Tulosta

Keuhkoemboliapotilaiden kotihoito

Näytönastekatsaukset
13.5.2015
Veli-Pekka Harjola

Näytön aste: A

Pienen riskin keuhkoemboliapotilaiden kotihoito on turvallista.

Keuhkoembolian kotihoidon turvallisuutta arvioitiin 13 tutkimuksen meta-analyysissa selvittämällä 3 kuukauden seuranta-aikana uusiutuvan laskimotromboembolian, merkittävän verenvuodon ja kokonaiskuolleisuuden riskit «Zondag W, Kooiman J, Klok FA ym. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013;42:134-44 »1. Analyysiin otettiin 13 tutkimusta, joissa 1 657 potilasta hoidettiin avohoidossa korkeintaan 24 tunnin sairaalahoidon jälkeen, kolme tutkimusta, joissa 256 potilasta kotiutettiin varhaisesti (72 tunnin sisällä) ja 5 tutkimusta, joissa 383 potilasta hoidettiin sairaalahoidossa.

Uusiutuneen laskimotromboembolian ilmaantuvuus avohoidetulla potilaalla oli 1,7 % (95 % luottamusväli 0,92–3,1 %), varhain kotiutetuilla 1,1 % (0,22–5,4 %) ja sairaalahoidetulla 1,2 % (0,16–8,1 %). Vastaavasti merkittävän verenvuodon ilmaantuvuus oli 0,82 % (0,58–1,6 %) avohoidetulla, 0,78 % (0,16–3,7 %), varhain kotiutetulla ja 1,0 % (0,39–2,8 %) sairaalahoidetulla. Avohoidettujen kolmen kuukauden kuolleisuus oli 1,9 % (0,79–4,6 %), varhain kotiutettujen 2,3 % (1,1–5,1 %) ja sairaalahoidettujen 0,74 % (0,04–11 %). Kun kuolleisuusanalyysissa huomioitiin maligniteetit, oli kuolleisuus samansuuruinen kaikissa ryhmissä.

Potilaat valittiin avohoitoon tai varhaiseen kotiutukseen silloin, jos komplikaatioriski oli matala. Valtaosassa tutkimuksia poissulkukriteerinä käytettiin hemodynaamista instabiliteettia, hypoksemia huoneilmalla, vaikeaa kipua, korkeaa vuotoriskiä ja sairaalahoitoa vaativaa komorbiliteettia tai sosiaalisia ongelmia. Huomioitavia tekijöitä olivat myös raskaus, munuaisten tai maksan vajaatoiminta ja muut lääkehoitoon vaikuttavat tekijät.

Johtopäätös: kotihoito ja varhainen kotiutus valikoiduilla potilailla on yhtä turvallista kuin sairaalahoito.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Zondag osoitti tutkimuksessaan «Zondag W, Vingerhoets LM, Durian MF ym. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013;11»2, että Hestia-kotihoitokriteereitä «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 »3 käyttäen myös potilaita, joilla on oikean kammion kuormituksen merkit, voidaan hoitaa turvallisesti avohoidossa. 496 potilasta, joilla oli akuutti oireinen keuhkoembolia, satunnaistettiin joko kotihoitoon (n = 275) tai sairaalahoitoon (n = 221).

Kammioläpimitat arvioitiin tietokonetomografiakuvista, ja oikean kammion dysfunktion kriteeri oli oikean ja vasemman kammion loppudiastolisen mitan suhde yli 1,0. Toisaalta potilaat luokiteltiin Euroopan kardiologisen seuran (ESC) kriteeristön mukaan pienen, kohtalaisen ja suuren riskin ryhmiin verenpaineen ja oikean kammion dysfunktion merkkien (echo, TT, troponiinit tai natriureettiset peptidit) perusteella. Potilaita seurattiin 3 kuukauden ajan. 22:lla sairaalassa hoidetulla potilaalla (4,5 %) todettiin haittatapahtuma (keuhkoemboliaan liittyvä kuolema, elvytys, mekaaniseen ventilaation tai inotrooppilääkityksen tarve, trombolyysihoito tai kirurginen embolektomia), muttei kenelläkään kotihoidetuilla (p > 0,001). Hestia-kriteerien sensitiivisyys ja negatiivinen ennustearvo haittavaikutusten suhteen olivat 100 % ja vastaavasti ESC-kriteeriä käyttäen 96 % ja 99 %. Merkittävää on, että 35 %:lla Hestia-kriteeristön perusteella kotona hoidetuista potilaista oli oikean kammion dysfunktio tietokonetomografian perusteella. Siltikään kellään näistä potilaista ei ole todettu haittatapahtumia kotihoidossa. Ennen käytännön laajempaa suosittelemista tulee tutkimustulos vahvistaa satunnaistetussa hoitotutkimuksessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

PESI-luokittelua käytetään keuhkoembolian riskinarvioon. Pienen riskin ryhmään luokitellut keuhkoemboliapotilaat satunnaistettiin joko avohoitoryhmään, jossa potilaat kotiutettiin enintään 24 tuntia sairaalaseurannan jälkeen, tai sairaalahoitoryhmään «Aujesky D, Roy PM, Verschuren F ym. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:4»4. Potilaita seurattiin 90 vuorokauden ajan. Tutkimusasetelma perustui noninferioriteetti hypoteesiin eli pyrittiin osoittamaan, ettei kotihoitovaihtoehto ole huonompi tapa kuin sairaalahoito eli hoitomuodot ovat samanveroisia. Ensisijainen päätetapahtuma oli oireinen toistuva laskimotromboembolia ja turvallisuuspäätetapahtumat sisälsivät merkittävän verenvuodon 14 tai 90 vuorokauden sisällä ja 90 vuorokauden kuolleisuuden.

Keskimääräinen sairaalahoitoaika avohoitoryhmässä oli 0,5 päivää (SD 1,0) ja sairaalaryhmässä 3,8 vuorokautta (SD 3,1). Yksi (0,6 %) 171 avohoitopotilaasta sai uusiutuneen laskimotromboembolian, mutta ei kukaan sairaalahoitoryhmästä (n = 168). Yksi (0,06 %) potilas kuoli molemmista ryhmistä. Kaksi (1,2 %) avohoitopotilasta, mutta ei kukaan sairaalapotilaista sai vakavan vuodon 14 päivän kuluessa. Kaikkien näiden tapahtumien osalta avohoito voitiin osoittaa samanveroiseksi sairaalahoidon kanssa eli non-inferioriteettihypoteesi toteutui. 90 päivän kohdalla 3 (1,8 %) avohoitopotilasta, mutta ei kukaan sairaalapotilas sai merkittävän vuodon, miltä osin non-inferioriteettikriteeri jäi niukasti toteutumatta (p = 0,086).

Johtopäätös: PESI-kriteereillä (luokka I–II) valikoitujen pienen riskin keuhkoemboliapotilaiden avohoito on yhtä turvallista ja tehokasta kuin sairaalahoito, mutta lyhentää merkittävästi sairaalahoidon kestoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Laskimotukos ja keuhkoembolia 1

Kirjallisuutta

  1. Zondag W, Kooiman J, Klok FA ym. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013;42:134-44 «PMID: 23100493»PubMed
  2. Zondag W, Vingerhoets LM, Durian MF ym. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013;11:686-92 «PMID: 23336721»PubMed
  3. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 «PMID: 21645235»PubMed
  4. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F ym. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:41-8 «PMID: 21703676»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Laskimotukos ja keuhkoembolia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko