KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Anti-VEGF diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
20.8.2014
Gunvor von Wendt

Näytön aste: A

Endoteelikasvutekijän (VEGF) esto lasiaiseen ruiskutettavalla VEGF:n estäjällä vähentää makulaturvotusta ja parantaa näöntarkkuutta. Yhdistettynä makulan laserhoitoon tarvittavien ruiskeiden määrä laskee.

Kansainvälisessä satunnaistetussa, kontrolloidussa, sokkoutetussa, "phase 2" monikeskustutkimuksessa «Massin P, Bandello F, Garweg JG ym. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabete»1 tutkittiin kahden lasiaiseen ruiskutettavan ranibitsumabi-annoksen tehoa lumelääkkeeseen verrattuna diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa. Potilasaineisto koostui yli 18-vuotiaista sekä tyypin 1 ja 2 diabetespotilaista (n = 151). Tutkimukseen hyväksyttiin potilaita, joilla oli kliinisesti merkittävä makulaturvotus, joka aiheutti keskeisen makula-alueen turvotuksen, joka oli ≥ 300 μm sekä joiden näöntarkkuus oli 20/40–20/160 = 73–39 ETDRS-kirjainta.

Potilaat satunnaistettiin kolmeen ryhmään; ranibitsumabi 0,3 mg (n = 51), ranibitsumabi 0,5 mg (n = 51 ja lumehoito (n = 49). Kaikki potilaat saivat aluksi kolme ruisketta kuukauden välein, jonka jälkeen hoitoa jatkettiin vasteen mukaan. Tarvittaessa laserhoito oli sallittu kolmen ruiskeen jälkeen – samoin kaksinkertaisen ranibitsumabi-annoksen käyttö kuukauden jälkeen, jos vaste puuttui. Tällöin suurempaa annosta käytettiin koko tutkimuksen aikana. Hoitovastetta seurattiin mittaamalla verkkokalvon paksuutta makulan keskipisteestä (CRT) OCT:llä sekä mittaamalla parasta korjattua näkökykyä, BCVA:ta. Seuranta-aika oli 12 kuukautta.

Lopputulosten analyysissa kaikki ranibitsumabia saaneet potilaat poolattiin yhteen. 12 kuukauden jälkeen BCVA parani ranibitsumabiryhmässä 10,3 ± 9,1 ETDRS-kirjainta ja huononi lumeryhmässä 1,4 ± 14,2 ETDRS-kirjainta (p < 0,0001). Keskimääräinen CRT-arvo pieneni 194,2 ± 135,1 μm ranibitsumabiryhmässä ja 48,4 ± 153,4 lumeryhmässä (p < 0,0001). BCVA parani vähintään 10 ETDRS-kirjainta 60,8 %:ssa ranibitsumabiryhmässä ja 18,4 %:ssa lumeryhmässä (p < 0,0001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Poisjääneiden osuus oli suuri, joten tästä syystä vaikuttavan annoksen merkitystä ei arvioitu erikseen. Kaikki potilaat, jotka olivat saaneet ranibitsumabia vähintään kerran, analysoitiin yhdessä.

Yhdysvaltalaisessa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP ym. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular ed»2 verrattiin 0,5 mg ranibitsumabia tai 4 mg triamsinolonia ruiskutettuna lasiaiseen yhdistettynä paikalliseen tai seulalaserhoitoon pelkkään paikalliseen tai seulalaserhoitoon diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa. Tutkimukseen osallistui 691 yli 18-vuotiasta tyypin 1 ja 2 diabetespotilasta (854 silmää) joiden näkökyky vaihteli välillä 20/32–20/320 (78–24 ETDRS-kirjainta) ja joilla oli makulan keskipisteeseen ulottuva turvotus. Keskeisen makula-alueen verkkokalvopaksuus (CRT) oli ≥ 250 μm. Seuranta-aika oli 12 kuukautta. Silmät satunnaistettiin neljään ryhmään: 1) lumeinjektio ja välitön laserhoito (n = 293), 2) ranibitsumabi 0,5 mg ja välitön laserhoito (n = 187), 3) ranibitsumabi 0,5 mg ja viivästetty laserhoito (≥ 6 kuukautta) (n = 188) ja 4) triamsinoloni 4 mg ja välitön laserhoito (n = 186). Ranibitsumabi-injektioita annettiin aluksi 4 kertaa kuukauden välein. Viikosta 16 injektioita jatkettiin vasteen mukaan, maksimaalinen injektiolukumäärä vuoden aikana olisi voinut olla 12 injektiota. Todellinen mediaanilukumäärä oli ryhmässä 2. kahdeksan injektiota ja ryhmässä 3. yhdeksän injektiota. Triamsinoloni-injektioiden mediaani lukumäärä oli kolme neljästä mahdollisesta vuoden aikana.

Kahdentoista kuukauden seurannassa BCVA oli merkittävästi parempi ranibitsumabi-laser-ryhmissä, +9 ± 11 ETDRS-kirjainta (p < 0,001)(välitön laserhoito) ja +9 ± 12 ETDRS-kirjainta (p < 0,001)(viivästetty laserhoito), kun taas triamsinoloni-laserryhmässä tulos oli + 4 ± 13 ETDRS-kirjainta (p < 0,31) ja lume-laserryhmässä (+3 ± 13).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa prospektiivisessa satunnaistetussa interventiotutkimuksessa «Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA ym. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 2010;117:2146-51 »3 potilaat satunnaistettiin kolmeen ryhmään: ryhmä 1) ranibitsumabi 0,5 mg tutkimuksen käynnistyessä sekä kuukausina 1, 3 ja 5; ryhmä 2) paikallinen tai seulalaserhoito tutkimuksen käynnistyessä ja tarvittaessa täydentävä laserhoito 3 kuukauden jälkeen; ryhmä 3) ranibitsumabi 0,5 mg yhdistettynä laserhoitoon tutkimuksen käynnistyessä sekä 3 kuukauden jälkeen.

Tutkimukseen hyväksyttiin diabetespotilaita, joilla oli kliinisesti merkittävä makulan keskipisteeseen ulottuva turvotus, jonka CRT arvo oli ≥ 250 μm, ja potilaiden näkökyky oli 20/40–20/320. Tutkimuksen primaarinen end-point oli 6 kuukautta. Tämän jälkeen lähes kaikki potilaat kaikissa ryhmissä saivat ranibitsumabia tarvittaessa. Seurantaa jatkettiin 24 kuukautta (2 vuotta). Tutkimuksen päättyessä 1. ryhmässä oli jäljellä 33 (77 %), 2. ryhmässä 34 (81 %) ja 3. ryhmässä 34 potilasta (77 %). Keskimääräinen injektioiden lukumäärä oli ryhmittäin 6–24 kuukauden välillä 5,3, 4,4 ja 2,9. Yhdistelmähoitoa saaneet (ryhmä 3) pärjäsivät kahden vuoden aikana keskimäärin 4,9:llä injektiolla, kun taas 1. ryhmä sai keskimäärin 9,3 ja 2. ryhmä 8,4 injektiota.

Näkökyky parani keskimäärin 6 kuukauden jälkeen 7,4 (ryhmä 1), 0,5 (ryhmä 2) ja 3,8 (ryhmä 3) ETDRS-kirjainta ja 24 kuukauden jälkeen 7,7 (ryhmä 1), 5,1 (ryhmä 2) ja 6,8 (ryhmä 3) ETDRS-kirjainta. Kahden vuoden tuloksissa ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa ryhmien välillä. Anatomisesti saavutettiin paras tulos kahden vuoden jälkeen ryhmässä 3, jossa CRT-arvo oli ≤ 250 μm 68 %:ssa silmistä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pienehkö potilasmäärä

Englantilaisessa prospektiivisessa satunnaistetussa interventiotutkimuksessa «Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD ym. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. O»4 verrattiin laserhoitoa bevasitsumabiin diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa. Hoitovaste arvioitiin 12 kuukauden jälkeen. 80 tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavaa potilasta (80 silmää) satunnaistettiin kahteen ryhmään: 38 potilasta sai laserhoitoa (MLT) ja 42 potilasta bevasitsumabia (ivB). Kummankin ryhmän potilaat olivat aiemmin saaneet ainakin yhden makulan laserhoidon makulaturvotuksen vuoksi. Ne potilaat, joilla oli selvä fovean kapillaaripuutosalueen laajentuma (läpimitta yli 1000 μm), suljettiin pois. Kaikilla potilailla oli makulan keskeinen turvotus, CRT arvo ≥ 270 μm. Näkökyky oli 6/60–6/12 (35–69 ETDRS-kirjainta). IvB-ryhmän potilaat saivat injektion 6 viikon välein, minimimäärä injektioita oli 3 ja maksimimäärä 9 ensimmäisen 12 kuukauden aikana. MLT-ryhmän potilaat saivat laserhoitoa tarvittaessa 4 kuukauden välein, minimihoito oli kerran ja maksimihoito 4 kertaa 12 kuukauden aikana. Lähtönäöntarkkuus oli ivB-ryhmässä 55,7 ± 9,7 (range 34–69) ja MLT-ryhmässä 54,6 ± 8,6 (range 36–68) ETDRS-kirjainta.

Vuoden jälkeen keskimääräinen näöntarkkuus oli ivB-ryhmässä 61,3 ± 10,4 (range 34–79) ja MLT-ryhmässä 50,0 ± 16,5 (range 8–76) ETDRS-kirjainta (p < 0,0006). Mediaani näönparaneminen oli ivB-ryhmässä 8 ETDRS-kirjainta, kun taas MLT-ryhmän näkökyvyn huononemisen mediaaniarvo oli 0,5 ETDRS-kirjainta (p < 0,0002). Vähintään kymmenen ETDRS-kirjaimen paranemisen mahdollisuus oli 5,1-kertainen ivB-ryhmässä verrattuna MLT-ryhmään (korjattu odds ratio 5,1; 95 % luottamusväli 1,3–19,7; p < 0,019). Vuoden jälkeen CRT-arvo pieneni lähtöarvosta 507 ± 145 μm:sta (range 281–900 μm) 378 ± 134 μm:iin ivB-ryhmässä, MLT-ryhmässä lähtöarvo oli 481 ± 121 μm (range279–844 μm) ja vuoden kuluttua 413 ± 135 μm (range170–708 μm), (p < 0,02). Mediaani injektioiden määrä oli 9 ja mediaanilaserhoitojen määrä oli 3. Kaksi potilasta putosi laserryhmästä pois eivätkä he osallistuneet loppututkimukseen vuoden kuluttua, mutta kummankin potilaan tiedot 32 viikon osalta olivat mukana ja huomioitu lopputuloksessa. Bevasitsumabiryhmässä kukaan potilaista ei pudonnut pois.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Potilas ja hoitava lääkäri olivat tietoisia siitä, mihin hoitoryhmään potilas kuului. Sen sijaan henkilöt, jotka arvioivat potilaiden näkökykyä, OCT-arvoja, silmänpohjakuvia sekä retinopatian astetta samoin kuin statistikko eivät olleet tietoisia siitä, mihin hoitoryhmään potilaat kuuluivat.

Tuoreessa järjestelmällisessä katsauksessa «Virgili G, Parravano M, Menchini F ym. Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalities for diabetic macular oedema. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD007419 »5 ja meta-analyysissä on mukana neljä anti-VEGF-vasta-aineena käytettävää lääkeainetta: aflibersepti, bevasitsumabi, pegaptanibi ja ranibitsumabi.

Tulosten mukaan anti-VEGF-vasta-ainehoito kaksinkertaistaa kohtalaisen näön paranemisen ja puolittaa kohtalaisen näönmenetyksen verrattuna lumehoitoon (vaarasuhde 2,19 (luottamusväli 1,36–3,53) ja 0,28 (luottamusväli 0,13–0,59), makulan seulalaserhoitoon (vaarasuhde 3,20 (luottamusväli 2,07–4,95) ja 0,13 (luottamusväli 0,05–0,34) ja yhdessä seulahoidon kanssa verrattuna pelkkään seulahoitoon (vaarasuhde 2,11 (luottamusväli 1,67–2,67) ja 0,29 (luottamusväli 0,15–0,55).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen retinopatia 1

Kirjallisuutta

  1. Massin P, Bandello F, Garweg JG ym. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care 2010;33:2399-405 «PMID: 20980427»PubMed
  2. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP ym. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010;117:1064-1077.e35 «PMID: 20427088»PubMed
  3. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA ym. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 2010;117:2146-51 «PMID: 20855114»PubMed
  4. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD ym. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Ophthalmology 2010;117:1078-1086.e2 «PMID: 20416952»PubMed
  5. Virgili G, Parravano M, Menchini F ym. Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalities for diabetic macular oedema. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD007419 «PMID: 23235642»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen retinopatia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko