KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Transdermaalinen buprenorfiini kroonisen alaselkäkivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
30.6.2014
Maija Haanpää

Näytön aste = C

Transdermaalinen buprenorfiini lievittänee kroonista alaselkäkipua lumelääkettä paremmin.

Kahdessa satunnaistetussa vertailututkimuksessa «Gordon A, Callaghan D, Spink D ym. Buprenorphine transdermal system in adults with chronic low back pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study, followed by an open-label exte»1, «Steiner DJ, Sitar S, Wen W ym. Efficacy and safety of the seven-day buprenorphine transdermal system in opioid-naïve patients with moderate to severe chronic low back pain: an enriched, randomized, do»2 tutkittiin, onko transdermaalinen buprenorfiini (TDB) tehokkaampi kuin lumehoito kroonisen alaselkäkivun hoidossa ja yhdessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa «Steiner D, Munera C, Hale M ym. Efficacy and safety of buprenorphine transdermal system (BTDS) for chronic moderate to severe low back pain: a randomized, double-blind study. J Pain 2011;12:1163-73 »3 sitä, onko TDB yhtä tehokas kuin oksikodoni kroonisen alaselkäkivun hoidossa. Yksi tutkimuksista oli vaihtovuoroinen [R1], ja kahdessa «Steiner DJ, Sitar S, Wen W ym. Efficacy and safety of the seven-day buprenorphine transdermal system in opioid-naïve patients with moderate to severe chronic low back pain: an enriched, randomized, do»2, «Steiner D, Munera C, Hale M ym. Efficacy and safety of buprenorphine transdermal system (BTDS) for chronic moderate to severe low back pain: a randomized, double-blind study. J Pain 2011;12:1163-73 »3 tutkimuksessa käytettiin rinnakkaista tutkimusasetelmaa niillä potilailla, jotka saivat apua kipuunsa TDB:sta eivätkä keskeyttäneet hoitoa haittavaikutusten takia neljän viikon avoimessa vaiheessa, joka edelsi satunnaistettua kaksoissokkovaihetta.

Ensimmäisessä tutkimuksessa «Gordon A, Callaghan D, Spink D ym. Buprenorphine transdermal system in adults with chronic low back pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study, followed by an open-label exte»1 verrattiin TDB:a (10–40 mikrogrammaa/tunti, laastarin vaihto viikon välein) lumelääkkeeseen vaihtovuoroisessa asetelmassa, minkä jälkeen potilailla oli mahdollisuus avoimessa 6 kuukautta kestäneessä jatkotutkimuksessa käyttää TDB:tä. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaita, joilla oli vähintään kohtalainen alaselkäkipu, joka oli kestänyt vähintään 3 kuukautta ja johon potilas käytti opioidia vähintään yhden tabletin päivässä. Aiempi opioidilääkitys lopetettiin korkeintaan viikon mittaisella washout-jaksolla, minkä jälkeen potilaat satunnaistettiin saamaan joko lumelääkettä laastarina tai TDB:a siten, että aloitusannos oli 10 mikrogrammaa/tunti, ja annosta nostettiin viikon välein 20 ja edelleen 40 mikrogrammaan/tunti tehon ja siedon mukaan. Neljän viikon kuluttua hoito vaihtui TDB:sta lumelaastariin tai lumelaastarista TDB:iin, joiden annosta nostettiin vastaavasti kuin edellisessä vaiheessa neljän hoitoviikon aikana.

Ensisijaisena päätetapahtumana oli kipu 100 mm VAS:lla ja 5-portaisella asteikoilla (0 = ei kipua, 4 = sietämätön kipu) mitattuna. Toissijaisina päätetapahtumina oli kivun vaikutus uneen VAS:lla mitattuna, kivun aiheuttama haitta Pain Disability Indexillä ja Quebeck Back Pain Disability Scalella mitattuna sekä elämänlaatu SF-36:lla mitattuna. Tutkimukseen satunnaistettiin 78 potilasta, joista 52 (67 %) toteutti molemmat hoidot vähintään kahden viikon ajan. Tutkimuslääkkeen annos viimeisellä hoitoviikolla oli keskimäärin 29,8 mikrogrammaa/tunti (SD 12,1) TDB:lla ja 32,9 (10,7) mikrogrammaa/tunti lumelaastarilla (ei merkittävää eroa ryhmien välillä).

Viimeisellä hoitoviikolla kipua oli merkittävästi vähemmän TDB:ia saavilla; keskimääräinen VAS 45,3 (SD 21,3) TDB:lla ja 53,1 (24,3) lumelaastaria saavilla (p = 0,022) ja 1,9 (10,7) vs 2,2 (0,8) 5–portaisella järjestysasteikolla mitattuna (p = 0,04). Kipu häiritsi unta merkittävästi vähemmän TDB:ia saaneilla, mutta kivun aiheuttamassa haitassa tai elämänlaadussa ei ollut merkittävää eroa. Suunnitelman mukaisesti tutkimuksen toteuttaneista potilaista 66,0 % piti TDB:a parempana kuin lumehoitoa. TDB aiheutti merkittävästi enemmän pahoinvointia (p < 0,001), huimausta (p < 0,001), oksentelua (p = 0,008), uneliaisuutta (p = 0,020) ja suun kuivamista (p = 0,003) mutta ummetuksen esiintymisessä ei ollut merkittävää eroa.

Tutkimuksen sokkoutetun vaiheen suunnitelman mukaisesti toteuttaneista 49 potilaasta 40 (81,6 %) osallistui avoimeen jatkotutkimukseen ja 27 jatkoi avoimen vaiheen loppuun saakka. Sokkoutetun vaiheen hoitotulos säilyi 6 kuukauden ajan näillä potilailla.

Tutkimuksen mukaan TDB annoksella 10–40 mikrogrammaa/tunti on lumehoitoa tehokkaampi kroonisen, kohtalaisen tai vaikean alaselkäkivun hoidossa potilailla, joita on aiemmin hoidettu opioidilla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa tutkimuksessa «Steiner DJ, Sitar S, Wen W ym. Efficacy and safety of the seven-day buprenorphine transdermal system in opioid-naïve patients with moderate to severe chronic low back pain: an enriched, randomized, do»2 verrattiin TDB:ia 10 tai 20 mikrogrammaa/tunti lumelaastariin niillä potilailla, jotka saivat apua kipuunsa TDB:sta eivätkä keskeyttäneet hoitoa haittavaikutusten takia neljän viikon avoimessa vaiheessa. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaita, joilla oli vähintään 3 kuukautta kestänyt päivittäin useita tunteja esiintyvä alaselkäkipu, johon muilla hoidoilla ei ollut saatu riittävää hoitovastetta. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli alaraajaan säteilevä kipu. Ennen satunnaistamista potilaat saivat ensin TBD:ia 5 mikrogrammaa/tunti, sitten 10 mikrogrammaa/tunti ja sitten tehon ja siedon mukaan 20 mikrogrammaa/tunti neljän viikon aikana. Sen jälkeen potilaat satunnaistettiin jatkamaan joko heille sopivaa 10 tai 20 mikrogrammaa/tunti TDB:a tai lumehoitoa 12 viikon ajan.

Ensisijaisena päätetapahtumana oli edeltävän 24 tunnin kivun voimakkuus 0–10 asteikolla mitattuna. Toissijaisia päätetapahtumia olivat kivun aiheuttama yöunen häiriö MOS-asteikolla mitattuna, selkäsairauden aiheuttama toimintahaitta Oswestry-skaalalla mitattuna ja elämänlaatu SF-36:lla mitattuna.

Avoimeen vaiheeseen osallistui 1 024 potilasta, joista 541 (53 %) satunnaistettiin kaksoissokkovaiheeseen. Sen päättyessä (12 viikon kohdalla) TDB:lla hoidetuilla potilailla oli merkittävästi vähemmän kipua kuin lumelaastarilla hoidetuilla potilailla. Keskimääräinen kipu oli TDB-ryhmässä 3,81 ja lumeryhmässä 4,39, joten ryhmien välillä oli pieni mutta tilastollisesti merkittävä ero -0,58 (95 % luottamusväli -1,02 – -0,14, p = 0,01). Kivun vaikutus uneen oli merkittävästi vähäisempi TDB:lla hoidetuilla potilailla (p = 0,025). Toimintahaitta ja elämänlaatu olivat myös paremmat TDB:lla hoidetuilla potilailla. Hoidon keskeytti yhteensä 34 % potilaista TDB-ryhmässä (haittavaikutusten vuoksi 16 %, riittämättömän tehon vuoksi 9 % ja muusta syystä 16 %) ja 30 % lumeryhmässä (haittavaikutusten vuoksi 7 %, riittämättömän tehon vuoksi 13 % ja muusta syystä 10 %). Avoimessa vaiheessa pahoinvointia oli 23 %:lla, huimausta 10 %:lla ja päänsärkyä 10 %:lla potilaista. Satunnaistamisen jälkeen TDB:lla hoidetuista potilaista 21 %:lla oli ruuansulatuskanavan haittoja, 17 %:lla laastarin alueen paikallisia haittoja ja 14 %:lla keskushermoston haittoja. Haittavaikutukset olivat lieviä tai kohtalaisia. Hoidon keskeyttämiseen johtaneista haitoista tavallisimpia olivat pahoinvointi, oksentelu, huimaus ja ahdistuneisuus.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kolmannessa tutkimuksessa «Steiner D, Munera C, Hale M ym. Efficacy and safety of buprenorphine transdermal system (BTDS) for chronic moderate to severe low back pain: a randomized, double-blind study. J Pain 2011;12:1163-73 »3 oli avoin vaihe kuten toisessa tutkimuksessa, minkä jälkeen potilaat satunnaistettiin saamaan TDB:a 5 mikrogrammaa/tunti, TDB:a 20 mikrogrammaa/tunti tai oksikodonia 40 mg/vrk. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaita, joilla oli vähintään 3 kuukautta kestänyt joko paikallinen tai alaraajoihin säteilevä alaselkäkipu, johon he olivat käyttäneet vähintään kuukauden ajan opioidia annoksella, joka vastaa morfiiniannosta 30–80 mg/vrk. Aiempi opioidilääkitys purettiin pois 2 viikon aikana, minkä jälkeen potilaat saivat TDB:a ensin 10 mikrogrammaa/tunti 3 päivän ajan ja sitten 20 mikrogrammaa/tunti. Ne jotka sietivät edellä mainitun annoksen ja joilla kipu lievittyi tasolle ≥ 4 asteikolla 0–10, satunnaistettiin kaksoissokkovaiheeseen.

Ensisijaisena päätetapahtumana oli kipu 0–10 asteikolla mitattuna. Toissijaisia päätetapahtumia olivat kivun vaikutus uneen MOS-asteikoilla mitattuna ja selkäsairauden aiheuttama toimintahaitta Oswestry-asteikolla mitattuna. Avoimeen vaiheeseen osallistuneesta 1 160 potilaasta 662 (53 %) satunnaistettiin kaksoissokkovaiheeseen ja heistä 433 (63 %) toteutti tutkimuksen protokollan mukaisesti. Tutkimuksen keskeytti 42 % TDB:a 5 mikrogrammaa/tunti saaneista, 33 % TDB:a 20 mikrogrammaa/tunti saaneista ja 28 % oksikodonia 40 mg/vrk saaneista.

Kipu oli merkittävästä vähäisempi TDB:a 20 mikrogrammaa/tunti saaneilla verrattuna TDB:a 5 mikrogrammaa/tunti saaneista (ero -0,67, p < 0,001) ja oksikodonia 40 mg/vrk saaneilla verrattuna TDB:a 5 mikrogammaa/tunti saaneista (ero -0,75, p < 0,001). TDB:a 20 mikrogrammaa/tunti saaneilla mutta ei oksikodonia 40 mg/tunti saaneilla kivun vaikutus yöuneen oli merkittävästi vähäisempi kuin buprenorfiinia 5 mikrogramma/tunti saaneilla.

Kaksoissokkovaiheessa lieviä, kohtalaisia tai voimakkaita haittoja oli TDB:a 5 mikrogrammaa/tunti saaneista 23 %:lla, 2 %:lla ja 9 %:lla, buprenorfiinia 20 mikrogrammaa/tunti saaneista 32 %:lla, 32 %:lla ja 14 %:lla ja oksikodonia 40 mg/vrk saaneista 28 %:lla, 30:lla ja 13 %:lla. Haitat olivat kaikilla tyypillisiä opioidien haittoja. Laastarin kiinnitysalueelle tuli paikallisia ihoreaktioita 16 %:lle potilaista avoimessa vaiheessa. Kaksoissokkovaiheessa paikallisia ihoreaktioita oli 17 %:lla TDB:a 5 mikrogrammaa/tunti saaneista, 29 %:lla TDB:a 20 mikrogrammaa/tunti saaneista ja 22 %:lla oksikodonia (ja siis lumelaastaria) saaneista. Ihoreaktiot johtivat hoidon keskeyttämiseen < 1 %:lla avoimessa vaiheessa. Kaksoissokkovaiheessa hoito keskeytyi paikallisten ihoreaktioiden vuoksi 3 %:lla TDB:a 5 mikrogrammaa/tunti saaneista, 4 %:lla TDB:a 20 mikrogrammaa/tunti saaneista ja < 1 %:lla oksikodonia (ja siis lumelaastaria) saaneista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Alaselkäkipu 1

Kirjallisuutta

  1. Gordon A, Callaghan D, Spink D ym. Buprenorphine transdermal system in adults with chronic low back pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study, followed by an open-label extension phase. Clin Ther 2010;32:844-60 «PMID: 20685494»PubMed
  2. Steiner DJ, Sitar S, Wen W ym. Efficacy and safety of the seven-day buprenorphine transdermal system in opioid-naïve patients with moderate to severe chronic low back pain: an enriched, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Pain Symptom Manage 2011;42:903-17 «PMID: 21945130»PubMed
  3. Steiner D, Munera C, Hale M ym. Efficacy and safety of buprenorphine transdermal system (BTDS) for chronic moderate to severe low back pain: a randomized, double-blind study. J Pain 2011;12:1163-73 «PMID: 21807566»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Alaselkäkipu
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko