KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Värttinäluun alaosan murtuman leikkaushoidon (ulkoinen kiinnityslaite) hyöty (yli 60-vuotiailla) asennon pettäessä kipsihoidon aikana

Näytönastekatsaukset
2.5.2016
Toni Luokkala

Näytön aste = C

Kipsaushoidon aikana pettävän värttinäluun alaosan murtuman leikkaushoidosta (ulkoinen kiinnityslaite) ei liene hyötyä yli 60-vuotiailla.

Skotlantilaisessa etenevässä satunnaistetussa tutkimuksessa «McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br 1996;78:404-9 »1 selvitettiin 120 peräkkäisen potilaan aineistosta 4 eri hoitomenetelmän vaikutusta toiminnalliseen lopputulokseen. Mikäli murtuma ei säilyttänyt kyynärvarsilastassa sulkeisella paikalleen asetuksella aikaansaatua lopputulosta, murtuma tulkittiin instabiiliksi. Kipsihoidon aikana pettäneiden tarkasteltavien murtumien ryhmään otettiin mukaan murtumat, joissa dorsaalinen kallistus oli > 10 ° ja radiaalinen lyhentymä > 3 mm. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla ei saavutettu hoidon alkuvaiheessa hyväksyttävää asentoa sulkeisella paikalleen asetuksella tai jos todettiin nivelpintaan ulottuva pirstaleinen murtuma, joka vaati avoimen paikalleen laiton ja kiinnityksen. Aikaisempi murtuma ja luutuminen virheelliseen asentoon ja huono psyykkinen suorituskyky olivat poissulkukriteerejä.

107 naista ja 13 miestä otettiin mukaan tutkimukseen. Keski-ikä oli 63 vuotta (16–86 vuotta). Murtumat luokiteltiin AO-järjestelmän mukaisesti ja vammaenergia määriteltiin. Potilaat allokoitiin satunnaistetusti suljetulla kirjekuorella 4 eri hoitoryhmään, joista jokaisessa oli 30 potilasta. Ryhmien hoitomuodot olivat:

  1. Uusi sulkeinen paikalleen asetus ja kipsaus joko paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa, kipsiä pidettiin 6 viikkoa.
  2. Leikkaushoito dorsaalisesta avauksesta, jossa suoritettiin avoin paikalleen asetus ja suoliluun harjanteesta otetun luusiirteen laitto ja kiinnitys yhdellä k-piikillä, toimenpiteen jälkeen pidettiin kipsiä 6 viikkoa.
  3. Uusi sulkeinen paikalleen asetus ja murtuman tukeminen ulkoisella kiinnittimellä (Pennig). Pallonivel lukittiin 6 viikoksi, jonka jälkeen ulkoinen kiinnitettiin kokonaisuudessaan.
  4. Uusi sulkeinen paikalleen asetus ja ulkoisen kiinnittimen asennus (Pennig) kuten kohdassa 3. Tässä ryhmässä pallonivel avattiin 3 viikon kohdalla ja aloitettiin ranteen liikeharjoittelu. Jokaisessa ryhmässä erillistä fysioterapiaa määrättiin vain potilaille, joiden kliininen tila sitä edellytti.

Ryhmät olivat samanlaisia iän, sukupuolen ja vammatyypin suhteen. Nivelpinnan ulkopuolisia AO A tyypin murtumia oli hieman enemmän ulkoisella kiinnittimellä hoidetuissa ryhmissä. Kaikki operaatiot suoritti 2 kokenutta kirurgia. Kliininen, radiologinen ja toiminnallinen tulos arvioitiin 6 viikon sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua vammasta. Puristusvoimat arvioitiin Jamar-dynamometrilla ja spesifit puristukset Musur–Grieve-metodilla. Ranteiden liikealat mitattiin, ja kipu ilmoitettiin Visual Analog Scale -järjestelmän (VAS) mukaisesti. Murtumista otettiin vakioidut röntgenkuvat (AP- ja suora sivukuva). Dorsaalinen kallistuskulma, radiaalinen lyhentymä ja ranneluurivistöjen virheasento (capitatumin akselin poikkeaminen värttinäluun akselista) määritettiin. Virheellisesti luutuneeksi tulkittiin murtumat, joissa oli > 10° dorsaalista kallistusta, > 15° volaarista kallistusta tai > 3 mm radiaalista lyhentymää verrattuna vastakkaiseen normaaliin puoleen.

Päätulosmuuttujina olivat radiologinen lopputulos (dorsaalinen tai volaarinen kallistuskulma tai radiaalinen lyhentymä) ja toiminnallinen lopputulos (fleksio-ekstensioliikeala ja puristusvoima verrattuna terveeseen puoleen).

Keskimääräinen dorsaalinen kallistuskulma kaikille potilaille oli 7° 6 viikon kohdalla ja 6° vuoden kohdalla. Avoin paikalleen asetus (ryhmä 2) ja luusiirre tuottivat parhaan radiologisen lopputuloksen; (-4° ± 13° dorsaalinen kallistuskulma) 6 viikon (p < 0,001 verrattuna ryhmiin 1 ja 3 + 4) kohdalla ja (-3° ± 14° dorsaalinen kallistuskulma) vuoden (p < 0,001 verrattuna ryhmään 1 ja p < 0,01 ryhmiin 3 + 4) kohdalla. Tässä ryhmässä 7/30 ylikorjattiin tai ne pettivät myöhemmin volaarisuuntaan 6 viikon sisällä.

Ryhmässä 1 todettiin huonoimmat radiologiset lopputulokset sekä 6 viikon (16° ± 8°) (p < 0,001 verrattuna ryhmään 2 ja p < 0,01 verrattuna ryhmiin 3 + 4) että vuoden (13° ± 11° dorsaalinen kallistuskulma) (p < 0,001 verrattuna ryhmään 2 ja p < 0,02 ryhmiin 3 + 4) kohdalla. 4/30 tapauksessa ei murtuma pystytty uudelleen asettamaan paikalleen sulkeisesti hyväksyttävään asentoon, ja 16/30 todettiin uusiutunut asennon pettäminen. Radiaalisen lyhentymän suhteen ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Puristusvoimissa todettiin kaikissa ryhmissä paraneminen vuoden aikana (4 ± 10 % -> 63 ± 29 %). Liikealan suhteen todettiin kaikissa ryhmissä paraneminen vuoden aikana (55 ± 22 % -> 91 ± 12 %). Tulokset on ilmoitettu prosenttiosuutena terveen puolen tuloksista. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja eri aikapisteissä. 77 potilaalla (64 %) todettiin joko murtumasta tai hoidosta johtuva komplikaatio. Jos malunionit jätetään pois, 27 potilaalla (26 %) oli 30 komplikaatiota. 54 potilaalle (45 %) kehittyi virheellinen luutuminen. Infektio havaittiin 12 piikkikanavassa (12/240 piikistä) (5 %). RSD:ta todettiin hieman enemmän potilailla, joilla oli käytetty ulkoista kiinnitintä; ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilaisessa etenevässä satunnaistetussa tutkimuksessa «Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' fractures in elderly patients. A randomised trial of external fixation for redisplacement. J Bone Joint Surg Br 1991;73:307-11 »2 selvitettiin, onko leikkaushoidosta ja ulkoisen kiinnityslaitteen asetuksesta hyötyä värttinäluun alaosan murtuman hoidossa yli 55-vuotiailla potilailla, joilla kipsihoidon aikana (2 viikon sisällä hoidon aloituksesta) tapahtuu murtuman asennon pettäminen. Tutkimuksessa seurattiin 126:tta yli 55-vuotiasta peräkkäistä värttinäluun alaosan murtuman saanutta potilasta. Näistä 17 ei tullut kontrollikäynnille, 5 oli vaikea psykiatrinen tai neurologinen sairaus, 1 vanha murtuma taustalla ja 2 kuoli. Jäljellä olevista 101 potilaasta 93 oli naisia ja 8 miehiä (keski-ikä 70,1 vuotta). Kaikilla potilailla murtuma asetettiin sulkeisesti paikalleen paikallispuudutuksessa 6 tunnin sisällä murtumasta ja tuettiin ranteen ylittävällä kipsilastalla. Kontrollikäynnit järjestettiin seuraavana päivänä sekä 1 ja 2 viikon kohdalla.

Potilaat jaettiin radiologisten muuttujien perusteella 3 ryhmään: P-ryhmä (primary group): dorsaalinen kallistuskulma ≤ 10°, radiaalinen lyhentymä ≤ 5 mm verrattuna terveeseen ranteeseen (mikäli asento pysyi näissä rajoissa, murtuma hoidettiin kipsillä loppuun saakka); EF-ryhmä (external fixator, ulkoinen kiinnityslaite) ja C-ryhmä (Control group): potilaat, joilla dorsaalinen kallistuskulma oli yli 10° tai radiaalinen lyhentymä yli 5 mm, arvottiin joko ryhmään EF tai C. EF-ryhmässä murtuma asetettiin uudelleen sulkeisesti paikalleen paikallispuudutuksessa, ja ulkoinen kiinnityslaite asetettiin tukemaan murtumaa (AceCollesFixator). C-ryhmässä kipsaushoitoa jatkettiin asennon pettämisestä huolimatta. P- ja C-ryhmän potilaat pitivät kipsilastaa 5 viikkoa, ja EF-ryhmässä ulkoista kiinnityslaitetta pidettiin 5 viikkoa uudelleenmanipulaation jälkeen. Röntgenkuvat otettiin uudelleenmanipulaation jälkeen 5 viikon kohdalla lastan tai ulkoisen kiinnityslaitteen poiston jälkeen. Ryhmässä P oli 58, ryhmässä EF 21 ja ryhmässä C 22 potilasta.

Murtuman asentoa verrattiin terveestä ranteesta otettuihin röntgenkuviin. Volaarinen kallistuskulma, radiaalinen lyhentymä, radiaalinen kallistuskulma ja radiaalinen liukuma määriteltiin. Murtumat luokiteltiin Frykmanin ja Sarmiento-Lattan mukaan. Anatominen lopputulos luokiteltiin Lidströmin pisteytyksen mukaan (päätulosmuuttuja). Toiminnallinen pisteytys laskettiin de Bruijn mukaan, ja puolen vuoden kohdalla lopputulos määriteltiin Lidströmin mukaan (päätulosmuuttuja). Puristusvoima mitattiin käyttämällä Jamar-dynamometria.

Keskimääräinen anatominen lopputulos (Lidström: 1 erinomainen, 2 hyvä, 3 välttävä, 4 huono) oli eri ryhmissä seuraava: P = 2,07, EF = 1,95 ja C = 3,40. Keskimääräinen toiminnallinen lopputulos (Lidström: 1 erinomainen, 2 hyvä, 3 välttävä, 4 huono) oli eri ryhmissä seuraava: P = 1,98, EF = 2,29 ja C = 1,64. Anatomisen ja toiminnallisen lopputuloksen välillä ei todettu selvää korrelaatiota (Spearman-kerroin 0,18, p > 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma) 1

Kommentit:

«McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br 1996;78:404-9 »1: Oliko otoskoko riittävä; toiminnallinen lopputulos oli määritelty liikealan ja puristusvoiman perusteella; VAS mitattu, mutta ei ole ilmoitettu tuloksissa; yleisesti hyväksyttyjä pisteytyksiä ei käytössä.

«Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' fractures in elderly patients. A randomised trial of external fixation for redisplacement. J Bone Joint Surg Br 1991;73:307-11 »2: Ryhmien välisen eron tilastollista merkitsevyyttä ei ilmoitettu; oliko otoskoko riittävä.

Tavallisin Suomessa käytetty leikkaushoidon vaihtoehto lienee nykyään volaarinen lukkolevy. Tämän kirurgisen hoidon tuloksista verrattuna konservatiiviseen hoitoon murtumissa, joissa asento pettää kipsihoidon aikana ikäihmisillä, ei ole tehty vertailevia tutkimuksia.

Kirjallisuutta

  1. McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br 1996;78:404-9 «PMID: 8636175»PubMed
  2. Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' fractures in elderly patients. A randomised trial of external fixation for redisplacement. J Bone Joint Surg Br 1991;73:307-11 «PMID: 2005162»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko