Takaisin

Keuhkoemboliapotilaiden avohoito

Näytönastekatsaukset
Veli-Pekka Harjola
11.4.2023

Näytön aste: A

Pienen kuolemanriskin keuhkoemboliapotilaiden avohoito on turvallista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.

Keuhkoembolian avohoidon turvallisuutta arvioitiin 13 tutkimuksen meta-analyysissä selvittämällä 3 kuukauden seuranta-aikana uusiutuvan laskimotromboembolian, merkittävän verenvuodon ja kokonaiskuolleisuuden riskit «Zondag W, Kooiman J, Klok FA ym. Outpatient versus...»1. Analyysiin otettiin 13 tutkimusta, joissa 1 657:aa potilasta hoidettiin avohoidossa korkeintaan 24 tunnin sairaalahoidon jälkeen, 3 tutkimusta, joissa 256:ta potilasta kotiutettiin varhaisesti (72 tunnin sisällä) ja 5 tutkimusta, joissa 383:a potilasta hoidettiin sairaalahoidossa.

Uusiutuneen laskimotromboembolian ilmaantuvuus avohoidetulla potilaalla oli 1,7 % (95 % luottamusväli 0,92–3,1 %), varhain kotiutetuilla 1,1 % (95 % luottamusväli 0,22–5,4 %) ja sairaalahoidetulla 1,2 % (95 % luottamusväli 0,16–8,1 %). Vastaavasti merkittävän verenvuodon ilmaantuvuus oli 0,82 % (95 % luottamusväli 0,58–1,6 %) avohoidetulla, 0,78 % (95 % luottamusväli 0,16–3,7 %), varhain kotiutetulla ja 1,0 % (95 % luottamusväli 0,39–2,8 %) sairaalahoidetulla. Avohoidettujen kolmen kuukauden kuolleisuus oli 1,9 % (95 % luottamusväli 0,79–4,6 %), varhain kotiutettujen 2,3 % (95 % luottamusväli 1,1–5,1 %) ja sairaalahoidettujen 0,74 % (95 % luottamusväli 0,04–11 %). Kun kuolleisuusanalyysissä huomioitiin maligniteetit, oli kuolleisuus samansuuruinen kaikissa ryhmissä.

Potilaat valittiin avohoitoon tai varhaiseen kotiutukseen silloin, jos komplikaatioriski oli pieni. Valtaosassa tutkimuksia poissulkukriteerinä käytettiin hemodynaamista instabiliteettia, hypoksemiaa huoneilmalla, vaikeaa kipua, korkeaa vuotoriskiä ja sairaalahoitoa vaativaa komorbiditeettia tai sosiaalisia ongelmia.

Huomioitavia tekijöitä olivat myös raskaus, munuaisten tai maksan vajaatoiminta ja muut lääkehoitoon vaikuttavat tekijät.

Johtopäätös: avohoito ja varhainen kotiutus valikoiduilla potilailla on yhtä turvallista kuin sairaalahoito.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Zondag osoitti tutkimuksessaan «Zondag W, Vingerhoets LM, Durian MF ym. Hestia cri...»2, että Hestia-avohoitokriteereitä «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient...»3 käyttäen myös potilaita, joilla on oikean kammion kuormituksen merkit, voidaan hoitaa turvallisesti avohoidossa. 496 potilasta, jolla oli akuutti oireinen keuhkoembolia, satunnaistettiin joko avohoitoon (n = 275) tai sairaalahoitoon (n = 221). Kammioläpimitat arvioitiin tietokonetomografiakuvista, ja oikean kammion dysfunktion kriteeri oli oikean ja vasemman kammion loppudiastolisen mitan suhde yli 1,0. Toisaalta potilaat luokiteltiin Euroopan kardiologisen seuran (ESC) kriteeristön mukaan pienen, kohtalaisen ja suuren riskin ryhmiin verenpaineen ja oikean kammion dysfunktion merkkien (echo, TT, troponiinit tai natriureettiset peptidit) perusteella. Potilaita seurattiin 3 kuukauden ajan. 22:lla sairaalassa hoidetulla potilaalla (4,5 %) todettiin haittatapahtuma (keuhkoemboliaan liittyvä kuolema, elvytys, mekaaniseen ventilaation tai inotrooppilääkityksen tarve, trombolyysihoito tai kirurginen embolektomia), muttei kenelläkään avohoidetuilla (p > 0,001). Hestia-kriteerien sensitiivisyys ja negatiivinen ennustearvo haittavaikutusten suhteen olivat 100 % ja vastaavasti ESC-kriteeriä käyttäen 96 % ja 99 %. Merkittävää on, että 35 %:lla Hestia-kriteeristön perusteella kotona hoidetuista potilaista oli oikean kammion dysfunktio tietokonetomografian perusteella. Siltikään kellään näistä potilaista ei ole todettu haittatapahtumia avohoidossa. Ennen käytännön laajempaa suosittelemista tulee tutkimustulos vahvistaa satunnaistetussa hoitotutkimuksessa.

Retrospektiivisessa tutkimuksessa «Weeda ER, Kohn CG, Peacock WF ym. External Validat...»4 analysoitiin 577 KE-potilaan Hestia-kriteerit ja 30-päivän kokonaiskuolleisuus. 149 potilasta kuului pienen riskin ryhmään (ei yhtään kriteeriä), eikä kukaan kuollut sairaalassa tai 30 päivän seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

PESI-luokittelua käytetään keuhkoembolian riskinarvioon. Pienen riskin ryhmään luokitellut keuhkoemboliapotilaat satunnaistettiin joko avohoitoryhmään, jossa potilaat kotiutettiin enintään 24 tuntia sairaalaseurannan jälkeen, tai sairaalahoitoryhmään «Aujesky D, Roy PM, Verschuren F ym. Outpatient ver...»5. Potilaita seurattiin 90 vuorokauden ajan. Tutkimusasetelma perustui noninferioriteetti-hypoteesiin, eli pyrittiin osoittamaan, ettei avohoitovaihtoehto ole huonompi tapa kuin sairaalahoito, vaan hoitomuodot ovat samanveroisia. Ensisijainen päätetapahtuma oli oireinen toistuva laskimotromboembolia, ja turvallisuuspäätetapahtumat sisälsivät merkittävän verenvuodon 14 tai 90 vuorokauden sisällä ja 90 vuorokauden kuolleisuuden.

Keskimääräinen sairaalahoitoaika avohoitoryhmässä oli 0,5 päivää (SD 1,0) ja sairaalaryhmässä 3,8 vuorokautta (SD 3,1). Yksi (0,6 %) 171 avohoitopotilaasta sai uusiutuneen laskimotromboembolian, mutta ei kukaan sairaalahoitoryhmästä (n = 168). Yksi (0,06 %) potilas kuoli molemmista ryhmistä. Kaksi (1,2 %) avohoitopotilasta, mutta ei kukaan sairaalapotilaista sai vakavan vuodon 14 päivän kuluessa. Kaikkien näiden tapahtumien osalta avohoito voitiin osoittaa samanveroiseksi sairaalahoidon kanssa eli non-inferioriteettihypoteesi toteutui. 90 päivän kohdalla 3 (1,8 %) avohoitopotilasta sai merkittävän vuodon, mutta ei kukaan sairaalapotilaista, miltä osin non-inferioriteettikriteeri jäi niukasti toteutumatta (p = 0,086).

Johtopäätös: PESI-kriteereillä (luokka I–II) valikoitujen pienen riskin keuhkoemboliapotilaiden avohoito on yhtä turvallista ja tehokasta kuin sairaalahoito, mutta lyhentää merkittävästi sairaalahoidon kestoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Zondag W, Kooiman J, Klok FA ym. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013;42:134-44 «PMID: 23100493»PubMed
  2. Zondag W, Vingerhoets LM, Durian MF ym. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013;11:686-92 «PMID: 23336721»PubMed
  3. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 «PMID: 21645235»PubMed
  4. Weeda ER, Kohn CG, Peacock WF ym. External Validation of the Hestia Criteria for Identifying Acute Pulmonary Embolism Patients at Low Risk of Early Mortality. Clin Appl Thromb Hemost 2017;23:769-774 «PMID: 27225840»PubMed
  5. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F ym. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:41-8 «PMID: 21703676»PubMed