Takaisin

Liikuntaharjoittelu aikuisten lievän ja keskivaikean depression hoidossa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
8.1.2020

Näytön aste: B

Säännöllinen ja riittävän usein toteutettu ohjattu liikuntaharjoittelu ilmeisesti parantaa lievän ja keskivaikean depression hoidon tehoa.

Englantilainen tutkijaryhmä julkaisi vuonna 2013 päivitetyn Cochrane-katsauksen «Cooney GM, Dwan K, Greig CA ym. Exercise for depre...»1 liikuntaharjoittelun vaikuttavuudesta aikuisten depressiopotilaiden hoidossa. Liikunta määriteltiin American College of Sports Medicine -kriteerien mukaan: "suunniteltua, strukturoitua ja toistuvaa liikettä, jonka tarkoituksena on parantaa tai ylläpitää fyysistä kuntoa". Katsaukseen sisällytettiin laatukriteerit täyttävät kontrolloidut kliiniset tutkimukset, joissa liikuntaa verrattiin hoitamatta jättämiseen tai lumeeseen, lääkehoitoon, psykoterapiaan tai muuhun aktiiviseen hoitomuotoon yli 18-vuotiailla depressiopotilailla. Synnytyksen jälkeinen masennus rajattiin katsauksen ulkopuolelle.

Systemoituun katsaukseen tehdyt haut päättyvät vuoteen 2013. Kaikkiaan 39 tutkimusta täytti katsauksen sisäänottokriteerit (2 326 potilasta), ja 37 tutkimusta luovutti aineiston meta-analyysia varten. Suurin osa tutkimuksista (22) oli tehty Yhdysvalloissa ja lähes kaikki läntisissä teollisuusmaissa. 9 tutkimuksessa potilaat tulivat psykiatrin vastaanotolta, muissa tutkimuksissa heitä seulottiin erilaisen yleisen ilmoittelun jälkeen. Liikuntainterventiot vaihtelivat laadultaan, muodoltaan ja kestoltaan: suurin osa interventioista kohdistui aerobiseen liikuntaan (juoksu, kävely, pyöräily). Tutkimuksista 12 sisälsi yksilömuotoista ja 16 ryhmämuotoista liikuntaa, ja liikuntaintervention kesto vaihteli 10 vuorokaudesta 16 viikkoon; 14 tutkimuksessa harjoittelu tapahtui sisätiloissa. Vain 1 tutkimuksessa harjoittelu ei ollut valvottua.

Useimmissa katsaukseen sisällytetyistä tutkimuksista oli menetelmällisiä puutteita: satunnaistaminen oli toteutettu asianmukaisesti 14 tutkimuksessa, 15 tutkimusta analysoi tulokset "intention-to-treat"-periaatteella, ja 12 tutkimuksessa käytettiin sokkoutettua päävastemuuttujan (depression oireiden väheneminen) arviointia.

Kun meta-analyysiin sisällytettiin kaikki 35 tutkimusta (1 356 potilasta), joissa liikuntaa verrattiin hoitamatta jättämiseen, lumeeseen tai kontrolli-interventioon, liikunta-interventiolla oli kohtalainen teho depression oireiden vähenemiseen (standardized mean difference (SMD) -0,62; 95 % luottamusväli -0,81 – -0,42).

Kun analyysiin otettiin vain ne 6 tutkimusta (464 potilasta), joissa satunnaistaminen oli toteutettu asianmukaisesti, tulokset oli analysoitu "intention-to-treat"-periaatteella ja tutkimuksessa käytetty sokkoutettua päätetapahtuman arviointia, liikunnan teho oli vähäinen eikä se ollut tilastollisesti merkitsevä (SMD 0,18; 95 % luottamusväli -0,47–0,11).

Kun analyysiin sisällytettiin vain ne 6 tutkimusta (377 potilasta), joissa raportoitiin hoidon pitkäaikaisteho, liikunnan vaikutus oli vähäinen mutta tilastollisesti merkitsevä (SMD -0,33; 95 % luottamusväli -0,63 – -0,03).

Kun liikunnan tehoa verrattiin erikseen psykoterapiaan (7 tutkimusta, 189 potilasta; SMD -0,03; 95 % luottamusväli -0,32–0,26) tai lääkehoitoon (4 tutkimusta, 300 potilasta; SMD -0,11; 95 % luottamusväli -0,34–0,12), hoitojen välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa. Potilaiden kokonaismäärät olivat näissä tutkimuksissa kuitenkin pienet ja estimaattien luottamusvälit laajat. Tehon luotettava vertailu ei siis ollut mahdollista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TREAD-tutkimuksessa «Chalder M, Wiles NJ, Campbell J ym. Facilitated ph...»2selvitettiin liikuntaintervention antamaa lisähyötyä suhteessa tavanomaiseen perusterveydenhuollon depression hoitoon Bristolissa ja Exeterissä. Kyseessä oli pragmaattinen hoitotutkimus, jossa perusterveydenhuollossa diagnosoidut 18–69-vuotiaat potilaat (N = 361) satunnaistettiin interventioryhmään (sai myös tavanomaista hoitoa) ja pelkän tavanomaisen hoidon (TAU) ryhmään. Tutkimus kesti 12 kuukautta, ja potilaiden tilaa arvioitiin lähtötilanteen jälkeen 4, 8, ja 12 kuukauden aikapisteissä. Interventioryhmä sai 8 kuukautta kestävän, teoriaan pohjautuvan liikuntaintervention, joka sisälsi koulutetun ohjaajan tapaamiset 3 kertaa kasvokkain ja 10 kertaa puhelimitse. Tavoitteena oli 150 minuuttia viikossa kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa. Primaarinen päävastemuuttuja oli ero Beckin depressioasteikon (BDI-II) pistemäärässä 4 kuukauden satunnaistamisen jälkeen; sekundaarisia oirepisteet 8 ja 12 kuukauden aikapisteissä sekä vapaa-ajan fyysinen aktivisuus (liikuntapäiväkirjat) ja masennuslääkehoidon käyttö eri aikapisteissä. Lähtötilanteessa potilaiden BDI-II-pistemäärät olivat interventioryhmässä 32,1 ± SD 9,0 pistettä ja vertailuryhmässä 32,1 ± 9,5 pistettä.

4 kuukauden kohdalla molemmissa ryhmissä oli tapahtunut selvää paranemista eikä oiretilassa havaittu eroja (16,12 ± 11,34 vs. 16,87 ±12,63, NS). Vertailtavien ryhmien välillä ei syntynyt missään muussakaan aikapisteessä merkitseviä eroja depression oirepisteissä tai masennuslääkkeen käytössä siitä huolimatta, että interventioryhmässä liikunta-aktiivisuus lisääntyi merkittävästi (12 kuukautta: OR 2,27; 95 % luottamusväli 1,32–3,89, p = 0,003). Tutkimuksen tulos oli siis selvästi negatiivinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

DEMO-II-tutkimuksessa «Krogh J, Videbech P, Thomsen C ym. DEMO-II trial. ...»3satunnaistettiin kööpenhaminalaisia lääkärin tai psykologin lähettämiä, MINI-haastattelulla diagnosoituja 18–60-vuotiaita depressiopotilaita (N = 115, rekrytointi jäi vajaaksi suunnitellusta) joko ryhmämuotoiseen aerobiseen liikuntainterventioon (polkupyöräergometri 30 minuuttia sykekontrolloidusti) tai saman määrän tapaamisia sisältävään ryhmämuotoiseen rentouttavaan venyttelyyn. Molemmat hoidot kestivät 3 kuukautta ja sisälsivät suunnitelman 3 tapaamisesta viikossa. Primaarinen päätetapahtuma oli intervention jälkeinen ero Hamiltonin depressioasteikolla (HAMD). Lähtötilanteessa HAMD-pistemäärät olivat 19,2 ± 4,7 pistettä ja 18,6 ±4,0 pistettä eli tavanomaista avohoitopotilaiden tasoa. Molemmissa ryhmissä potilaiden osallistuminen hoitointerventioon jäi huomattavan vajaaksi, aerobisessa ryhmässä 55 % ja venyttelyryhmässä 47,5 % osallistui edes 12 sessioon; tästä huolimatta arvioitu maksimaalinen hapenkulutus suureni aerobisessa interventioryhmässä 13 % enemmän kuin vertailuryhmässä. Lisäksi verensokerissa ja vyötärönympäryksessä todettiin pieni lasku.

Merkittävää toipumista tapahtui kummassakin ryhmässä, mutta primaarisen päätetapahtuman osalta intervention jälkeen ei todettu merkitsevää eroa (HAMD ero -0,78 pistettä; 95 % luottamusväli -3,2–1,6, NS). Tutkimuksen tulos oli siis negatiivinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australialaisessa ACTIVEDEP-tutkimuksessa «Pfaff JJ, Alfonso H, Newton RU ym. ACTIVEDEP: a ra...»4 satunnaistettiin 200 väestöotoksesta poimittua, perusterveydenhuollossa hoidettavaa yli 50-vuotiasta depressiopotilasta saamaan joko tavanomaista perusterveydenhuollon hoitoa (tapaamisia lääkärin kanssa ja masennuslääkehoitoa) tai sen ohella kotona toteutettavaa, yksilöllisesti suunniteltua liikuntainterventiota. Liikuntainterventio kesti 12 viikkoa, ja sen toteutti liikuntafysiologi 2 kotikäynnin ja 2 puhelinkeskustelun avulla. Interventioon kuului lihasvoimaharjoittelua kotikonstein 60 minuuttia kerrallaan 3 kertaa viikossa sekä kestävyysliikuntaa 150 minuuttia viikossa. Potilaiden keski-ikä oli noin 60 vuotta, ja SCID-I-haastattelussa noin 60 % sai DSM-IV-diagnoosikriteerien mukaisen vakavan masennustilan diagnoosin. Primaarinen päätetapahtuma oli oirepistemäärä MADRS-asteikolla; liikuntaryhmän pistemäärä hoidon alussa oli keskiarvona 21,66, vertailuryhmän 21,02 (NS), ja 4 kuukauden kohdalla 14,32 vs. 14,43 (NS). Hoito keskeytyi ennenaikaisesti useammin liikuntaryhmässä (27,8 %) kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (14,1 %).

Missään aikapisteessä (12, 26 tai 52 viikon kohdalla) ei havaittu merkitseviä eroja depression oirepistemäärissä tai remission saavuttaneiden osuudessa (58,8 % vs. 62,8 % 12 viikon kohdalla). Keskimäärin 21 lihasvoimaharjoittelua toteutui (tavoite 36), kestävyysliikunnan toteutumisesta ei esitetä mitään tuloksia. Liikuntaryhmässä tehtiin kuntotesteinä askellustesti ja arvioitiin alaraajojen lihasvoimaa tuolilta ylös nousulla, mutta näillä epäherkillä testeillä ei todettu muutoksia. Tavanomaisen hoidon ryhmässä liikkumisesta ei ilmeisesti kerätty mitään tietoa. Depression hoidon kannalta liikuntainterventio ei siis tuonut lisähyötyä, ja tulos oli negatiivinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa Regassa-monikeskustutkimuksessa «Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A ym. Physical ...»5 satunnaistettiin 946 lievästä tai keskivaikeasta depressiosta kärsivää 18–71-vuotiasta perusterveydenhuollon potilasta saamaan 3 kuukauden aikana joko (a) tavanomaista depression hoitoa perusterveydenhuollossa (n = 312), (b) ryhmämuotoinen ohjattu liikuntainterventio (n = 317; 60 minuuttia 3 kertaa viikossa, satunnaistettu 3 vaativuustasoon) tai (c) internetpohjainen kognitiivis-behavioraalinen (iCBT) interventio (jäljempänä nettiterapia) (n = 317, itsehoito ja nettiterapeutin antama palaute). Samanaikaista masennuslääkehoitoa sai noin kolmannes osallistujista kaikissa ryhmissä. Molemmissa interventioryhmässä liikunnanohjaaja/nettiterapeutti monitoroivat aktiivisesti osallistumista. Liikuntaryhmässä osallistumisprosentti oli 33 % suunnitelluista, nettiterapiassa 60 %; tavanomaisessa hoidossa käyntejä oli 3 kuukauden aikana 8,2 (SD ± 6,4). 3 kuukauden aikapisteessä arviointiin osallistui 78 % satunnaistetuista potilaista.

Primaarinen päätapahtuma oli MADRS-pistemäärän lasku 3 kuukauden aikana. Tavanomaisessa hoidossa oireiden taso laski keskivaikeasta (keskiarvo 20,9, SD ± 7,5) lievän depression tasolle 3 kuukauden aikapisteessä (keskiarvo 13,8, SD ± 8,9). Molemmissa interventioryhmissä nähtiin tätä suurempi oirepisteiden lasku (liikuntaryhmässä -2,99 pistettä; 95 % luottamusväli -1,61 – -4,37, p < 0,001); iCBT-ryhmässä -2,83; 95 % luottamusväli -1,47 – -4,19, p < 0,001). Sekundaarisena päätetapahtuman mitatussa subjektiivisessa työkyvyssä nähtiin kaikissa ryhmissä positiivinen muutos, mutta ei tilastollisesti merkitseviä ryhmäeroja. Tutkimuksessa siis nähtiin liikuntaintervention ja nettiterapian tuottavan suunnilleen samansuuruisen lisähyödyn supportiivisista lääkärin tapaamisista koostuvaan verrokkihoitoon nähden.

Regassa-tutkimus «Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A ym. Physical ...»5 erosi negatiivisen tuloksen tuottaneesta TREAD-tutkimuksesta «Chalder M, Wiles NJ, Campbell J ym. Facilitated ph...»2 siinä, että liikuntainterventio oli ryhmämuotoinen ja osallistumista tuettiin aktiivisemmalla viikoittaisella tapaamisella tai yhteydenotolla, mikäli potilas ei osallistunut.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjalainen pragmaattinen monikeskustutkimus  «Serrano Ripoll MJ, Oliván-Blázquez B, Vicens-Pons ...»6 selvitti (aiemmin julkaistun positiivisen tuloksen antaneen pienemmän pilottitutkimuksen jälkeen) kirjallisesti annettujen elämäntapaohjeiden vaikuttavuutta perusterveydenhuollon depression hoidossa. Monikeskustutkimukseen osallistui yhteensä 273 diagnosoitua aikuispotilasta, jotka satunnaistettiin saamaan joko tavanomaista depression hoitoa (lääkäri, 80 %:lla masennuslääke) tai sen ohella myös kirjallisesti annettuja elämäntapaohjeita. Elämäntapamuutosten toteutumista ei muuten tuettu tai seurattu. Ohjeissa suositettiin 1 tunnin päivittäistä kävelyä, säännöllistä unirytmiä, ulkoilua auringonvalossa 2 tuntia päivässä sekä säännöllistä ja terveellistä dieettiä. Sokkoutettu oirearviointi toteutettiin alkutilanteessa sekä 6 ja 12 kuukauden aikapisteissä. Primaarinen päätetapahtuma oli BDI-II-pistemäärä 12 kuukauden aikapisteessä. Hoidon alussa BDI-II-pistemäärät olivat keskiarvo 24,5 (interventio) ja 23,4 (vertailuryhmä), laskien tasoille 17,3 ja 16,1.

Primaarisessa tai sekundaarisissa päätapahtumissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä. Tutkimuksen tulos oli siis negatiivinen. Tutkijoiden mukaan pelkkä elämäntapasuositusten antaminen ei todennäköisesti ole riittävän vaikuttava keino perusterveydenhuollon depression hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Italialaisessa SEEDS-tutkimuksessa «Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physic...»7 selvitettiin liikuntaintervention antamaa lisähyötyä iäkkäiden (yli 65-vuotiaat) sertraliinimasennuslääkettä saavien depressiopotilaiden samanaikaisena lisähoitona. Potilaat rekrytoitiin perusterveydenhuollosta. Kaikkiaan 121 masennuspotilasta satunnaistettiin 3 kestoltaan 24 viikon hoitoryhmään: (a) sertraliini (S), (b) sertraliini ja ei-progressiivinen liikuntaharjoittelu (S + NPE), (c) sertraliini ja progressiivisesti etenevä aerobinen liikuntaharjoittelu (S + PAE). Liikuntainterventiot toteutettiin ryhmämuotoisina 3 kertaa viikossa 60 minuutin kestoisina. S + NPE-ryhmän liikunta oli kevyttehoista voimistelua, tavoitteena tasapainon ja lihasvoiman kohentaminen. S + PAE ryhmä teki polkupyöräergometriharjoittelua sykeohjatusti. Hoidon alussa HAMD-mediaanipistemäärät olivat 18–19 pistettä. Primaariset päätetapahtumat olivat remissio hoidon päättyessä (määritelmä poikkeuksellisesti HAMD ≤ 10, tavanomainen HAMD ≤ 7) ja aika remission saavuttamiseen.

Remission saavuttaneiden osuudet olivat 45 % (S), 73 % (S + NPE) ja 81 % (S + PAE), p < 0,001. Myös aika remissioon erosi ryhmien välillä merkitsevästi (p = 0,002): S 14,8 viikkoa (95 % luottamusväli 12,2–17,4), S + NPE 12,0 viikkoa (95 % luottamusväli 9,2–14,8) ja S + PAE 9,3 viikkoa (95 % luottamusväli 7,4–11,2). Löydös sekundaarisista päätetapahtumista oli samansuuntainen oireiden osalta. Tutkittaville tehtiin maksimaalinen rasituskoe, jossa mitattiin hengityskaasuista maksimaalinen hapenkulutus, mutta vain 60 % tutkittavista osallistui testiin sekä alussa että lopussa. Molemmat liikuntainterventiot siis lisäsivät toipuneiden osuutta pelkkään lääkehoitoon verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Schuch FB, Vancampfort D, Richards J ym. Exercise ...»8 selvitettiin liikunnan tehoa depression hoidossa. Kirjoittajat ilmoittivat keskeiseksi tavoitteekseen myös arvioida mahdollisen julkaisuharhan olemassaoloa ja sen vaikutuksen suuntaa ja kokoa. Mukaan otettiin sekä tutkimuksia, joissa depressio oli diagnosoitu strukturoiduilla haastattelulla, että tutkimuksia, jotka perustuivat oirekyselyihin. Kaikkiaan liikuntaharjoittelu havaittiin vertailuryhmiä tehokkaammaksi (25 tutkimusta, Ntot = 1 487; SMD = 1,11; 95 % luottamusväli 0,79– 1,43. Metaregressioanalyyseissä hoitotulokset olivat parempia aerobisessa harjoittelussa sekä harjoittelun intensiteetin ollessa kohtalainen tai korkea. Kirjoittajien mukaan mahdollinen julkaisuharha johti aliarvioon liikunnan tehosta.

Diagnosoituun vakavaan masennustilaan (MDD) kohdistuneita tutkimuksia oli 9 (Ntot = 423 potilasta), ja niistä 7:ssä potilaat ja verrokit saivat samanaikaista masennuslääkehoitoa. MDD-alaryhmien analyyseissa saatiin liikunnalla kokonaisuutena vieläkin parempia tuloksia kuin koko aineistossa keskimäärin, mutta 3 korkeatasoiseksi arvioituun tutkimukseen keskittyvässä alaryhmäanalyysissä löydös ei ollut tilastollisesti merkitsevä (SMD 1,13; 95 % luottamusväli -0,140–2,406; p = 0,08) todennäköisesti pienen otoskoon vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Norjalaisessa meta-analyysissä «Kvam S, Kleppe CL, Nordhus IH ym. Exercise as a tr...»9 tutkittiin liikunnan tehoa depression hoidossa kliinisen depressiodiagnoosin saaneiden depressiopotilaiden joukossa. Meta-analyysi sisälsi kaikkiaan 23 RCT:tä, joissa oli yhteensä 977 potilasta, ja se kattoi kaikenlaisen aerobisen ja ei-aerobisen liikuntaharjoittelun. Primaarinen vastemuuttuja oli masennusoireasteikon pistemäärä.

Kaikki mahdolliset vertailuasetelmat sisältävässä kokonaisanalyysissä masennuksen lievittyminen oli suurempaa liikunta- kuin vertailuryhmässä (Hedgesin g = -0,68; 95 % luottamusväli -0,92 – -0,44; p < 0,001). Verrattaessa liikuntaharjoittelua hoitoa vaille jääneisiin havaittiin suuri efekti (4 tutkimusta, Ntot = 77 potilasta; g = 1,24; 95 % luottamusväli -1,83 – -0,65, p < 0,001). Metodiset tekijät vaikuttivat kuitenkin huomattavasti löydökseen, sillä verrattuna tavanomaiseen hoitoon hoitoefekti oli pienempi (4 tutkimusta, Ntot = 180 pt; g = -0,48; 95 % luottamusväli -0,80 – -0,16, p < 0,001), samoin jos mukaan otettiin vain hoitovasteen sokkoutetusti arvioineet (10 tutkimusta, Ntot = 600; g = -0,40; 95 % luottamusväli -0,70 – -0,11; p = 0,01) tai intention-to-treat-metodiikalla hoitovastetta arvioineet tutkimukset (12 tutkimusta, Ntot = 643, G = 0,56; 95 % luottamusväli -0,87 – -0,25, p < 0,001). Hoitoefekti ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä, jos mukaan otettiin vain ne tutkimukset, joissa sekä ryhmäallokaatio että hoitovasteen arviointi oli sokkoutettu, ja joissa käytettiin ITT-analyysitapaa (6 tutkimusta, Ntot = 461; g = -0,26; 95 % luottamusväli -0,61–0,08, p = 0,14).

Liikuntainterventiota myös verrattiin psykologisiin hoitomuotoihin (3 tutkimusta, Ntot = 79 pt; g = -0,22; 95 % luottamusväli -0,65–0,21, p = 0,31) ja masennuslääkehoitoon (3 tutkimusta, Ntot = 236; g = -0,08; 95 % luottamusväli -0,33–0,18; p = 0,55) ilman tilastollisesti merkitsevää eroa. Näyttöpohja oli näissä vertailuissa kuitenkin aivan liian suppea, jotta päteviä johtopäätöksiä olisi ollut mahdollista vetää. Meta-analyysi ei kartoittanut liikuntaintervention mahdollisia haittoja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Krogh J, Hjorthøj C, Speyer H ym. Exercise for pat...»10 selvitettiin liikuntaharjoittelun merkitystä diagnosoidun masennustilan hoidossa. Meta-analyysiin otettavilta tutkimuksilta edellytettiin, että niiden inkluusiokriteereihin kuului pätevästi tehty masennustilan kliininen diagnoosi, ja se sisälsi viitteet «Chalder M, Wiles NJ, Campbell J ym. Facilitated ph...»2, «Krogh J, Videbech P, Thomsen C ym. DEMO-II trial. ...»3, «Pfaff JJ, Alfonso H, Newton RU ym. ACTIVEDEP: a ra...»4 ja «Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physic...»7. Tällaisia tutkimuksia löytyi hyvin kattavassa kirjallisuushaussa vuoteen 2017 mennessä 35, ja niissä oli yhteensä 2 498 satunnaistettua potilasta. Tutkimuksista 25 kohdistui avohoito- ja 10 psykiatrisiin sairaalapotilaisiin. Yleensä liikuntainterventio toteutettiin muun hoidon (lääkehoito, psykoterapia, jopa ECT) lisänä, osassa oli inaktiiviseksi oletettu vertailuinterventio (edukaatio, venyttely, rentoutus tms.). Hoidon alkuvaiheen oirepistemäärien keskiarvot vaihtelivat tutkimuksissa huomattavasti: Hamiltonin depressioasteikolla välillä 13,0–43,4, Beckin depressioasteikolla välillä 19,9–48,8. Primaarisia vastemuuttujia olivat masennusoirepisteissä todettu lasku verrattuna lumeeseen tai muuhun vastaavaan kontrolli-interventioon, remission puuttuminen intervention jälkeen ja vakavat haittatapahtumat. Tutkijat määrittelivät etukäteen kriteerit, joilla tutkimusten pätevyyttä arvioitiin.

Tilastolliset analyysit viittasivat kohtuullisen hyvään tehoon (SMD = -0,66; 95 % luottamusväli -0,86 – -0,46; p < 0,001), mutta tutkimusten metodiikka todettiin säännönmukaisesti heikkotasoiseksi mm. oirearviointien sokkouttamisen osalta. Kun tarkasteltiin erikseen 4 metodisesti pätevää hoitotutkimusta, merkitsevää hyötyä ei enää nähty (SMD -0,11; 95 % luottamusväli -0,41–0,18). Depression remissiota koskevissa analyyseissä tulos oli samankaltainen: koko aineiston analyysissä tulos oli merkitsevä (remission puutteen OR = 0,78; 95 % luottamusväli 0,68–0,90, p < 0,001), mutta 2 pätevässä tutkimuksessa eroa ei todettu (OR 0,95; 95 % luottamusväli 0,74–1,23). Tutkijat löysivät myös viitteitä julkaisuharhasta. Vakavia haittoja ei juuri raportoitu, mutta niitä oli hyvin vähän systemaattisesti kartoitettu, eikä pitäviä päätelmiä asiasta siksi voinut tehdä. Johtopäätöksenään he katsoivat, että liikuntaharjoittelun hyödystä diagnosoidulle masennuspotilaalle ei ole pätevää näyttöä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Gordon BR, McDowell CP, Hallgren M ym. Association...»11 selvitettiin voimaharjoitteluun (resistance excercise training, RET) tehoa depressiivisten oireiden hoidossa 33 satunnaistetussa tutkimuksessa (Ntot = 1 877 potilasta). Vertailuinterventiona oli tavallisimmin hoitoa vaille jääminen (12 tutkimusta), jonotuslista (10 tutkimusta) tai lyhyt psykoedukaatio (7 tutkimusta). Tutkimus koski masennusoireiden lievittymistä, ei diagnosoitujen masennustilojen hoitoa. Voimaharjoitteluinterventioiden keskimääräinen kesto oli 16 viikkoa (vaihteluväli 6–52 viikkoa), ja tavallisin frekvenssi 3 kertaa viikossa, ja niistä suurin osa oli terveydenhuollon ammattilaisen ohjaamia. Potilaiden osallistumista harjoituksiin oli kartoitettu 15 tutkimuksessa, niissä osallistumisprosentti oli keskimäärin 78 %. Primaarinen vastemuuttuja oli muutos depression oirepistemäärässä, tavallisimmin käytetty oirekysely oli Beckin depressioasteikko.

Verrattuna ei-aktiiviseen kontrolliryhmään voimaharjoittelussa depression oireet vähenivät selvästi enemmän (efektikoko 0,66; 95 % luottamusväli 0,48–0,83; NNT = 4, z = 7,35; p < 0,001). Löydökset olivat kuitenkin varsin heterogeenisia, ja havaittu hoitoefekti oli selvästi pienempi, mikäli ryhmäallokaatio ja oirearviointi oli sokkoutettu. Potilaan somaattisella terveydentila tai harjoittelun avulla tapahtuneen voimanlisäyksen suuruus eivät ennustaneet hoitotulosta depression suhteen, mutta tulokset olivat parempia niissä tutkimuksissa, jossa interventio oli täysin ohjattu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissa «Morres ID, Hatzigeorgiadis A, Stathi A ym. Aerobic...»12 keskityttiin selvittämään liikunnan tehoa sellaisissa tutkimuksissa, joissa kyse oli diagnosoidusta masennustilasta, tutkittavat rekrytoitiin psykiatrisista palveluista ja liikuntainterventio oli aerobinen. Tällaisia tutkimuksia löydettiin 11, ja niissä oli yhteensä 455 potilasta (5:ssä avohoito- ja 6:ssa sairaalapotilaita), joiden depression vaikeusaste oli lievä tai keskivaikea. 7 tutkimuksessa kaikki tai osa potilaista sai samanaikaisesti masennuslääkehoitoa ja 5:ssä jotakin samanaikaista psykososiaalista hoitoa. Aerobiset liikuntainterventiot olivat yksilö- tai ryhmämuotoisia, ohjattuja, ja kestivät keskimäärin 9,2 viikkoa, tavallisin frekvenssi oli 3 harjoituskertaa viikossa. Tavallisin liikuntainterventio oli ohjattu lenkkeily ulkoilmassa. Vertailuryhmät olivat hyvin heterogeenisia, ja kaikki tutkimukset olivat pieniä tavallisimmin 10–20 potilasta per tutkimushaara.

Meta-analyysissa depressio-oireet lievittyivät vertailuryhmiä paremmin (g = -0,79; 95 % luottamusväli -1,01 – -0,57, p < 0,001) eikä viitteitä merkittävästä julkaisuharhasta havaittu. Aerobinen harjoittelu vaikutti yhtä tehokkaalta eri muodoissaan, eikä teholla havaittu yhteyttä depression oireiden vaikeusasteeseen lähtötilanteessa.

Kommentti:

Liikunnan tehoa depression hoidossa on tutkittu lähes aina erilaisten "add-on"-tutkimusasetelmien avulla, eli muun hoidon lisänä, ei depression ainoana hoitona eli "monoterapiana". Vain osassa tutkimuksista on ollut mukana jonkinlainen lumeinterventio, jonka avulla voidaan kontrolloida hoidon epäspesifejä hyötyjä. Lähes kaikissa tutkimuksissa liikunta on ollut ohjaajan vetämää, usein tavoitteena on ollut 3 liikuntakertaa viikossa.

Suurin osa vanhoista tutkimuksista on ollut pieniä, seuranta-aika lyhyt ja metodiikka puutteellista (niin potilaiden valinnan kuin liikuntaohjelman toteutuksen kannalta), mutta 2010-luvulla julkaistut uudet tutkimukset ovat olleet suurempia ja menetelmiltään korkeatasoisempia. Laajimpien 6 uuden vuosina 2012–2015 julkaistun satunnaistetun tutkimuksen (2–7) yhteenlaskettu potilasmäärä (Ntot = 2 016) ylittää jo selvästi vuonna 2013 julkaistun Cochrane-katsauksen «Cooney GM, Dwan K, Greig CA ym. Exercise for depre...»1 osatutkimusten potilaiden kokonaismäärän (Ntot = 1 356). Näissä tutkimuksissa huolellisesti määritellyt, yleensä ryhmämuotoiset liikuntainterventiot ovat kestäneet 3–8 kuukautta ja sisältäneet keskimäärin 3 ohjattua liikuntaharjoitusta viikossa (paitsi «Serrano Ripoll MJ, Oliván-Blázquez B, Vicens-Pons ...»6). Myös liikuntaohjelmien ja liikunnan toteutumista on seurattu, tosin aina liikuntainterventiot eivät ole kohdistuneet vain vähän liikkuviin (tutkittavien liikunta-aktiivisuutta alussa ei ole selvitetty). Tutkimukset ovat kohdistuneet diagnosoituihin perusterveydenhuollossa hoidettaviin tai sieltä rekrytoituihin depressiopotilaisiin, joilla on lievä tai keskivaikea depressio. Tutkimuksissa «Pfaff JJ, Alfonso H, Newton RU ym. ACTIVEDEP: a ra...»4, «Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physic...»7potilaat olivat kaikki yli 50-vuotiaita. Liikuntaintervention aikana potilaat useimmissa tutkimuksissa myös jatkoivat samanaikaista tavanomaista hoitoa, joka yleensä sisälsi masennuslääkehoitoa ja supportiivisia tapaamisia. 6 laajasta tutkimuksesta positiivinen tulos saatiin vain 2 tutkimuksessa ( «Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A ym. Physical ...»5, «Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physic...»7), ja löydös oli negatiivinen muissa 4 tutkimuksessa.

Vuosien 2016–19 aikana on aihepiiristä julkaistu 5 uutta, merkittävää meta-analyysiä «Schuch FB, Vancampfort D, Richards J ym. Exercise ...»8«Kvam S, Kleppe CL, Nordhus IH ym. Exercise as a tr...»9, «Krogh J, Hjorthøj C, Speyer H ym. Exercise for pat...»10, «Gordon BR, McDowell CP, Hallgren M ym. Association...»11, «Morres ID, Hatzigeorgiadis A, Stathi A ym. Aerobic...»12. Niiden löydökset ovat pääosin yhteneväisiä, mutta myös merkittäviä eroja löytyi. Hyötyjä on raportoitu sekä spesifisti aerobisesta harjoittelusta «Morres ID, Hatzigeorgiadis A, Stathi A ym. Aerobic...»12 että voimaharjoittelusta «Gordon BR, McDowell CP, Hallgren M ym. Association...»11. Useimmat meta-analyysit totesivat hoitoefektin suuruuden vahvasti riippuvaiseksi tutkimusmenetelmien pätevyydestä, ja jos mukaan otettiin vain metodisesti parhaat tutkimukset, ei liikunnan teho enää välttämättä ollut tilastollisesti merkitsevä. Tutkijoiden johtopäätökset löydöksistä myös vaihtelivat: 4 meta-analyysissä «Schuch FB, Vancampfort D, Richards J ym. Exercise ...»8, «Kvam S, Kleppe CL, Nordhus IH ym. Exercise as a tr...»9, «Gordon BR, McDowell CP, Hallgren M ym. Association...»11, «Morres ID, Hatzigeorgiadis A, Stathi A ym. Aerobic...»12 he (osin varauksin) katsoivat näytön osoittavan ohjatun liikunnan vaikuttavaksi, 1 meta-analyysissä «Krogh J, Hjorthøj C, Speyer H ym. Exercise for pat...»10 vakuuttavan näytön yhä puuttuvaksi.

Liikunnan vaikuttavuus depression hoitomuotona on siis edelleen epävarmaa. Liikunnan tyypin ja intensiteetin merkityksen arvioiminen on vaikeaa, ja samoin on vaikeaa erottaa liikunnan osuutta intervention muista (esimerkiksi sosiaalisista) vaikutuksista. Hyviä tuloksia saavuttaneille tutkimuksille on yhteistä se, että liikunta oli ohjattua ja ryhmämuotoista, jatkui viikoittain toistuvana kuukausia, ja potilaan säännöllistä osallistumista seurattiin aktiivisesti. Tämä on tukenut liikuntaharjoittelun toteutumista, mutta myös lisännyt hoidon toteutuksen edellyttämiä resursseja ja kustannuksia. Pelkkä lyhyt elämäntapaohjeiden antaminen ei todennäköisesti ole tuloksellista depressiopotilaita hoidettaessa.

Tutkimukset, joissa liikuntainterventiota verrattiin lääkehoitoon tai psykoterapiaan, ovat olleet pieniä, eikä niiden perusteella voida tehdä luotettavia johtopäätöksiä. Vankkaa näyttöpohjaa liikunnan vaikuttavuudesta yksinomaisena hoitokeinona diagnosoidussa kliinisessä depressiossa ei vielä ole olemassa. Harvoista julkaistuista vertailevista tutkimuksista ei voi vielä luotettavasti arvioida liikunnan mahdollista tehoa masennuslääkehoitoon tai psykoterapiaan verrattuna.

Kirjallisuutta

  1. Cooney GM, Dwan K, Greig CA ym. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004366 «PMID: 24026850»PubMed
  2. Chalder M, Wiles NJ, Campbell J ym. Facilitated physical activity as a treatment for depressed adults: randomised controlled trial. BMJ 2012;344:e2758 «PMID: 22674921»PubMed
  3. Krogh J, Videbech P, Thomsen C ym. DEMO-II trial. Aerobic exercise versus stretching exercise in patients with major depression-a randomised clinical trial. PLoS One 2012;7:e48316 «PMID: 23118981»PubMed
  4. Pfaff JJ, Alfonso H, Newton RU ym. ACTIVEDEP: a randomised, controlled trial of a home-based exercise intervention to alleviate depression in middle-aged and older adults. Br J Sports Med 2014;48:226-32 «PMID: 23833045»PubMed
  5. Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A ym. Physical exercise and internet-based cognitive-behavioural therapy in the treatment of depression: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2015;207:227-34 «PMID: 26089305»PubMed
  6. Serrano Ripoll MJ, Oliván-Blázquez B, Vicens-Pons E ym. Lifestyle change recommendations in major depression: Do they work? J Affect Disord 2015;183:221-8 «PMID: 26025368»PubMed
  7. Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physical exercise for late-life major depression. Br J Psychiatry 2015;207:235-42 «PMID: 26206864»PubMed
  8. Schuch FB, Vancampfort D, Richards J ym. Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis adjusting for publication bias. J Psychiatr Res 2016;77:42-51 «PMID: 26978184»PubMed
  9. Kvam S, Kleppe CL, Nordhus IH ym. Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis. J Affect Disord 2016;202:67-86 «PMID: 27253219»PubMed
  10. Krogh J, Hjorthøj C, Speyer H ym. Exercise for patients with major depression: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Open 2017;7:e014820 «PMID: 28928174»PubMed
  11. Gordon BR, McDowell CP, Hallgren M ym. Association of Efficacy of Resistance Exercise Training With Depressive Symptoms: Meta-analysis and Meta-regression Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry 2018;75:566-576 «PMID: 29800984»PubMed
  12. Morres ID, Hatzigeorgiadis A, Stathi A ym. Aerobic exercise for adult patients with major depressive disorder in mental health services: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 2019;36:39-53 «PMID: 30334597»PubMed