Tulosta

Harjoittelu vai olkalisäkkeen avarrusleikkaus olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
29.9.2014
Jari Rautiainen

Näytön aste: A

Olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa.

Suomalaisessa tutkimuksessa «Ketola S, Lehtinen J, Arnala I ym. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint»1 140 olkapään kroonisesta pinneoireesta kärsinyttä potilasta (52 miestä ja 88 naista, keski-iältään 47 vuotta) satunnaistettiin harjoitteluun tai harjoitteluun ja leikkaukseen. Heidän oireensa olivat kestäneet vähintään kolme kuukautta (keskimäärin 2,5 vuotta), kivun osalta (VAS) heidän keskiarvonsa oli 64 mm ja muutosta ei ollut tapahtunut huolimatta aiemmasta kuntoutusjaksosta, tulehduskipulääkityksestä, glukokortikoidiruiskeesta ja levosta. Sisäänottokriteerinä oli lisäksi positiivinen Neerin testi varmistettuna puudutteella. Poissulkukriteerinä oli todettu glenohumeraali- tai akromioklavikulaarinivelen artroosi, aiemmat operaatiot kyseisen olkanivelen alueelle, täydellinen kiertäjäkalvosinrepeämä, adhessiivinen kapsuliitti tai neuropaattiset löydökset olkanivelen alueella.

Kokenut fysioterapeutti laati harjoitteluryhmälle kotiohjelman, joka sisälsi yhdeksän eri liikettä kohdistuen lähinnä kiertäjäkalvosimeen ja lapaa ohjaaviin lihaksiin tarkoituksena parantaa rasituskestävyyttä ja glenohumeraalinivelen dynaamista stabiliteettia. Tutkittavat toteuttivat ohjelmaa neljästi viikossa ja kutakin liikettä sarjoissa 3 x 30. Seitsemällä tapaamiskerralla fysioterapeutin kanssa kontrolloitiin liikkeet ja lisättiin tilanteen mukaan vastusta.

Akromioplastiaryhmässä kokenut ortopedi suoritti subakromiaalisen tilan artroskooppisen dekompression. Alkuvaiheen asianmukaisten toimenpiteiden jälkeen yhdistelmäryhmälle ohjattiin samat harjoitteet kuin harjoitteluryhmälle. Seuranta-aika oli kaikkiaan 24 kuukautta. Välitutkimukset tehtiin myös 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Sokkoutettu, ulkopuolinen henkilö suoritti nämä mittaukset, joihin kuului lihasvoima, liikkuvuus, Neerin testi, VAS ja olkanivelen toiminnanhaitan kyselylomake.

Ensisijaisena vastemuuttujana oli kivun voimakkuus 24 kuukauden kohdalla. Toissijaisina vastemuuttujina olivat koettu toiminnan haitta, yökipu, työkyky, olkapään tilanteen osalta kyselylomake, ilmoitus, kuinka monta kivuliasta päivää oli viimeisen kolmen kuukauden aikana ja osuus kivuttomista potilaista kaikkiaan (VAS < 3).

Kummassakin ryhmässä tapahtui tilastollisesti merkittävä parannus kivun osalta (VAS) 24 kuukauden kohdalla alkutilanteeseen verrattuna (p < 0,001): 6,5:stä 2,9:ään harjoitteluryhmässä ja 6,4:stä 2,5:een yhdistelmäryhmässä. Ero ryhmien välillä ei ollut merkittävä (p = 0,65).

Kivuttomien potilaiden määrä oli harjoitteluryhmässä 42 (64 %) ja yhdistelmäryhmässä 43 (65 %); tilastollisesti ero ei ollut merkittävä (p = 0,90).

Keskimääräiset hoitokustannukset olivat harjoitteluryhmässä 1 864 euroa ja yhdistelmäryhmässä 2 961 euroa.

Viiden vuoden seurannassa «Ketola S, Lehtinen J, Rousi T ym. No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. »2 harjoitteluryhmässä kipu oli edelleen vähentynyt 2,2:een ja yhdistelmäryhmässä 1,9:ään (p < 0,001). Ero ryhmien välillä ei ollut edelleenkään merkittävä (p = 0,44).

Samankaltaiset tulokset saatiin myös toimintakyvyssä (p = 0,57), subjektiivisessa työkyvyssä (p = 0,41), yökivussa (p = 0,95) ja kipupäivien lukumäärässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tanskalaisessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa «Haahr JP, Østergaard S, Dalsgaard J ym. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann »3 vertailtiin 90 olkapään pinneoireisen potilaan aineistossa spesifiä harjoittelua ja artroskooppista dekompressiota. Potilaiden keski-ikä oli 44 vuotta, ja oireet olivat kestäneet kuudesta kuukaudesta kolmeen vuoteen. Inkluusiokriteereinä olivat myös abduktiokipu olkapään alueella, positiivinen impingement-testi (Hawkins) ja kivun helpotus impingement-testissä subakromiaalisesti annetun puuduteruiskeen jälkeen.

Harjoitteluryhmän potilaat kävivät fysioterapeutin vastaanotolla viikoittain, ja käynti sisälsi tarpeen mukaan manuaalisia toimenpiteitä ja spesifiä harjoittelua. Kaikkiaan valvottu harjoittelu kesti kolme kuukautta, jonka jälkeen potilaita ohjeistettiin jatkamaan harjoittelua omatoimisesti 2–3 kertaa viikossa. Leikkausryhmä sai myös harjoitteita, jotka eivät olleet aivan samoja kuin harjoitteluryhmällä.

Ensisijaisena vastemuuttujana käytettiin Constant-pisteytystä, joka sisälsi neljä mittauskohdetta: VAS-kipujana, miten kipu rajoittaa päivittäisiä aktiviteettejä, liikkuvuudet neljään suuntaan ja isometriset voimamittaukset. Toissijaisena vastemuuttujana käytettiin kyselylomaketta, jonka potilaat täyttivät tutkimuksen alussa ja lopussa (12 kuukautta). Se sisälsi asteikolla 0–9 potilaan arviot pahimman kivun osalta viimeisen kolmen kuukauden aikana, kivun keskiarvon viimeisen kolmen kuukauden aikana, haitta-asteen päivittäisten aktiviteettien osalta viimeisen kolmen kuukauden aikana ja keskiarvon kivun osalta viimeisen viikon ajalta.

Kaikkiaan vuoden seurannan jälkeen 84 potilaan osalta Constant-pisteytys oli noussut harjoitteluryhmässä (drop-out 2) 34,8:sta 57:een ja operaatioryhmässä (drop-out 4) 33,7:stä 52,7:een (p = 0,38). Ero ryhmien välillä ei ollut merkitsevä. Tutkijat eivät löytäneet myöskään eroja kivun ja toiminnanhäiriön osalta vuoden seurannassa.

Samoille tutkittaville lähetettiin kysely vuonna 2004 eli 4–8 vuotta tutkimuksen aloittamisen jälkeen. Tässä jatkotutkimuksessa «Haahr JP, Andersen JH. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years' follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rh»4 vastemuuttujina käytettiin itsearvioitua työstatusta, työkykyisyyttä (asteikolla 0–10), kaikkiaan omaa arviota oman tilanteen muutoksesta intervention jälkeen ja toiminnankyvyn mittausta PRIM-asteikon (Project on Research and Intervention in Monotonous Work) mukaan. Vastemuuttujina käytettiin myös Tanskan työministeriön tilastoja sairauslomapäivien ja sairauseläkkeiden osalta.

Kaikkiaan vastaukset saatiin 79:ltä (88 %) tutkittavalta. Tutkijat eivät löytäneet ryhmien välille eroja neljän vuoden jälkeen sairauseläkkeiden ja korvausten osalta. Leikkausryhmälle maksettiin enemmän sairauskulukorvauksia ensimmäisen vuoden aikana.

Loppupäätelmässä tutkijat arvioivat tutkimuksen vahvuudeksi varsin pientä drop-outtia ja objektiivista rekisteriä (Tanskan työministeriö) tutkittavien sairauslomien, työkyvyttömyyseläkkeiden ja työttömyyden osalta. Loppupäätelmässään tutkijat myös ”ihmettelivät” aktiivisen fysioterapian määrän vähyyttä ennen interventioita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilaisessa systemaattisessa katsauksessa «Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA ym. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41:870-80 »5 pyrittiin kriittisesti selvittämään fysioterapian vaikutusta kliinisesti todennettuun olkapään pinneoireeseen. Satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia haettiin tietokannoista Medline, Embase, Cinahl, Cochrane Database, Cochrane Central Register of Controlled Trials ja PEDro vuosien 1966–2007 väliseltä ajanjaksolta ja niitä pisteytettiin kahden tutkijan toimesta käyttäen hyväksi Physiotherapy Evidence Database (PEDro) -pisteytystä. Kaikkiaan 16 tutkimusta otettiin mukaan. Näiden osalta PEDro-pisteytyksen keskiarvo oli 6,8 (vaihteluväli 5–9, maksimi 10). Ensisijaisina muuttujina katsauksen tekijät pitivät kipua ja toimintaa.

Tässä systemaattisessa katsauksessa oli mukana neljä satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta, joissa verrattiin fysioterapeutin ohjaamaa harjoittelua kirurgiaan (yhteensä 209 potilasta).

Katsauksen tekijöiden johtopäätöksenä oli, että olkapään pinneoirepotilaiden ensisijainen hoitovaihtoehto, myös kustannushyödyn kannalta, ei ole kirurgia, vaan fysioterapeutin ohjaama spesifi terapeuttinen harjoittelu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tässä norjalaisten satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa «Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE ym. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome) BMJ 1993;307:899-903 »6 kuuden kuukauden seurannassa ja prospektiivisessa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa «Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G ym. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study »7 2,5 vuoden ajalta jaettiin olkapään pinnetilasta kärsivät potilaat (n = 125) kolmeen ryhmään: olkapään artroskooppinen dekompressio, ohjattu terapeuttinen harjoittelu ja lume (vaikuttamaton laser). Potilaiden keski-ikä oli 48 vuotta ja oireiden kesto 1–3 vuotta.

Inkluusiokriteereinä olivat olkanivelen kipukaarioire, täysi olkanivelen liikkuvuus, kolmesta isometrisestä testistä kaksi kivuliasta, positiivinen pinnetesti ja oireen helpottuminen glukokortikoidiruiskeella.

Kaksi kokenutta ortopediä suoritti artroskooppisen dekompression, ja leikkauksen jälkeinen kuntoutus tapahtui potilaiden asuinalueen terveyskeskuksissa.

Fysioterapeutin ohjaama terapeuttinen kuntoutus alkoi hyvin kevyillä harjoitteilla edeten progression kautta vaativampiin harjoitteisiin, joiden tarkoituksena oli normalisoida olkapään alueen hermolihastoimintaa, parantaa kiertäjäkalvosimen lihasten aineenvaihduntaa ja parantaa lavan tukea. Alkuun tutkittavat kävivät kahdesti viikossa fysioterapeutin vastaanotolla ja siirtyivät omatoimiseen harjoitteluun vähitellen. Harjoittelujakso oli 6 kuukautta. Tutkittavat saivat tänä aikana myös ohjausta kivun hoidosta ja ergonomiasta sekä pitivät harjoittelupäiväkirjaa. Lumeryhmä sai vaikuttamatonta laserhoitoa 12 kertaa.

Ensisijaisena vastemuuttujana oli Neerin olkapään pisteytys. Se sisälsi neljä osaa: kipu viimeisen seitsemän päivän aikana (35 pistettä), olkanivelen toiminnan kliininen testaus (30 pistettä), aktiivinen liikkuvuus (25 pistettä) ja radiologinen tutkimus (10 pistettä). Maksimi pistemäärä oli 100 pistettä, ja onnistuneen intervention rajaksi tutkijat asettivat > 80 pistettä.

Toissijaisena vastemuuttujana oli kyselylomake, johon tutkittavat ilmoittivat kivun määrän päivittäisissä aktiviteeteissään, levossa ja öisin. Myös mahdollisia prognostisoivia tekijöitä pyrittiin kartoittamaan.

Puolen vuoden seurannassa kahden aktiivisen ryhmän välille ei saatu merkittävää eroa. Kustannusten osalta keskimääräinen summa oli leikkausryhmässä 720 £ ja harjoitteluryhmässä 390 £.

Kahden ja puolen vuoden seurannassa artroskooppisessa dekompressio- (26/38) ja ohjatussa terapeuttisessa harjoitteluryhmässä (27/44) useampi tutkittavista pääsi Neerin pisteytyksessä yli 80:aan (p < 0,01) verrattuna lumeryhmään (7/28). Huonompaa tulosta ennustavista tekijöistä tutkijat nostivat esiin pidemmän kipulääkityksen ja sairauslomapäivien määrän kroonisten olkapään pinnetilojen osalta.

Loppupäätelmässä tutkijat totesivat artroskooppisen dekompression ja terapeuttisen harjoittelun olevan selkeästi vaikuttavampaa kuin lume. Ero kahden aktiivisen ryhmän välillä ei ollut merkittävä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

«Haahr JP, Østergaard S, Dalsgaard J ym. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann »3: Matalaa Constant-pisteytystä niin alku- kuin loppumittauksissa tutkijat selittivät osittain kunnallisen sairaalan palveluntarjonnan heikkoudella ja tästä johtuvilla pitkillä odotusajoilla ja sairaslomilla.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Olkapään jännevaivat 1

Kirjallisuutta

  1. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I ym. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1326-34 «PMID: 19794168»PubMed
  2. Ketola S, Lehtinen J, Rousi T ym. No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone Joint Res 2013;2:132-9 «PMID: 23836479»PubMed
  3. Haahr JP, Østergaard S, Dalsgaard J ym. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis 2005;64:760-4 «PMID: 15834056»PubMed
  4. Haahr JP, Andersen JH. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years' follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol 2006;35:224-8 «PMID: 16766370»PubMed
  5. Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA ym. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41:870-80 «PMID: 19841837»PubMed
  6. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE ym. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome) BMJ 1993;307:899-903 «PMID: 8241852»PubMed
  7. Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G ym. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:102-11 «PMID: 10226960»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Olkapään jännevaivat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko