Tulosta

Värttinäluun alaosan murtuman uudelleen reposition hyöty ikääntyneillä (yli 60-vuotiailla) asennon pettäessä kipsihoidon aikana

Näytönastekatsaukset
2.5.2016
Toni Luokkala

Näytön aste: D

Värttinäluun alaosan uudelleenrepositiosta ei välttämättä ole hyötyä, jos asento pettää kipsaushoidon aikana ikääntyneillä (yli 60-vuotiailla), mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu.

Skotlantilaisessa etenevässä satunnaistetussa tutkimuksessa «McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br 1996;78:404-9 »1 selvitettiin 120 peräkkäisen potilaan aineistosta 4 eri hoitomenetelmän vaikutusta toiminnalliseen lopputulokseen. Mikäli murtuma ei säilyttänyt kyynärvarsilastassa sulkeisella paikalleen asetuksella aikaansaatua lopputulosta, murtuma tulkittiin instabiiliksi. Kipsihoidon aikana pettäneiden tarkasteltavien murtumien ryhmään otettiin mukaan murtumat, joissa dorsaalinen kallistus oli > 10 ° ja radiaalinen lyhentymä > 3 mm. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla ei saavutettu hoidon alkuvaiheessa hyväksyttävää asentoa sulkeisella paikalleen asetuksella tai jos todettiin nivelpintaan ulottuva pirstaleinen murtuma, joka vaati avoimen paikalleen laiton ja kiinnityksen. Aikaisempi murtuma ja luutuminen virheelliseen asentoon ja huono psyykkinen suorituskyky olivat poissulkukriteerejä. 107 naista ja 13 miestä otettiin mukaan tutkimukseen. Keski-ikä oli 63 vuotta (16–86 vuotta). Murtumat luokiteltiin AO-järjestelmän mukaisesti ja vammaenergia määriteltiin.

Potilaat allokoitiin satunnaistetusti suljetulla kirjekuorella 4 eri hoitoryhmään, joissa jokaisessa oli 30 potilasta. Ryhmien hoitomuodot olivat seuraavat:

  1. Uusi sulkeinen paikalleen asetus ja kipsaus joko paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa, kipsiä pidettiin 6 viikkoa.
  2. Leikkaushoito dorsaalisesta avauksesta, jossa suoritettiin avoin paikalleen asetus ja suoliluun harjanteesta otetun luusiirteen laitto ja kiinnitys yhdellä k-piikillä, toimenpiteen jälkeen pidettiin kipsiä 6 viikkoa.
  3. Uusi sulkeinen paikalleen asetus ja murtuman tukeminen ulkoisella kiinnittimellä (Pennig). Pallonivel lukittiin 6 viikoksi, jonka jälkeen ulkoinen kiinnitettiin kokonaisuudessaan.
  4. Uusi sulkeinen paikalleen asetus ja ulkoisen kiinnittimen asennus (Pennig) kuten kohdassa 3. Tässä ryhmässä pallonivel avattiin 3 viikon kohdalla ja aloitettiin ranteen liikeharjoittelu. Jokaisessa ryhmässä erillistä fysioterapiaa määrättiin vain potilaille, joiden kliininen tila sitä edellytti.

Ryhmät olivat samanlaisia iän, sukupuolen ja vammatyypin suhteen. Nivelpinnan ulkopuolisia AO A -tyypin murtumia oli hieman enemmän ulkoisella kiinnittimellä hoidetuissa ryhmissä. Kaikki operaatiot suoritti 2 kokenutta kirurgia. Kliininen, radiologinen ja toiminallinen tulos arvioitiin 6 viikon sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua vammasta. Puristusvoimat arvioitiin Jamar-dynamometrilla ja spesifit puristukset Musur–Grieve-metodilla. Ranteiden liikealat mitattiin, ja kipu ilmoitettiin Visual Analog Scale järjestelmän (VAS) mukaisesti. Murtumista otettiin vakioidut röntgenkuvat (AP- ja suora sivukuva). Dorsaalinen kallistuskulma, radiaalinen lyhentymä ja ranneluurivistöjen virheasento (capitatumin akselin poikkeaminen värttinäluun akselista) määritettiin.

Virheellisesti luutuneeksi tulkittiin murtumat, joissa oli > 10° dorsaalista kallistusta, > 15° volaarista kallistusta tai > 3 mm radiaalista lyhentymää verrattuna vastakkaiseen normaaliin puoleen.

Päätulosmuuttujina olivat radiologinen lopputulos (dorsaalinen/volaarinen kallistuskulma ja radiaalinen lyhentymä) ja toiminnallinen lopputulos (fleksio-ekstensioliikeala ja puristusvoima verrattuna terveeseen puoleen).

Keskimääräinen dorsaalinen kallistuskulma kaikille potilaille oli 7° 6 viikon kohdalla ja 6° vuoden kohdalla. Avoin paikalleen asetus (ryhmä 2) ja luusiirre tuottivat parhaan radiologisen lopputuloksen; (-4° ± 13° dorsaalinen kallistuskulma) 6 viikon (p < 0,001 verrattuna ryhmiin 1 ja 3 + 4) kohdalla ja (-3° ± 14° dorsaalinen kallistuskulma) vuoden (p < 0,001 verrattuna ryhmään 1 ja p < 0,01 ryhmiin 3 + 4) kohdalla. Tässä ryhmässä 7/30 ylikorjattiin tai ne pettivät myöhemmin volaarisuuntaan 6 viikon sisällä.

Ryhmässä 1 todettiin huonoimmat radiologiset lopputulokset sekä 6 viikon (16° ± 8°) (p < 0,001 verrattuna ryhmään 2 ja p < 0,01 verrattuna ryhmiin 3 + 4) että vuoden (13° ± 11° dorsaalinen kallistuskulma) (p < 0,001 verrattuna ryhmään 2 ja p < 0,02 ryhmiin 3 + 4) kohdalla. 4/30 tapauksessa ei murtuma pystytty uudelleen asettamaan paikalleen sulkeisesti hyväksyttävään asentoon, ja 16/30 todettiin uusiutunut asennon pettäminen. Radiaalisen lyhentymän suhteen ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Puristusvoimissa todettiin kaikissa ryhmissä paraneminen vuoden aikana (4 ± 10 % -> 63 ± 29 %). Liikealan suhteen todettiin kaikissa ryhmissä paraneminen vuoden aikana (55 ± 22 % -> 91 ± 12 %). Tulokset on ilmoitettu prosenttiosuutena terveen puolen tuloksista. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja eri aikapisteissä. 77 potilaalla (64 %) todettiin joko murtumasta tai hoidosta johtuva komplikaatio. Jos malunionit jätetään pois, 27 potilaalla (26 %) oli 30 komplikaatiota. 54 potilaalla (45 %) kehittyi virheellinen luutuminen. Infektio havaittiin 12 piikkikanavassa (12/240 piikistä) (5 %). RSD:ta todettiin hieman enemmän potilailla, joilla oli käytetty ulkoista kiinnitintä; ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Skotlantilaisessa tutkimuksessa «McQueen MM, MacLaren A, Chalmers J. The value of remanipulating Colles' fractures. J Bone Joint Surg Br 1986;68:232-3 »2 selvitettiin 50 potilaan aineiston perusteella, onko sulkeisesta värttinäluun alaosan paikalleen asetuksesta hyötyä, mikäli murtuman asento pettää kipsihoidon aikana. Takautuvasta aineistosta valittiin ne 50 potilasta, joille oli jouduttu kipsihoidon aikana tekemään murtumaan sulkeinen paikalleen asetus asennon heikkenemisen vuoksi. Kaikille potilaille oli tehty alkuvaiheessa 48 tunnin sisällä murtumasta sulkeinen paikalleen asetus, ja ranne oli tuettu kipsilastalla (Plaster of Paris). Kaikille tehtiin uusintarepositio 1–2 viikon sisällä asennon heikkenemisen vuoksi.

Tutkimuksessa oli mukana 44 naista ja 6 miestä, keski-ikä oli 59,7 vuotta (21–86 vuotta). 28 potilasta oli iältään vähintään 60-vuotiaita ja 22 alle 60-vuotiaita. Vakioidusta röntgenkuvista (AP- ja suora sivukuva) mitattiin dorsaalinen kallistuskulma ja radiaalinen siirtymä alkuvaiheen paikalleen asetuksen jälkeen, ennen ja jälkeen uusintamanipulaation ja 6 viikon kohdalla vammasta. Nämä mittaukset suhteutettiin potilaan ikään.

Kaikilla potilailla murtuman asento oli hyväksyttävä ensimmäisen alkuvaiheen sulkeisen paikalleen asetuksen jälkeen (dorsaalinen kallistuskulma < 10°). Vähintään 60-vuotiaiden ryhmässä dorsaalinen kallistuskulma ennen uutta sulkeista paikalleen asetusta oli keskimäärin 22,9° ja viimeisessä 6 viikon kontrollikuvassa keskimäärin 22,2°; ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. 10/28 keskimääräinen parannus oli 9,4°, 3/28 ei tullut muutosta ja 15/28 asento heikkeni entisestään keskimäärin 5°. Alle 60-vuotiailla keskimääräinen dorsaalinen kallistuskulma ennen uutta sulkeista paikalleen asetusta oli 18,6° ja viimeisissä kontrollikuvissa 9,8° (p < 0,005). 16/22 asento parani keskimäärin 13,7°, 3/22 asento ei muuttunut ja 3/22 asento heikkeni keskimäärin 8,3°.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma) 1

Kommentit:

«McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br 1996;78:404-9 »1: Oliko otoskoko riittävä; toiminnallinen lopputulos on määritelty liikealan ja puristusvoiman perusteella; VAS mitattu, mutta ei ole ilmoitettu; tuloksissa yleisesti hyväksyttyjä pisteytyksiä käytössä.

«McQueen MM, MacLaren A, Chalmers J. The value of remanipulating Colles' fractures. J Bone Joint Surg Br 1986;68:232-3 »2: Vähintään 60-vuotiaiden potilasaineisto oli kuvattu heikosti (minkä tyyppisiä murtumia, minkä ikäisiä potilaita ja mikä oli keski-ikä).

Kirjallisuutta

  1. McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br 1996;78:404-9 «PMID: 8636175»PubMed
  2. McQueen MM, MacLaren A, Chalmers J. The value of remanipulating Colles' fractures. J Bone Joint Surg Br 1986;68:232-3 «PMID: 3958009»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko