Takaisin

Värttinäluun alaosan murtuman jälkeinen kuntoutus kotona tai polikliinisesti

Näytönastekatsaukset
Isabell Vanhatalo
5.9.2023

Näytön aste: C

Omatoiminen ohjeistettu kotiharjoittelu lienee riittävä ongelmitta paranevassa värttinäluun alaosan murtumassa.

Amerikkalaisessa systemaattisessa katsauksessa «Valdes K, Naughton N, Michlovitz S. Therapist supe...»1 vertailtiin kertaalleen ohjeistetun kotiharjoittelun tehoa fysioterapeutin ohjaamaan polikliiniseen fysioterapiaan aikuisilla, joilla on ongelmitta paranemassa oleva radiusmurtuma. Pubmed- ja Pedro-kannoista löytyneistä englanninkielisistä artikkeleista sisäänottokriteerit täytti 7 tutkimusta. Sisällöllisesti tutkimukset olivat arvioitu laadullisesti kohtalaisesta korkealaatuisiin. Sisällytetyt tutkimukset olivat varsin homogeenisia. Yhteensä potilaita oli 381, joista naisia oli 292 ja miehiä 89. Konservatiivisesti kipsillä hoidettiin 57 % ja loput operatiivisesti joko volaarisella levyllä (39 %) tai piikkifiksaatiolla ja kipsillä (4 %). Poliklinikalla fysioterapiassa käyneiden potilaiden keski-ikä oli 69,7 vuotta (vaihtelu 50,7–74,4 vuotta) ja kotiharjoitteluryhmän keski-ikä 61 vuotta (48,6–77,3 vuotta). Demografialtaan potilasryhmät eivät poikenneet toisistaan.

Ohjattu fysioterapia ja kotiharjoitteluohjeet vaihtelivat paljon, ja ne oli kuvattu osin puutteellisesti. 2 tutkimuksessa joko lääkäri tai fysioterapeutti ohjasi kotiharjoitteet, ja 3 tutkimuksessa kotiharjoitteluryhmä sai erillisen ohjekirjasen. Molemmissa ryhmissä fysioterapia sisälsi pääasiassa aktiivisia ja passiivisia liikeharjoitteita, venyttelyjä ja vahvistavia ja toiminnallisia harjoitteita. Ohjattu fysioterapia vaihteli 3:sta käynnistä 2–3 kertaa viikossa tapahtuvaan fysioterapiaan, keskimäärin 37,5 käyntiä. Kotiohjelman ohjeistus vaihteli myös 3–4 kertaa päivässä tapahtuvaan harjoitteluun. Tosin kotiharjoittelumääriä ei seurattu.

Seuranta-aika vaihteli 3 viikosta 9 kuukauteen. 4 tutkimuksessa potilaita seurattiin 6–9 kuukautta. Tuloksiltaan ranteen ja kyynärvarren liikkuvuus, puristusvoima tai toimintakyky paranivat samalla lailla, eikä ryhmissä ollut eroja. Harjoittelu hyödytti molempia. Tämä tutkimus ei osoittanut eroja käden toimintakyvyssä ohjeistetun kotiharjoittelun tai polikliinisen harjoittelun välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2021 julkaistiin tanskalaisten ja suomalaisten yhteistyössä systemaattinen katsaus ja meta-analyysi «Østergaard HK, Mechlenburg I, Launonen AP, ym. The...»2, joka selvitti mobilisoinnin aloitusajankohdan ja kotiharjoittelun sekä ohjatun harjoittelun vaikutuksia distaalisen radiusmurtuman ja proksimaalisen humerusmurtuman kuntoutuksessa. Haun tuottaneista 1 924 artikkelista hakukriteerit täytti 15 julkaistua RCT-tutkimusta, 5 julkaisematonta ja 1 abstrakti. Artikkeleista 11 käsitteli radiusmurtumaa (yhteensä 808 osallistujaa). Näistä mobilisaation aloitusajankohdan vaikutuksia selvitti 5 julkaistua tutkimusta (yhteensä 376 osallistujaa). Loput 5 julkaistua (yht. 260 osallistujaa), 1 julkaisematon (yht. 74 osallistujaa) ja 1 abstrakti (yht. 98 osallistujaa) vertasivat kotiharjoitteluohjelman ja terapeutin ohjaaman harjoittelun vaikutuksia toimintakyvyn eri osa-alueisiin. Tutkittavien keski-ikä vaihteli 52,5 ja 77,3 vuoden välillä. Meta-analyysi suoritettiin ennalta määrätyn (PROSPERO) protokollan mukaan, PRISMA-tarkastuslistaa käytettiin. GRADE-kriteerien mukaisesti tutkimusten näytön laatu oli matala tai erittäin matala.

Rannemurtumaa käsittelevien tutkimusten tuloksia avattiin meta-analyysissä toimintakyky, kipu- ja elämänlaatumittareilla. Tutkimuksissa käytetyt mittarit ja seuranta-ajat erosivat suuresti toisistaan, ja tämä hankaloitti vertailua. PRWE-kyselyä käytettiin mittarina 2 tutkimuksessa, joista 2009 julkaistu puolsi kotiharjoitteluryhmää, jonka fysioterapian sisältöä ei avattu (6 vko: MD 14,1, p = 0,003) ja 2017 julkaistu puolsi ohjattua ryhmää, jonka fysioterapia sisälsi muun muassa motoriikan harjoitteita ja manuaalista terapiaa (6 vko: MD 17,7, 95 % luottamusväli 23,7–11,6 ja 6 kuukautta: MD 17,1, 95 % luottamusväli 22,1–11,9). VAS-kipujanaa käytettiin mittarina 2 tutkimuksessa, joista ohjattua ryhmää puolsi tutkimus, jossa fysioterapia sisälsi myös manuaalista käsittelyä (6 vko: MD 1,8, 95 % luottamusväli 2,4–1,1 ja 6 kuukautta: MD 1,0, 95 % luottamusväli 1,4–0,5). Toisessa tutkimuksessa VAS:ssa ei ollut merkittävää eroa kotiharjoitteluryhmän ja ohjatun ryhmän välillä, liikeharjoitusohjeet olivat ryhmissä samanlaiset. Liikelaajuus oli mittarina 4 tutkimuksessa, joista 1 tutkimuksessa ei todettu merkittävää eroa ryhmien välillä ja 3 tutkimuksessa ohjatulla fysioterapiaryhmällä oli 6 kuukauden loppumittauksissa lievästi parempi liikkuvuus. Puristusvoima raportoitiin 4 tutkimuksessa, joista 2 tutkimuksessa parempi tulos oli ohjatulla fysioterapiaryhmällä (6 kuukautta: MD 25,8, 95 % luottamusväli 24,4–13,7 ja 6 vko: MD 4,7, p = 0,026), 1 tutkimuksessa kotiharjoitteluryhmällä (MD 16 % alkutilanteesta; p = 0,02) ja 1 tutkimuksessa ei havaittu merkittävää eroa ryhmien välillä. Toimintaterapiaa ohjauskäynteinä ja kotiharjoitteluna vertailevassa tutkimuksessa ainoa käytetty mittari oli modifioitu Gartland–Werleyn pisteytys 5 viikon, 3 kuukauden ja 9 kuukauden jälkeen, merkittäviä eroja ei ollut missään mittauksissa.

Tulokset tutkimusten välillä olivat ristiriitaisia, mittarit eroavaisia ja seuranta-ajat lyhyitä, eikä niiden perusteella voi tehdä selkeää päätelmää siitä, onko ohjatun terapiajakson vaikutus kuntoutujan toimintakyvyn eri osa-alueisiin merkittävää verrattuna ohjeistettuun kotiharjoitteluun. Katsaus näin ollen tuki aiempien meta-analyysien tavoin päätelmää, että lisätutkimuksille on tarvetta siitä, milloin ja kenelle kohdennettuna harjoitusterapiaa tarvitaan ja missä määrin sen tulee olla ohjattua. Suurin osa verrokkiryhmistä sai omatoimisen kotiharjoittelun tueksi yhden neuvonta- tai ohjauskäynnin, ja harjoittelu molemmissa ryhmissä sisälsi ainakin tavanomaista kuntoutusta eli liikeharjoitteita ja neuvontaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2015 julkaistiin päivitys «Handoll HH, Elliot J. Rehabilitation for distal ra...»3 erilaisten fysio- ja toimintaterapiamenetelmien vaikuttavuutta aikuisten distaalisen radiusmurtuman kuntoutuksessa selvittävään Cohrane-katsaukseen. Terapiamenetelmien arvioinnin lisäksi arvioitiin myös ohjatun ja ohjaamattoman harjoittelun vaikutusta. Artikkeleja etsittiin laajasti eri tietokannoista, muun muassa Cohrane, Medline, Embase, Cinahl, Amed, Pedro, Otseeker, eikä kielirajoituksia ollut. Sisäänottokriteerit täytti 26 RCT- tai quasi-RCT-tutkimusta. Potilaita oli 1 269, joista suurin osa iäkkäitä ja naisia. Kaikissa tutkimuksissa näyttö oli GRADE-kriteerien mukaisesti matala tai erittäin matala. 10 tutkimuksessa verrattiin selkeästi saadun ohjauksen määrän vaikutusta tuloksiin. Näistä 9 tutkimuksessa verrokkiryhmälle ei taattu ohjausta, ellei osastohoidon aikana fysioterapiaohjausta sattunut saamaan. Muissa tutkimuksissa kotiharjoitteluryhmän osallistujat saivat joko terapeutin tai kirurgin toimesta neuvontaa ja kertaohjauksen tavanomaisista aktiivisista ja passiivisista liikeharjoitteista. Lähes kaikissa tutkimuksissa mainittiin, että osallistujat saivat kirjalliset ohjeet kotiharjoittelun tueksi.

2 tutkimuksessa fysioterapiaohjausta saaneiden ryhmien tulokset olivat 6 viikon loppumittauksissa paremmat verrokkiryhmään verrattuna. Toisessa fysioterapiaohjausta saanutta ryhmää verrattiin kirurgin kertaohjaamaan kotiharjoitteluryhmään, ja fysioterapiaryhmässä oli parempi tulos puristusvoimassa (10 kg vrt. 5,3 kg) ja ranteen ekstensioliikkeessä (MD 17,4°, 95 % luottamusväli 6,5–28,3°). Toisessa tutkimuksessa tulokset puolsivat kotiharjoitteluryhmää, joka sai kipsinpoiston yhteydessä fysioterapeutin kertaohjauksen, verrattuna ryhmään, joka ei saanut ohjausta (PRWE-kipu: MD -14,0, 95 % luottamusväli -26,8 – -1,2; PRWE-toimintakyky: MD -10,0, 95 % luottamusväli -23,3–3,3). 2 tutkimuksessa kertaohjauksen jälkeinen omatoiminen kotiharjoittelu tuotti parempia tuloksia kuin fysioterapiajakso; toisessa 6 viikon kohdalla PRWE-kyselyssä (MD 17,6, 95 % luottamusväli 9,0–26,2), puristusvoimassa (p = 0,0003) ja ekstensio-fleksioliikeradassa (p = 0,001), ja toisessa 3 kuukauden kohdalla puristusvoimassa (MD -4,8 kg, 95 % luottamusväli -8,5 kg – -1,1 kg), jonka ero tasoittui 6 kuukauden mittauksissa. 5 heterogeenisessä tutkimuksessa todettiin, ettei tuloksissa ollut tilastollisesti merkittäviä eroja tavanomaista fysio- tai toimintaterapiaa käyntijaksona tai kertaohjauksena saaneiden ryhmien välillä. Muutamassa tutkimuksessa todettiin ohjatulla fysio- tai toimintaterapialla lyhytaikaista hyötyä, kun käyntejä oli useampia, mutta pitkäaikaista merkitystä ohjauksen määrällä ei ollut.

Merkittäviä eroja ryhmien välillä ei ollut tai tulokset kallistuivat vain osassa mittareissa tai lievästi toisen ryhmän puoleen, joten selkeää suositusta harjoituskertojen määrästä ei voi tehdä. Kirjoittajat kuitenkin suosittelivat, että neuvontaa ja yleistä ohjausta liikkeen harjoittamiseen pitäisi tarjota kaikille distaalisen radiusmurtuman jälkeen. Tutkimuksista suljettiin pois potilaat, joilla oli vakava trauma, muita sairauksia, huono yleinen toimintakyky tai mikäli hoitoon liittyi komplikaatioita, joten tutkimusten tuloksia ei voida yleistää kaikkiin potilasryhmiin. Kirjoittajien pohdinnan mukaan on selvää, että ohjatulle kuntoutukselle on tarvetta, mikäli toipumiseen liittyy komplikaatioita tai vakavaa toimintakyvyn alenemista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikkalainen vuonna 2022 julkaistu RCT-tutkimus «Lara TR, Kagan RP, Hiratzka SL, ym. Traditional Ve...»4 vertasi tavanomaista fysioterapiaa toteutettuna joko ohjattuina käynteinä (28 potilasta) tai omatoimisena kotiharjoitteluna videon avustuksella (21 potilasta). Potilaat olivat yli 18-vuotiaita, joilla oli operatiivisesti levytyksellä hoidettu distaalinen radiusmurtuma. Komplisoituneet traumapotilaat suljettiin pois. Molemmat ryhmät saivat sisällöltään saman ohjauksen: kipsihoidon aikana sormien harjoitteita, sitten aktiivisia ja passiivisia liikeharjoitteita, terapiavahaharjoitteita ja lopuksi lihasvoimaharjoitteita.

Tulos: Videon avulla toteutettu kotiharjoittelu oli vähintään yhtä tehokasta kuin ohjattu fysioterapia. Kuntoutustuloksia arvioitiin seuraavilla mittareilla; QuickDASH (2 vk, 6 vk, 12 vk), VAS-kipujana, VR-12 (Veterans RAND 12-Iten Health Survey), yläraajan liikeradat, ranteen ympärysmitta ja puristusvoima. Tuloksissa ei ollut ryhmien välillä tilastollisesti merkittäviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Iso-Britanniassa julkaistiin vuonna 2021 RCT-tutkimus «Coughlin T, Norrish AR, Scammell BE, ym. Compariso...»5, jossa vertailtiin eri interventioiden vaikuttavuutta kuntoutustuloksiin satunnaistamalla osallistujat 3 ryhmään; fysioterapiaryhmä (33 potilasta), kotiharjoitteluryhmä opaslehtisen avulla (30 potilasta) ja kotiharjoitteluryhmä ohjevideon avulla (32 potilasta). Tutkimuksessa aloitti 116 potilasta, joista 21 tippui seurannassa. Potilaat olivat aikuisia, keski-iältään 49–54-vuotiaita, joilla oli konservatiivisesti hoidettava distaalinen radiusmurtuma. Heidät pyydettiin tutkimukseen 6 viikon kohdalla kipsin poiston yhteydessä. Poissulkukriteereitä olivat muun muassa saman käden aiemmat murtumat, komplisoitunut kiputilanne tai sormien jäykkyys kipsinpoiston jälkeen. Opaslehtisessä ja videossa oli tavanomaiset sairaalan fysioterapiassa ohjatut 7 harjoitetta ja videolla oli ohjaus 4 progressiivisesta harjoituskerrasta. Fysioterapiaryhmä sai ohjausta sairaalan fysioterapeutilta, joka ei tiennyt potilaan osallistuvan tutkimusryhmään; tämän ryhmän fysioterapian sisältöä ei tarkemmin avattu.

Tulokset: Mittareina käytettiin 6 viikon ja 1 vuoden kohdalla seuraavia: DASH, DASHwork, puristusvoima, liikelaajuudet ja tämän lisäksi 3 kuukauden kohdalla DASH. Alkukartoituksessa ryhmien välillä ei ollut merkitseviä eroja. 3 kuukauden arvioinnissa työssäkäyvien DASHwork-osiossa fysioterapiaryhmällä oli merkitsevästi paremmat tulokset verrattuna opaslehtiryhmän tulokseen (p = 0,01). Muissa tulosmittareissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä erojaryhmien välillä. Huomionarvoista on, että opaslehtisen saaneiden ryhmästä siirtyi 6 potilasta ja videoryhmästä 1 potilas omasta pyynnöstään fysioterapiaryhmään ja opaslehtiryhmässä 15 potilasta (12,9 %) raportoi komplikaatiosta, kuten jäykkyydestä tai kivusta, 1 vuoden sisällä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Handoll HH, Elliot J. Rehabilitation for distal ra...»3: Tutkimusten seuranta-ajat olivat lyhyitä vaihdellen muutamasta päivästä 9 kuukauteen. 18 tutkimuksessa seuranta-aika oli 3 kuukautta tai alle. Käytetyt tulosmittarit vaihtelivat runsaasti.

«Lara TR, Kagan RP, Hiratzka SL, ym. Traditional Ve...»4: Ohjausvideo on löydettävissä.

Kirjallisuutta

  1. Valdes K, Naughton N, Michlovitz S. Therapist supervised clinic-based therapy versus instruction in a home program following distal radius fracture: a systematic review. J Hand Ther 2014;27:165-73; quiz 174 «PMID: 24508093»PubMed
  2. Østergaard HK, Mechlenburg I, Launonen AP, ym. The Benefits and Harms of Early Mobilization and Supervised Exercise Therapy after Non-surgically Treated Proximal Humerus or Distal Radius fracture: A systematic Review and Meta-analysis. Curr Rev Musculoskelet Med 2021;14:107-129 «PMID: 33689149»PubMed
  3. Handoll HH, Elliot J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015(9):CD003324, PMID: 26403335
  4. Lara TR, Kagan RP, Hiratzka SL, ym. Traditional Versus Digital Media-Based Hand Therapy After Distal Radius Fracture. J Hand Surg Am 2022;47:291.e1-291.e8 «PMID: 34366180»PubMed
  5. Coughlin T, Norrish AR, Scammell BE, ym. Comparison of rehabilitation interventions in nonoperatively treated distal radius fractures: a randomized controlled trial of effectiveness. Bone Joint J 2021;103-B(6):1033-1039 «PMID: 33926211»PubMed