytettiin ruotsinkielelle käännettyjä EQ-5D- ja EQ-VAS-kyselyjä. EQ-5D-kysely mittaa terveyttä 5 dimensiolla: liikkuminen, itsestä huolehtiminen, tavanomaiset aktiviteetit, kipu tai epämukavuus sekä ahdistuneisuus tai masentuneisuus. Mitä korkeampi pistemäärä, sen parempi tulos. EQ-5D:n asteikko on 0–1, ED-VAS:n 0–100. Lisäksi käytettiin SMFA-kyselyä (short musculosceletal function assesment). Siinä asteikko on 0–100, jossa korkeampi luku viittaa huonompaan tulokseen.

Tutkimuksessa EQ-5D-indeksi oli ennen murtumaa 0,69 (SD 0,31), 1 vuosi murtuman jälkeen 0,68 (SD 0,31), EQ-5D VAS ennen 72,1 (SD 22,0), jälkeen 66,9 (SD 23,3), SMFA 20,1 (SD 24,1), jälkeen 23,4 (SD 24). P-arvo kaikissa < 0,001.

Tutkimuksessa ei voitu todeta operatiivisen ja konservatiivisen hoidon välillä merkitsevää eroa potilaiden raportoimassa toiminnallisessa lopputuloksessa. Toiminnallinen tilanne heikentyi kummassakin ryhmässä, mikä voi liittyä korkeaan ikään.

Käytetyt kyselyt eivät ole spesifejä ranteen tai yläraajan toiminnalle, mikä on katsottava tutkimuksen heikkoudeksi. Hoitometodeja ei myöskään ollut satunnaistettu. 1 vuoden kohdalla murtumasta ei ollut tehty radiologista seurantaa.

Tutkimuksen vahvuus oli suuri otos. Paikallisten tapojen, sosiodemografisten ja epidemiologisten erojen vaikutus lopputulokseen vähenee sen myötä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Soveltuvuus Suomeen: hyvä

Kommentit

«Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' ...»2: Otoskoko pienehkö.

«Arora R, Lutz M, Deml C, ym. A prospective randomi...»3: Seuranta-aika 12 kuukautta oli lyhyt nivelrikon oireilua ajatellen.

Kirjallisuutta

  1. Young CF, Nanu AM, Checketts RG. Seven-year outcome following Colles' type distal radial fracture. A comparison of two treatment methods. J Hand Surg Br 2003;28:422-6 «PMID: 12954250»PubMed
  2. Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' fractures in elderly patients. A randomised trial of external fixation for redisplacement. J Bone Joint Surg Br 1991;73:307-11 «PMID: 2005162»PubMed
  3. Arora R, Lutz M, Deml C, ym. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2146-53 «PMID: 22159849»PubMed
  4. Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ, ym. A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J Hand Surg Am 2011;36:824-35.e2 «PMID: 21527140»PubMed
  5. Hassellund SS, Wiliksen JH, Laane MM ym. Cast immobilization is non-inferior to volar locking plates in relation to QuickDASH after one year in patients aged 65 years and older: a randomized controlled trial of displaced distal radius fractures. Bone Joint J 2021;103-B:247-55
  6. Combined Randomised and Observational Study of Surgery for Fractures in the Distal Radius in the Elderly (CROSSFIRE) Study Group, Lawson A, Naylor JM, ym. Surgical Plating vs Closed Reduction for Fractures in the Distal Radius in Older Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2021;156:229-237 «PMID: 33439250»PubMed
  7. Martinez-Mendez D, Lizaur-Utrilla A, de-Juan-Herrero J. Intra-articular distal radius fractures in elderly patients: a randomized prospective study of casting versus volar plating. J Hand Surg Eur Vol 2018;43:142-147 «PMID: 28870129»PubMed
  8. Saving J, Wahlgren SS, Olsson K ym. Nonoperative Treatment Compared with Volar Locking Plate Fixation for Dorsally Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am 2019;101:961-9
  9. Sagerfors M, Jakobsson H, Thórdardóttir Á, ym. Distal radius fractures in the superelderly: an observational study of 8486 cases from the Swedish fracture register. BMC Geriatr 2022;22:140 «PMID: 35183121»PubMed