Tulosta

Diabetesta sairastavien sepelvaltimotautipotilaiden monen suonen revaskularisaatio

Näytönastekatsaukset
18.3.2015
Pirjo Mäntylä

Näytön aste: A

Diabeetikoilla 3-suonen taudin hoidoksi suositellaan pääsääntöisesti ohitusleikkausta. Monen suonen tautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkaus vähentää kuolleisuutta ja uusintatoimenpiteiden tarvetta verrattuna lääkestenteillä tehtäviin sepelvaltimotoimenpiteisiin.

Freedom-tutkimus «Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84 »1 oli avoin prospektiivinen satunnaistettu monikeskustutkimus, johon otettiin 1 900 diabeetikkoa, joilla oli ainakin kaksi yli 70 % stenoosia kahdessa tai useammassa epikardiaalisessa päähaarassa ainakin kahden koronaarin suonittamalla alueella ilman päärunkostenoosia. Potilaat satunnaistettiin vuosina 2005–2010. Syntax-pisteet olivat keskimäärin 26,2 ± 8,6. Nämä monen suonen sepelvaltimotautia sairastavat diabeetikot satunnaistettiin 1:1 joko ohitusleikkaukseen tai monen suonen stenttaukseen lääkeainestenteillä. Potilaita seurattiin jopa 7 vuotta (vähintään 2 vuotta, keskimäärin 3,8 vuotta). Lääkestentit olivat sirolimus- tai paklitakselistenttejä; samalle potilaille laitettiin vain yhtä lääkepinnoitetta. Tutkimuksen loppuvaiheessa potilaat saivat uuden polven lääkeainestenttejä. Molemmissa ryhmissä potilaat saivat optimaalista lääkehoitoa. Stentatut potilaat saivat aspiriinia ja klopidogreeliä ainakin 12 kuukautta. Ohitusleikkauksissa suositeltiin käyttämään valtimo-ohitteita.

Ensisijainen päätetapahtuma oli yhdistetyt kuolemat, ei kuolemaan johtaneet sydäninfarktit tai aivoverenkiertohäiriöt. Sydäninfarktin diagnoosi asetettiin ensimmäisten 30 vuorokauden aikana, jos kehittyivät uudet Q-aallot ainkin kahteen kytkentään. Ensimmäisten 30 vuorokauden jälkeen infarktidiagnoosi asetettiin joko troponiinitason nousun tai nopean CK-MB-fraktion kohoamisen ja laskun ja yhden seuraavan kriteerin täyttyessä: iskeemiset oireet, Q-aallot, iskeemiset EKG-muutokset tai tarve uusintatoimenpiteelle. Aivoverenkiertohäiriön kriteerit olivat fokaalinen neurologinen oire ainakin 72 tai 24 tunnin ajan ja lisäksi iskeeminen kuvantamislöydös tai aivoverenvuoto, ei-fokaalinen enkefalopatia ainakin 24 tunnin ajan ja kuvantamislöydös tai retinavaltimon iskemia tai verenvuoto.

352 potilaalle tuli päätetapahtuma; 205:lle PCI-ryhmässä ja 147 ohitusleikatulle potilaalle. Päätepahtumia tuli vähemmän ohitusleikatuille kuin lääkeainestentatuille potilaille, p = 0,005.

30 vuorokauden kuluessa päätetapahtumia oli vähemmän stenttiryhmässä kuin ohitusleikatuilla (26 vs 42).

5 vuoden kohdalla tapahtumia oli 26,6 % PCI-ryhmässä ja 18,7 % leikatuilla potilailla. Tälle 7,9 %:n erolle 95 % luottamusväli 3,3–12,5. Lääkestenttiryhmässä kuolleisuus oli 5 vuoden aikana suurempi (p = 0,049): 16,3 % verrattuna 10,9 % ohitusleikatuilla. Viiden vuoden seurannassa 13,9 % PCI-ryhmän potilaista ja 6 % ohitusleikatuista sai sydäninfarktin. Stenttiryhmän potilaat saivat harvemmin aivoverenkiertohäiriöitä kuin leikatut potilaat: 2,4 % vs 5,2 % viiden vuoden kuluessa. Tapahtumat olivat pääasiassa aivoinfarkteja (87 %), jotka ilmenivät ensimmäisten 30 vuorokauden kuluessa.

Sydän- ja verisuonikuolemien lukumäärät eivät eronneet tutkimusrythmien välillä; kuitenkin ensimmäisen vuoden jälkeen kardiovaskulaarisissa ja aivoverenkiertotapahtumissa tuli esiin selvät erot; 16,8 % stenttiryhmässä ja 11,8 % leikatuilla potilailla, p = 0,004. Ero johtui pääasiassa uusintatoimenpiteistä PCI-potilaiden ryhmässä 12,6 % verrattuna leikattujen ryhmään 4,8 %, HR 2,74; 95 % luottamusväli 1,9–3,89; p < 0,001. Syntax-pisteet eivät vaikuttaneet eroihin. Merkittäviä verenvuotoja oli enemmän ohitusleikatuilla potilailla. Ohitusleikatuille kehittyi useammin hemodialyysiin johtanut munuaisten vajaatoiminta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimus «Dangas GD, Farkouh ME, Sleeper LA ym. Long-term outcome of PCI versus CABG in insulin and non-insulin-treated diabetic patients: results from the FREEDOM trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1189-97 »2 oli alaryhmäanalyysi Freedom-tutkimukseen osallistuneista potilaista. Tässä tutkimuksessa selvitettiin, erovatko lääkestenttiryhmän potilaat ohitusleikatuista potilaista riippuen diabeteksen hoitomuodosta. 1 850:lle Freedomiin satunnaistetulle potilaalle oli tehty toimenpide. 956 potilasta hoidettiin lääkeainestenteillä ja 894:lle potilaalle tehtiin ohitusleikkaus. 602:lla potilaalla (32,5 %) oli diabetes. Potilaat jaettiin hoitomuodon mukaan insuliiniryhmään (ITDM), jos he käyttivät insuliinia joko yksinään tai yhdessä oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa, ja ei-insuliiniryhmään (non-ITDM). Molemmissa ryhmissä verrattiin lääkestenttihoitoa ohitusleikkaukseen.

Kuolemia, aivoverenkiertohäiriöitä ja sydäninfarkteja oli enemmän ITDM-potilailla verrattuna ei-non-ITDM-potilaisiin: 28,7 % vs 19,5 %, p < 0,001. ITDM-potilailla oli ensimmäisen vuoden aikana enemmän sydän- ja aivoverenkiertoperäisiä haittatapahtumia kuin non-ITDM-potilailla: HR 1,51; 95 % luottamusväli 1,18–1,92, p = 0,001.

Ensisijaisten päätetapahtumien suhteen ohitusleikkaus oli parempi hoitomuoto molemmissa potilasryhmissä: ITDM (lääkestentit vs ohitusleikkaus HR 1,21; 95 % luottamusväli 0,87–1,69) ja ITDM (vastaavasti HR 1,46; 95 % luottamusväli 1,10–1,94) riippumatta Syntax-pisteistä. Diabeteksen kestolla ei ollut merkitystä tuloksiin. 5 vuoden tulosten perusteella yhden tapahtuman ehkäisyyn ohitusleikkauksella lääkestentteihin verrattuna NNT oli ITDM-ryhmässä 12,7 ja non-ITDM-ryhmässä 13,2.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysiin «Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B ym. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lanc»3, jossa verrattiin monen suonen tautia sairastavien potilaiden revaskularisaatiomuotoja, hyväksyttiin 8 kliinistä satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 7 468 potilasta, 3 612 oli diabetespotilaita. 4 tutkimuksessa käytettiin metallistenttejä, BMS (ERACI II, ARTS, SoS JA MASS II) ja 4 lääkeainestenttejä, DES (FREEDOM, SYNTAX, VA CARDS JA CARDia).

5 vuoden seurannassa kaikissa 8 tutkimuksessa diabeetikoilla, jotka päätyivät ohitusleikkaukseen, oli matalampi kuolleisuus kuin stenteillä hoidetuilla diabetespotilailla: RR 0,67, 95 % luottamusväli 0,52–0,86, p = 0,002. Kuolleisuusetua ei todettu, jos potilailla ei ollut diabetesta: RR 1,03, 95 % luottamusväli 0,77–1,37; p = 0,78.

Tässä meta-analyysissä ei todettu eroa metallistenttien ja lääkeainestenttien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Stabiili sepelvaltimotauti 1

Kommentit:

«Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84 »1: Tutkimus oli laadukas monikeskustutkimus, jossa oli mukana 140 keskusta. Tutkimuksen alkuvaiheessa käytettiin ns. ensimmäisen polven lääkeainestenttejä. Ohitusleikkauksessa käytettiin vasenta rintakehän sisäistä valtimoa 94,4 %:lla potilaista. Siirteitä laitettiin 2,9 ± 0,9, joten todennäköisesti saatiin aikaan täydellinen revaskularisaatio. Todellisuudessa arteriagrafteja käytetään vähemmän ja täydelliseen revaskularisaatioon päästään noin 80 %:lla potilaista. Uuden sukupolven lääkeainestenteillä uusintatoimenpiteet vähenevät, joten ero ohitusleikkauksen hyväksi kapenee. Ohitusleikkaus pidentää sairaalahoitojaksoa ja altistaa haavainfektioille. Tässä tutkimuksessa ohitusleikkaus vähensi kuolemia ja sydäninfarkteja. Toisaalta ohitusleikatuille diabeetikkopotilaille kehittyi enemmän aivoinfarkteja ja munuaisten vajaatoimintaa stenttiryhmän potilaisiin verrattuna.

«Dangas GD, Farkouh ME, Sleeper LA ym. Long-term outcome of PCI versus CABG in insulin and non-insulin-treated diabetic patients: results from the FREEDOM trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1189-97 »2: Tutkimus oli alaryhmäanalyysi, jossa potilasryhmät olivat vaatimattoman kokoisia. Tutkimustulos osoittaa, kuinka yhdistelmähoitoa vaativa diabetes lisää kuolleisuutta, sydäninfarkteja ja aivoverenkiertohäiriöitä. Insuliinihoitoa saavilla monen suonen tautia sairastavilla diabetespotilailla ohitusleikkaus säästää haittatapahtumilta tehokkaammin kuin lääkeainestentit.

«Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B ym. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lanc»3: Tähän meta-analyysiin otettiin satunnaistettuja tutkimuksia, joissa monen suonen sepelvaltimotautia sairastavia diabetespotilaita oli hoidettu ohitusleikkauksella tai sepelvaltimotoimenpiteillä, joko metalli- tai lääkeainestenteillä. Uuden sukupolven lääkeainestenttejä ei tutkimusjaksoina juuri käytetty. CARDia-tutkimus aloitettiin metallistenteillä, mutta siinä siirryttiin sirolimuslääkestenttiin, kun ne tulivat markkinoille. CARDia-tutkimuksen 5 vuoden tuloksissa stenttipotilaiden korkeampaa kuolleisuutta ei voida osoittaa; kuolleisuus on lähes sama stentti- ja ohitusleikkauspotilailla (ESC 2012 luento, Roger Hall).

Yleiskommentti: Ohitusleikkaus on 2000-luvun alkuvaiheen tutkimusten perusteella suositeltu hoitomuoto, jos sepelvaltimotoimenpide uuden sukupolven lääkeainestenteillä ei ole kliinisten syiden perusteella parempi vaihtoehto.

Kirjallisuutta

  1. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84 «PMID: 23121323»PubMed
  2. Dangas GD, Farkouh ME, Sleeper LA ym. Long-term outcome of PCI versus CABG in insulin and non-insulin-treated diabetic patients: results from the FREEDOM trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1189-97 «PMID: 25236509»PubMed
  3. Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B ym. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:317-28 «PMID: 24622417»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Stabiili sepelvaltimotauti
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko