KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Yksilöllisen riskiprofiilin arviointiin perustuva hoito kroonisessa alaselkäkivussa

Näytönastekatsaukset
30.6.2014
Jaro Karppinen

Näytön aste: B

Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva hoito ilmeisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä paremmin kuin luokitteluun perustumaton hoito.

Brittiläisessä satunnaistetussa tutkimuksessa «Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560-71 »1 käytettiin riskiprofiilin arvioinnissa Keelen yliopistossa kehitettyä 9-kohtaista kyselyä (STarT Back Screening Tool; SBST), jolla potilaat voidaan luokitella matalaan, kohtalaiseen ja korkeaan riskiin.

Matalan riskin potilaille riittää hoidoksi fysioterapeutin antama 30 minuuttia kestävä monipuolinen informaatio-ohjaus, jossa potilaita kannustetaan pysymään aktiivisina. He saavat tietoa työhön paluusta ja paikallisista selkäryhmistä, heille annetaan kirjallista materiaalia ja he katsovat opetusvideon. Kohtalaisen riskin potilaat saavat edellä mainittujen lisäksi standardoidun fysioterapiahoitojakson, jossa painotetaan oireiden helpottamiseen ja toimintakyvyn parantamiseen tähtääviä harjoitteita. Korkean riskin potilaat saavat informaation lisäksi psykologisesti painotetun standardoidun fysioterapiahoitojakson, jossa korostetaan psykososiaalisten ongelmien hallintaa.

Tutkimukseen kelpuutettiin alaselkäpotilaita perusterveydenhuollosta riippumatta kivun kestosta ja siitä, oliko jalkakipua vai ei. Interventioryhmässä (n = 568) potilaiden hoito määräytyi SBST-kyselyn mukaisesti, kun taas kontrolliryhmässä (n = 283) fysioterapeutti arvioi potilaiden hoidon tarpeen. Potilaista 26 % oli matalan, 48 % kohtalaisen ja 28 % korkean riskin omaavia. Heidän keski-ikänsä oli 50 vuotta (jakauma 18–87 vuotta). Heistä 59 % oli naisia. Potilaista 60 %:lla oli krooninen alaselkäkipu ja 17 %:lla akuutti kipu. Säteilykipua oli 62 %:lla.

Päävastemuuttujana oli selkävaivan aiheuttama haitta (Roland and Morris Disability Questionnaire), ja potilaita seurattiin yhden vuoden ajan. Toissijaiset muuttujat sisälsivät muun muassa jatkofysioterapian tarpeen, selkäkivun voimakkuuden, kivun katastrofisoinnin, sairauslomat, potilastyytyväisyyden sekä terveyspalvelujen käytön ja kustannukset vuoden ajalta. Kontrolliryhmässä noin kolmasosa kohtalaisen ja korkean riskin potilaista ei saanut fysioterapiaa, kun taas noin puolet matalan riskin potilaista sai fysioterapiaa. Interventioryhmän potilaat saivat keskimäärin 4,2 hoitokertaa 47,7 vuorokauden sisällä, kun taas kontrolliryhmän potilaat saivat keskimäärin 5,1 hoitokertaa 69,4 vuorokauden sisään.

Päävastemuuttujassa hoitoryhmien ero oli 1,8 (95 % luottamusvälit 1,1–2,6) 4 kuukauden kohdalla. Vaikutuksen suuruus oli koko interventioryhmälle 4 kuukauden kohdalla 0,32 (0,19 matalan riskin, 0,43 kohtalaisen riskin ja 0,56 korkean riskin ryhmässä). Yhden vuoden seurannassa hoitoryhmien ero päävastemuuttujassa oli 1,1 (0,3–1,9) ja vaikutuksen suuruus 0,19. Vaikutus ei ollut merkittävä 12 kuukauden kohdalla muilla kuin kohtalaisen riskin ryhmän potilailla. Interventio oli myös merkittävästi parempi useimmissa toissijaisissa muuttujissa etenkin 4 kuukauden kohdalla. Interventio tuotti keskimäärin suuremman terveyshyödyn (0,039 lisäQALYä) pienemmillä kustannuksilla (kustannussäästö keskimäärin 34 £). Sairauslomat vähenivät interventioryhmässä merkittävästi enemmän kuin kontrolliryhmässä etenkin kohtalaisen riskin potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Fersum KV, Dankaerts W, O'Sullivan PB ym. Integration of subclassification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific»2 identifioitiin viisi tutkimusta, joissa oli käytetty jonkinlaista luokittelusysteemiä kroonisessa epäspesifisessä alaselkäkivussa. Meta-analyysissä arvioitiin luokitteluun perustuvan hoidon vaikutusta kipuun ja haittaan sekä heti hoitojakson jälkeen että pitkäaikaisessa (36–52 viikkoa) seurannassa.

Luokitteluun perustuvassa hoidossa kipu väheni merkittävästi enemmän sekä lyhytaikaisessa (p = 0,004) että pitkäaikaisessa (p = 0,001) seurannassa. Haitta väheni myös merkittävästi enemmän heti hoitojakson jälkeen (p < 0,001), mutta pitkäaikaisessa seurannassa haitan vähenemä ei ollut merkittävä (p = 0,07). Vaikutuksen suuruus (effect size) oli kohtalainen (0,43) heti hoitojakson jälkeen, mutta pieni (0,12) pitkäaikaisessa seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Meta-analyysiin kelpuutetut tutkimukset perustuivat täysin erilaisiin luokittelusysteemeihin: kolmessa oli käytetty pelkästään biopsykososiaalista viitekehystä, kun taas kahdessa pelkästään patoanatomiaan perustuvaa luokittelua. Lisäksi osassa luokittelu tehtiin retrospektiivisesti, mikä heikentää niiden painoarvoa.

Meta-analyysin kirjoittajilta ilmestyneessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS ym. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain »3 luokittelu perustui aiemmin kehitettyynluokitteluun, jossa erotellaan toisistaan patologiseen kudosperäiseen prosessiin liittyvät muutokset, psykososiaalisiin tekijöihin pohjautuva kivun sentralisoituminen sekä toiminnallinen liike- tai liikekontrollihäiriö kroonisesta alaselkäkivusta kärsivillä potilailla. Tutkimuksessa satunnaistettiin 121 kroonisesta alaselkäkivusta kärsivää potilasta luokitteluun perustuvaan hoitoon tai manipulaatio- ja harjoitteluterapian yhdistelmään.

Luokitteluun perustuvassa hoidossa keskeistä oli kognitiivinen lähestymistapa koko hoitoprosessin ajan. Potilaan pelkokäyttäytymistä ja negatiivisia uskomuksia pyrittiin lievittämään aktiivisesti yhdessä potilaan kanssa. Kognitiivisen terapian määrällinen osuus hoidossa määräytyi potilaan psykososiaalisen riskiprofiilin mukaan. Lisäksi korjattiin yksilöllisesti potilaiden mahdolliset liike- tai liikekontrollihäiriöt, ohjattiin toiminnallisia harjoitteita ja pyrittiin muuttamaan potilaiden liikuntakäyttäytymistä. Liike- ja liikekontrollihäiriöiden korjaamisessa keskeistä oli visuaalinen palaute.

Kummassakin ryhmässä tapahtui oireiden lievittymistä vuoden seurannan aikana, mutta luokitteluun perustuvassa merkittävästi enemmän kuin vertailuryhmässä: Oswestryn haittaindeksissä 13,7 % vs 5,5 % ja kivussa 3,2 vs 1,5 asteikolla 0–10. Luokitteluun perustuvassa hoidossa sekä selkäkivun haittaavuudessa että voimakkuudessa tapahtuneet muutokset olivat kliinisesti merkittäviä. Toissijaisista muuttujista ainoastaan lannerangan liikkuvuuden muutos oli samaa luokkaa hoitoryhmissä, kun taas muissa – mukaan lukien sairauslomat – muutokset olivat merkittävästi paremmat luokitteluun perustuvassa hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Alaselkäkipu 1
  • Kipu 2

Kirjallisuutta

  1. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560-71 «PMID: 21963002»PubMed
  2. Fersum KV, Dankaerts W, O'Sullivan PB ym. Integration of subclassification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med 2010;44:1054-62 «PMID: 19996331»PubMed
  3. Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS ym. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2013;17:916-28 «PMID: 23208945»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kipu
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko