Takaisin

Levytys vai K-piikkikiinnitys dislokoituneen värttinäluun alaosan murtuman kirurgisena hoitona

Näytönastekatsaukset
Eero Waris ja Nina Lindfors
5.9.2023

Näytön aste: B

Levytyksellä ja K-piikeillä saavutetaan ilmeisesti samankaltaiset toiminnalliset tulokset dorsaalisesti siirtyneen värttinäluun alaosan murtuman kirurgisessa hoidossa.

Vuonna 2015 julkaistuun meta-analyysiin «Chaudhry H, Kleinlugtenbelt YV, Mundi R, ym. Are V...»1 hyväksyttiin 7 satunnaistettua prospektiivista tutkimusta, joissa verrattiin volaarista levytystä ja perkutaanista K-piikitystä dorsaalisesti siirtyneen värttinäluun alaosan murtuman kirurgisena hoitona. 2 tutkimuksessa oli K-piikkien tukena käytetty lisänä tarvittaessa ulkoista kiinnitintä. Tutkimuksiin osallistuneiden yhteismäärä oli 875. Tutkimusten seuranta-aika oli 3 kuukaudesta (6 tutkimusta) 6 (2 tutkimusta) tai 12 kuukauteen (5 tutkimusta). Tulosmuuttujina olivat yläraajojen toimintakykyä kuvaava DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand), ranteen liikelaajuus ja komplikaatiot. Valittujen artikkelien laatu arvioitiin Cochrane Risk of Bias -työkalulla ja GRADE-menetelmällä.

Potilailla, jotka oli hoidettu volaarisella levyllä, oli hieman parempi toiminnallinen tulos DASH:lla mitattuna kuin K-piikeillä hoidetuilla potilailla 3 kuukauden (keskimäärinen ero 7,5 pistettä, 95 % luottamusväli -4,4 – -10,6, p < 0,001) ja viimeisen seuranta-ajan kohdalla (keskimäärinen ero -3,8 pistettä, 95 % luottamusväli -1,2 – -6,3, p = 0,004) leikkauksessa mutta ero ei ylittänyt meta-analyysissa edeltävästi asetettua kliinisen merkittävyyden rajaa (10 pistettä). 3 kuukauden kohdalla volaarisen levyn ryhmissä ranteen liikelaajuus oli myös hieman suurempi, mutta 6 ja 12 kuukauden kohdalla eroa ei enää ollut. Murtuman radiologisessa asennossa ei ollut eroa ryhmien välillä. Pinnallisia infektioita oli enemmän K-piikeillä hoidetuilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Meta-analyysiin hyväksyttyjen tutkimusten määrä oli pieni aiheuttaen harhan riskin. Lisätutkimuksia tarvitaan.

Vuonna 2015 julkaistuun toiseen meta-analyysin «Zong SL, Kan SL, Su LX, ym. Meta-analysis for dors...»2 hyväksyttiin samat 7 satunnaistettua prospektiivista tutkimusta, joissa verrattiin volaarista levytystä ja perkutaanista K-piikitystä dislokoituneen värttinäluun alaosan murtuman kirurgisena hoitona. Tutkimuksiin osallistuneiden yhteismäärä oli 875, ja kaikilla osallistuneilla värttinäluun alaosan murtuma oli siirtynyt dorsaalisesti. Tulosmuuttujina olivat DASH, puristusvoima, ranteen liikelaajuus ja komplikaatiot. Volaarinen levytys tuotti tilastollisesti merkitsevästi matalammat DASH-pisteet (3 kuukauden keskiarvo -8,41 pistettä, 95 % luottamusväli -11,71 – -5,10; 6 kuukauden keskiarvo 8,16 pistettä, 95 % luottamusväli -14,36 – -1,97; 12 kuukauden keskiarvo -3,10 pistettä, 95 % luottamusväli -5,60 – -0,60) ja vähemmän komplikaatioita erityisesti pinnallisten infektoiden osalta kuin K-piikkikiinnitys 1 vuoden seurannassa. Pinnalliset infektiot eivät kuitenkaan aiheuttaneet kliinistä haittaa suurimmalle osalla potilaista. Volaarinen levytys tuotti K-piikkikiinnitystä paremman puristusvoiman ja ranteen liikkeet ensimmäisen 6 kuukauden kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Meta-analyysiin hyväksyttyjen tutkimusten määrä oli pieni aiheuttaen harhan riskin. Lisätutkimuksia tarvitaan. Tähän maininta kliinisesti merkitsevästä erosta (DASH noin 10 pistettä).

Edellä oleviin meta-analyyseihin lukeutui vuonna 2014 julkaistu englantilainen, 18 keskuksen sokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Costa ML, Achten J, Parsons NR, ym. Percutaneous f...»3, jossa verrattiin K-piikkifiksaation ja volaarisen lukkolevytyksen kliinisiä tuloksia dorsaalisesti siirtyneiden värttinäkuun alanosan murtumien leikkaushoitomuotoina. Tutkimukseen satunnaistettiin 461 potilasta (230 potilasta piikkiryhmään ja 231 potilasta levytysryhmään), 178 potilasta kieltäytyi tutkimuksesta. Sisäänottokriteerit: distaalinen A-, B- tai C-tyypin radiusmurtuma korkeintaan 3 cm radiokarpaalinivelestä ja kirurgin arvio, että potilas hyötyy operatiivisesta hoidosta. Ekskluusiokriteerit: yli 2 viikkoa vanha murtuma, avomurtuma, murtuma ei hallittavissa epäsuoran tekniikan avulla tai kirurgi arvioi, että murtuma on niin pirstaleinen, että murtuma täytyy redusoida avoimesti. K-piikkifiksaatioryhmässä käytettiin kipsiä ja levyryhmässä käytettiin kipsiä kirurgin arvion mukaan. Mobilisaatioharjoitukset aloitettiin välittömästi kipsinpoiston jälkeen. Tulosmittarit: PRWE (Patient-Related Wrist Evaluation) (primaari), DASH, EQ-5D ja komplikaatiot. 90 % potilaista osallistui tutkimukseen 1 vuoden seurantaan asti.

Seuranta-aikana (3, 6 ja 12 kuukautta) ryhmien välillä ei todettu kliinisesti merkitsevää eroa PRWE:n, DASH:n, elämänlaatumittauksen tai komplikaatioiden suhteen. PRWE-pisteet olivat 12 kuukauden kohdalla piikkifiksaatioryhmässä keskimäärin 15,3 ja levyryhmässä 13,9 (-1,3; 95 % luottamusväli -4,5–1,8, p = 0,40).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimukseen ei hyväksytty mukaan potilaita, joilla oli murtumia, jotka eivät olleet reponoitavissa suljetusti.

Vuonna 2015 julkaistiin kustannustehokkuus analyysi «Tubeuf S, Yu G, Achten J, ym. Cost effectiveness o...»4 edellä olevasta englantilaisesta sokkoutetusta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta «Costa ML, Achten J, Parsons NR, ym. Percutaneous f...»3, jossa verrattiin K-piikkikiinnityksen ja volaarisen lukkolevytyksen kliinisiä lopputuloksia dorsaalisesti siirtyneiden distaalisten radiusmurtumien hoidossa. 460 potilaan tiedot olivat saatavilla vertailuun. Analytiikassa huomioitiin kirurgian kustannukset, kiinnittimien terveydenhuollon resurssit 12 kuukauden kuluessa leikkauksesta ja yhteiskunnalliset näkökulmat (työpoissaolon ja lisähoidon tarpeen kustannukset).

QALY-pisteet (quality-adjusted life year) olivat hieman parempia levytysryhmässä kuin K-piikkiryhmässä. Levytysryhmässä keskimääräinen lisäkustannus oli £714 (95 % luottamusväli 588–865) potilasta kohden ja ICER-suhde (incremental cost effectiveness ratio) oli £89 322 QALY-pistettä kohden. K-piikitys arvioitiin kustannuksia säästävämmäksi toimenpiteeksi samoilla terveyshyödyillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Vuonna 2019 julkaistiin 5 vuoden seurannan tulokset «Costa ML, Achten J, Rangan A, ym. Percutaneous fix...»5 edellä olevasta englantilaisesta sokkoutetusta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta «Tubeuf S, Yu G, Achten J, ym. Cost effectiveness o...»4, jossa verrattiin K-piikkikiinnityksen ja volaarisen lukkolevytyksen kliinisiä lopputuloksia dorsaalisesti siirtyneiden distaalisten radiusmurtumien hoidossa. 66 % (294/448) osallistui tutkimuksen 2 vuoden seurantaan ja 44 % (198/448) 5 vuoden seurantaan.

5 vuoden seurannassa PRWE-pisteissä ja EQ-5D-mittarilla ei ollut kliinisesti merkittävää eroa ryhmien välillä. 5 vuoden seurannassa PRWE-pisteet olivat keskimäärin 8,3 (keskihajonta 12,5) K-piikkiryhmässä ja 11,3 (keskihajonta 15,6) levytysryhmässä (95 % luottamusväli -6,99–0,99, p = 0,139). Kaikkiaan 3 potilaalle oli tehty lisäleikkauksia vammaan liittyen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kirjallisuutta

  1. Chaudhry H, Kleinlugtenbelt YV, Mundi R, ym. Are Volar Locking Plates Superior to Percutaneous K-wires for Distal Radius Fractures? A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2015;473:3017-27 «PMID: 25981715»PubMed
  2. Zong SL, Kan SL, Su LX, ym. Meta-analysis for dorsally displaced distal radius fracture fixation: volar locking plate versus percutaneous Kirschner wires. J Orthop Surg Res 2015;10:108 «PMID: 26169601»PubMed
  3. Costa ML, Achten J, Parsons NR, ym. Percutaneous fixation with Kirschner wires versus volar locking plate fixation in adults with dorsally displaced fracture of distal radius: randomised controlled trial. BMJ 2014;349:g4807 «PMID: 25096595»PubMed
  4. Tubeuf S, Yu G, Achten J, ym. Cost effectiveness of treatment with percutaneous Kirschner wires versus volar locking plate for adult patients with a dorsally displaced fracture of the distal radius: analysis from the DRAFFT trial. Bone Joint J 2015;97-B:1082-9 «PMID: 26224825»PubMed
  5. Costa ML, Achten J, Rangan A, ym. Percutaneous fixation with Kirschner wires versus volar locking-plate fixation in adults with dorsally displaced fracture of distal radius: five-year follow-up of a randomized controlled trial. Bone Joint J 2019;101-B(8):978-983 «PMID: 31362548»PubMed