Tulosta

Yhdistelmähoito pitkään kestäneessä nivelreumassa

Näytönastekatsaukset
30.3.2015
Tuulikki Sokka-Isler

Näytön aste: A

Pidempäänkin kestäneessä nivelreumassa perinteinen yhdistelmähoito on biologisen lääkityksen veroinen potilailla, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta metotreksaatille.

RACAT-tutkimuksessa «O'Dell JR, Mikuls TR, Taylor TH ym. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. N Engl J Med 2013;369:307-18 »1 metotreksaattimonoterapiasta huolimatta aktiivista tautia sairastavat nivelreumapotilaat (n = 353) satunnaistettiin saamaan metotreksaatin lisäksi salatsopyriiniä (SASP) ja hydrokriklorokiinia (HCQ) (REKO) tai biologista lääkettä etanerseptia (metotreksaatti+ etanersepti). Tutkimus suoritettiin monikeskustutkimuksena Yhdysvalloissa; potilaat satunnaistettiin vuosina 2007–2010. Sairaus oli kestänyt diagnoosista laskettuna keskimäärin 5 vuotta. Metotreksaatti jatkui potilaan käyttämällä 15–25 mg viikkoannoksella. Salatsopyriini annosteltiin 1 g/vrk 6 viikon ajan ja sen jälkeen 2 g/vrk. Hydrokriklorokiinin annos oli 400 mg/vrk. Etanerseptia annosteltiin 50 mg/vk. Jos DAS28 parani vähemmän kuin 1,2 yksikköä 24 viikkoon mennessä, REKO vaihdettiin biologiseen ja päinvastoin. Yhteensä 47–50 % käytti peroraalista glukokortikoidia.

DAS28-muutos oli tilastollisesti merkitsevä kummassakin ryhmässä 24 viikon kohdalla; kummassakin ryhmässä 27 % potilaista joutui vaihtamaan hoitoryhmää liian vähäisen tehon vuoksi. DAS28-vaste 48 viikon kohdalla oli yhtäläinen REKO- ja metotreksaatti + etanersepti -ryhmissä (-2.1 vs -2,3; p = 0,26). Toissijaisissa päätetapahtumissa (radiologiset muutokset, kipu, terveyteen liittyvä elämänlaatu, lääkkeiden haittavaikutukset) ei myöskään ollut eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TACIT-tutkimus «Scott DL, Ibrahim F, Farewell V ym. Tumour necrosis factor inhibitors versus combination intensive therapy with conventional disease modifying anti-rheumatic drugs in established rheumatoid arthritis:»2 aloitettiin 24 klinikassa Englannissa vuosina 2008–2010. Tutkimukseen otettiin nivelreumapotilaita, jotka olivat saaneet kahta reumalääkettä, joista toinen oli metotreksaatti. Tauti oli aktiivinen (DAS28 > 5,1) eli potilaat täyttivät NICEn asettamat kriteerit biologisen lääkkeen aloittamiselle. Sairauden kesto oli keskimäärin 5 vuotta. Yhteensä 214 potilasta satunnaistettiin (205 aloitti lääkkeen) saamaan perinteisiä reumalääkkeitä (cDMARD, n = 104) tai biologista lääkettä (TNF, n = 101).

cDMARD-ryhmässä toteutettiin lääkityksen tehostus: a) maksimoitiin potilaalla oleva DMARD-lääkitys, b) lisättiin toinen tai kolmas DMARD, c) lisättiin neljäs tai viides DMARD ja d) tarjottiin TNF-salpaaja 6 kuukauden jälkeen, jos DAS28 korjaantui vähemmän kuin 1,2 yksikköä. Glukokortikoideja suositeltiin lyhytaikaisina kuureina tai lihaspistoksina. Biologisen lääkkeen ryhmässä a) aloitettiin ensimmäinen TNF-salpaaja ja b) tarjottiin toinen TNF-salpaaja 6 kuukauden jälkeen, jos DAS28 korjaantui vähemmän kuin 1,2 yksikköä.

Kummassakin ryhmässä potilaan nivelet voitiin hoitaa paikallisesti. Kalkki-D-vitamiinilisät annettiin niille, joilla oli käytössä glukokortikoidi.

Tutkimuksen kuluessa cDMARD-ryhmässä 94 potilasta sai kahta tai kolmea DMARD-lääkettä, 10 neljää tai viittä, ja 46 (44 %) potilaalle tarjottiin TNF-salpaajaa, joista 43 aloitti sen keskimäärin 9 kuukautta kohdalla. TNF-ryhmässä kaikki aloittivat biologisen lääkkeen, ja 16 potilasta joutui aloittamaan toisen biologisen lääkkeen.

Ensisijainen päätetapahtuma HAQ-muutos 12 kuukauden kohdalla ei eronnut ryhmien välillä ja oli 0,45 (95 % luottamusväli 0,34–0,55) cDMARD-ryhmässä ja 0,30 (95 % luottamusväli 0,19–0,42) TNF-ryhmässä.

Tutkijat päättelivät, että aktiivinen nivelreuma, jossa ei saada riittävää vastetta kahdella DMARDilla, joista toinen on metotreksaatti, hyötyy yhdistelmähoidon käytöstä. He toteavat, että biologiset lääkkeet voidaan kohdentaa niille, jotka eivät saa riittävää vastetta yhdistelmähoidosta. Tämä myös säästää lääkekustannuksissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kahdessa lyhytkestoisessa tutkimuksessa (APPEAL, LARA) pidempään nivelreumaa sairastaneilla metotreksaatille riittämättömästi reagoineilla potilailla etanersepti + metotreksaatti todettiin paremmaksi kuin metotreksaatti + DMARD. Näissä tutkimuksissa perinteinen yhdistelmähoito oli vaatimatonta RACAT- ja TACIT-tutkimuksiin verrattuna.

APPEAL-tutkimuksessa «Bae SC, Gun SC, Mok CC ym. Improved health outcomes with etanercept versus usual DMARD therapy in an Asian population with established rheumatoid arthritis. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:13 »3keskimäärin 7 vuotta nivelreumaa sairastaneet potilaat, joiden tauti jatkui aktiivisena vähintään 3 kuukautta kestäneen metotreksaattihoidon aikana, satunnaistettiin saamaan etanersepti + metotreksaatti (n = 197) tai DMARD + metotreksaatti (n = 103) vuosina 2007–2009 Tyynenmeren Aasiassa (Hong Kong, Intia, Malesia, Taiwan, Korea ja Thaimaa). Tutkimus kesti vain 16 viikkoa, ja päätetapahtumana käytettiin vain potilaan omaa arviota (toimintakyky, uupumus, elämänlaatu, depressio, työkyky, ja mittareina olivat HAQ, FACIT, SF-36, HADS, WPAI-GH).

Kaikilla näillä potilaan omaan arvioon perustuvilla mittareilla potilaan vointi koheni tilastollisesti merkitsevästi enemmän biologista hoitoa saaneessa ryhmässä 16 viikon kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: liian lyhytkestoinen jotta voitaisiin vetää johtopäätöksiä; perinteinen yhdistelmähoito oli vaatimatonta

LARA-tutkimuksessa «Machado DA, Guzman RM, Xavier RM ym. Open-label observation of addition of etanercept versus a conventional disease-modifying antirheumatic drug in subjects with active rheumatoid arthritis despite me»4 keskimäärin 9 vuotta nivelreumaa sairastaneet potilaat, joiden tauti jatkui aktiivisena metotreksaattihoidosta huolimatta, satunnaistettiin saamaan etanersepti + metotreksaatti (n = 281) tai metotreksaatti + DMARD, joka oli sulfasalatsiini tai hykroksiklorokiini reumatologin valinnan mukaan (n = 142). Tutkimus tehtiin Latinalaisessa Amerikassa vuodesta 2009 alkaen. Ensisijainen päätetapahtuma oli ACR50 viikolla 24, jonka saavutti 62 % etanersepti + metotreksaatti -ryhmässä ja 23 % metotreksaatti + DMARD -ryhmässä. Myös toissijaiset päätetapahtumat (mittareina ACR20/70, DAS28, radiologia ja potilaan oma arvio) täyttyivät useimmin etanersepti + metotreksaatti ryhmässä kuin metotreksaatti + DMARD -ryhmässä 24 viikon kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Nivelreuma 1

Kommentti: liian lyhytkestoinen jotta voitaisiin vetää johtopäätöksiä; perinteinen yhdistelmähoito oli vaatimatonta

Kirjallisuutta

  1. O'Dell JR, Mikuls TR, Taylor TH ym. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. N Engl J Med 2013;369:307-18 «PMID: 23755969»PubMed
  2. Scott DL, Ibrahim F, Farewell V ym. Tumour necrosis factor inhibitors versus combination intensive therapy with conventional disease modifying anti-rheumatic drugs in established rheumatoid arthritis: TACIT non-inferiority randomised controlled trial. BMJ 2015;350:h1046 «PMID: 25769495»PubMed
  3. Bae SC, Gun SC, Mok CC ym. Improved health outcomes with etanercept versus usual DMARD therapy in an Asian population with established rheumatoid arthritis. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:13 «PMID: 23294908»PubMed
  4. Machado DA, Guzman RM, Xavier RM ym. Open-label observation of addition of etanercept versus a conventional disease-modifying antirheumatic drug in subjects with active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy in the Latin American region. J Clin Rheumatol 2014;20:25-33 «PMID: 24356474»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Nivelreuma
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko