KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

ESWT ja artroskopia kroonisen kalkkeutuneen kiertäjäkalvosimen jänteen hoidossa

Näytönastekatsaukset
29.9.2014
Marja Huuskonen

Näytön aste = C

ESWT:n ja artroskooppisen kirurgian tuloksissa ei liene eroa kalkkiolkapään hoidossa.

Lorbach työryhmineen «Lorbach O, Kusma M, Pape D ym. Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Arthros»1 selvitti saksalaisessa ortopedian yksikössä, onko kannattavaa yhdistää ESWT-hoitoa ennen tai jälkeen artroskopian jälkeen. Tutkimuksessa arvioitiin myös kirurgisen hoidon vaikuttavuutta, jos ESWT-hoito ei ollut tehokasta kalkkeutuvan olkapään hoidossa.

Vuodesta 1997 aina 2004 saakka 65 potilasta hoidettiin artroskopialla, kun konservatiivinen hoito ei ollut tuottanut tulosta. Tutkimukseen ei otettu mukaan kiertäjäkalvosinrepeämiälaajoja rustovauriota tai aikaisemmin operoituja olkapäitä. Jäljelle jäi 50 potilasta, heistä 45 (17 miestä ja 28 naista) voitiin tavoittaa keskimäärin seuranta-ajalla 36 kuukautta (14–89) leikkauksen jälkeen. Potilaiden keski-ikä oli 49 ± 8 vuotta.

Kaikkiaan 24 potilasta (53,3 %) sai ennen leikkausta ESWT-hoidon. Tulosmuuttujina olivat kliininen tutkiminen Constant–Murley-skaalan mukaan, yksinkertainen olkapäätesti, WORC-indeksi sekä VAS, itsearvioitu toimintakyky ja tyytyväisyys. Radiologisessa arviossa hyödynnettiin Gaetner–Bosworth-luokitusta. Käytössä statistisesti Wilcoxon, Mann–Whitney- ja ANOVA-testit.

Tulokset: Constant–Murley-pisteet paranivat merkitsevästi preoperatiivisessa ryhmässä 63,5 ± 11,4 verrattuna postoperatiivisiin 93,9 ± 9,9 pistettä (P < 0,001) seurannan aikana. Yksinkertainen olkapäätesti parani arvosta 1,7 ± 2 aina pistemäärään 9,9 ± 2,8 (P < 0,001).

VAS, toiminta ja potilastyytyväisyys paranivat merkitsevästi (P < 0,0001). Ryhmien välillä ei todettu merkitsevää eroa kliinisten pre- ja postoperatiivisten tulosten välillä.

24 potilasta, jotka kävivät ESWT-hoidossa ennen operaatiota, eivät osoittaneet merkitsevästi parempia tuloksia verrattuna niihin, jotka eivät hoitoa saaneet. Kalkin luokitus ja leikkausta edeltänyt ESWT ei vaikuta erityisesti leikkauksen jälkeisiin tuloksiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Rebuzzi työryhmineen «Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S ym. Arthroscopy surgery versus shock wave therapy for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Orthop Traumatol 2008;9:179-85 »2 selvittivät italialaisessa ortopedian klinikassa, voisiko ESWT korvata osin artroskopian. Kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, jossa selvitettiin toimintakykyä artroskopian (ryhmä 1, 22 tapausta) ja ESWT:n jälkeen (ryhmä 2, 24 tapausta). Kaikilla oli krooninen kalkkilöydös supraspinatusjänteessä. Konservatiivista hoitoa oli yritetty 6 kuukauden ajan ennen tutkimukseen tuloa, eikä tutkittavilla saanut olla taustalla ahdasta olkapäätä tai kiertäjäkalvosinrepeämää. Tämä varmistettiin joko kaikukuvauksella tai MRI:llä. Radiologisesti tutkittavat kuvattiin vähintään viikkoa ennen ja 24 kuukautta hoidon jälkeen. Mahdollisuus spontaaniin resorptioon huomioitiin. Kalkkilöydökset arvioitiin Gärtner-luokituksella tyyppiin 1 ja 2. Ryhmä 2 sai hoitoa kolme kertaa 1 500 impulssia energialla 0,10–0,13 mJ/mm2.

Tulokset: Operaatiota edeltäneet oireet (P = 0,09), sukupuoli (P = 0,17), operaatiot (P = 0,11), dominanssi kädessä (P = 0,33) ja ikä (P = 0,99) eivät eronneet merkitsevästi näiden kahden ryhmän välillä.

UCLA-arviointiskaalan perusteella keskiarvotulos parani ryhmässä 1 9,36 (± 5,2) aina 30,3 (± 7,62) pistettä 24 kuukauden aikana, 81,81 % raportoi erinomaista tulosta (P < 0,0001).

Ryhmässä 2 keskiarvotulos nousi 24 kuukauden kohdalla 12,23 (± 6,5) aina 28,13 (± 9,34) pistettä, 70,83 % raportoi erinomaisesta tuloksesta (P < 0,0001).

Radiologisesti 2 vuoden seurannassa ryhmässä 1 ei ollut kalkkijäämää 86,35 % (P < 0,0001) ja ryhmässä 2 58,33 % (P < 0,0001). UCLA-pisteissä ei ollut mitään merkitsevää eroa ryhmien välillä kahden vuoden kuluttua (P = 0,38).

Johtopäätöksenä oli, että ESWT:tä voidaan pitää artroskopiaan verrattavana hoitona, ja sitä tulisi suosia noninvasiivisuuden vuoksi. Kustannukseltaan merkitsevästi edullisempi hoito, joka ei vaadi aina edes sedaatiota. Työhön paluu oli nopeampaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Mainzin yliopistosairaalan ortopedian klinikalla Rompe ja työryhmä «Rompe JD, Zoellner J, Nafe B. Shock wave therapy versus conventional surgery in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 2001;387:72-82 »3 tekivät prospektiivisen tutkimuksen, jossa verrattiin ESWT-hoitoa ja kirurgista hoitoa kalkkiolkapään hoidossa. Ryhmässä 1 oli 29 potilasta, jotka operoitiin. Ryhmässä 2 oli 50 potilasta, jotka saivat 3 000 impulssia energialla 0,6 mJ/mm2 = HE WSWT. Kaikki potilaat olivat kroonisia supraspinatuskalkkiolkapääpotilaita, joiden diagnoosi oli vahvistettu ortopedian klinikalla tutkimusvuosina 1996–98.

79 potilasta jaettiin ryhmiin sen mukaisesti, saivatko he maksusitoumuksen ESWT-hoitoon vakuutusyhtiöstä. UCLA-pisteiden muutosta käytettiin tulosmuuttujana. Kalkin koko oli kaikilla potilailla halkaisijaltaan vähintään 10 mm, ja se oli luokiteltu joko homogeeniseksi tai epähomogeeniseksi Gärtner-tyypityksen mukaan. Olkapään kipu oli kestänyt enemmän kuin 12 kuukautta, konservatiivisen 6 kuukauden hoidon ajalta ei vastetta ja ei viitettä mistään muusta anatomisesta syystä impingement-oireelle. Tutkimukseen ei otettu mukaan tyypin III kalkkilöydöksiä, tyypin III akromiaalista morfologiaa, akuuttia subakromiaalista bursiittia, kiertäjäkalvosinrepeämää, funktionaalista impingementiä, labrumin sairauksia, kaula- ja rintarangan sairauksia, aiemmin operoitua olkapäätä, reumaa, neurologisia sairauksia, raskaana olevia ja tuumoripotilaita.

Ryhmässä 1 oli 29 potilasta (20 naista ja 9 miestä), keski-ikä 53 vuotta (vaihteluväli 31–68 vuotta) ja keskimääräinen kivunkesto 36,1 ± 28,6 kuukautta. 19:llä oli tyypin I ja 10:llä tyypin II kalkki. Oikea olkapää 54 %:lla potilaista.

Ryhmä 2 oli ESWT-hoitoa saavia 50 potilasta (28 naista ja 22 miestä), keski-ikä 49,6 vuotta (vaihteluväli 31–63 vuotta) ja keskimääräinen kivunkesto 52,6 ± 54,4 kuukautta. 28:lla tyypin I ja 22:lla tyypin II kalkkilöydös. Oikea olka 56 %:lla potilaista.

Hoidon tuloksen arvioi ei hoitoa antanut ortopedi 12 ja 24 kuukauden kohdalla. UCLA mitattiin hoidon alussa ja väliarvioissa. UCLA-pisteissä yli 33 = erinomainen, 29–33 = hyvä ja < 29 = huono. P-arvo p < 0,05 merkitsevä. Seurannassa tapahtui katoa; 12 kuukauden kohdalla ryhmässä 1 jäljellä 20 ja ryhmässä 2 45 potilasta. 2 vuoden kohdalla ryhmässä 1 20 ja ryhmässä 2 39 potilasta. Poispudonneet eivät eronneet toisistaan.

UCLA-pisteissä ei ollut ryhmien välillä eroa alussa (17,8 ± 4,0;19,0 ± 3,3) eikä 12 kuukauden kohdalla (30,3 ± 3,2; 28,3 ± 6,9). 2 vuoden kohdalla ero oli merkitsevä ryhmän 1 hyväksi (32,4 pistettä vs 29,1 pistettä, p < 0,001). Erinomaisia tai hyviä oli enemmän ryhmässä 1 kuin ryhmässä 2 (90 % vs 64 %; p < 0,001).

Röntgenologisesti ryhmässä 1 oli 12 kuukauden kohdalla kalkki hävinnyt 85 % potilaista ja 15 % oli nähtävissä pieniä partikkeleja. Ryhmässä 2 oli 47 %:lla kalkki kokonaan kadonnut yhden vuoden jälkeen ja osittain 33 %:lla, 20 %:lla ei mitään muutosta. Ryhmien välinen ero kalkin häviämisessä oli merkitsevä (p < 0,0001).

Gärtner-tyypin II suhteen häviäminen kokonaan oli merkitsevämpi kuin tyypin I suhteen (70 % vs 28 %, p < 0,0001). Ryhmässä 1 Gärtner II kalkki oli 88 % hävinnyt kokonaan ja ryhmässä 2 70 %. Kirurgia oli näin vaikuttavampi hoito homogeenisessä kalkissa. Molemmissa seurantapisteissä Gärtner I hoidoissa oli enemmän erinomaisia tai hyviä leikkausryhmässä verrattuna vertailuhoitoon (12 kuukautta, p < 0,001; 24 kuukautta, p < 0,0001).

Tutkijoiden mukaan ei-homogeenisessä kalkissa kirurgia ja ESWT olivat lähes samanarvoisia hoitoja. Kirurgia lisäsi kustannuksia 12 000 dollaria, kunnes potilas pääsi töihin.

24 kuukauden kohdalla ryhmässä 1 tyypin II potilaista 88 % arvioi kliinisen tuloksen hyväksi. Ryhmässä 2 84 %:lla erinomainen tulos 24 kuukauden kohdalla, ryhmien välillä ei eroa.

Sairaalassaoloaika oli 12 ± 4,4 vuorokautta ryhmässä 1 ja 3,1 ± 0,65 vuorokautta ryhmässä 2. Sairaalahoidon tarve oli merkitsevästi lyhyempi ryhmässä 2 (p < 0,0001), ja keskimäärin yhden ESWT-hoidon kustannushyödyksi laskettiin yhtä potilasta kohti 2 970 dollaria.

Poissaoloaika työstä oli ryhmässä 1 keskimäärin 9,1 ± 11,6 viikkoa ja ryhmässä 2 2,5 ± 3,0 viikko. Työstä poissaolo oli merkitsevästi lyhyempi ryhmässä 2 (p < 0,01), kustannushyöty potilasta kohti 9 240 dollaria.

Kivun hoidossa 24 kuukauden kohdalla 55 % potilaista ryhmässä 1 oli kivuttomia, 29 %:lla tuli merkitsevä kivun väheneminen, 5 % lievä ja 11 % ei lainkaan. Ryhmässä 2 43 % oli kivuttomia, 24 % hyötynyt merkitsevästi, 4 % lievä hyöty ja 29 % ei mitään apua. Ryhmien välillä ei eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Lorbach O, Kusma M, Pape D ym. Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Arthros»1: Pieni aineisto, kahden hoidon yhdistäminen ei vaikuta järkevältä. Tutkimuksen suurin heikkous oli konservatiivisen hoitoryhmän puuttuminen.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Olkapään jännevaivat 1

«Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S ym. Arthroscopy surgery versus shock wave therapy for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Orthop Traumatol 2008;9:179-85 »2: Satunnaistamaton ja sokkouttamaton työ, josta puuttui konservatiivisen hoidon vertailuryhmä. Pienet otoskoot. Riittävän pitkä seuranta-aika oli hyvä.

«Rompe JD, Zoellner J, Nafe B. Shock wave therapy versus conventional surgery in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 2001;387:72-82 »3: Vertaileva tutkimus, potilaat valikoituivat maksusitoumuksen saamiseen mukaan hoitoryhmiin. Pieni aineisto, ulkopuolinen arvioitsija. Sokkoutusta ei voitu tehdä.

Kirjallisuutta

  1. Lorbach O, Kusma M, Pape D ym. Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16:516-21 «PMID: 18347778»PubMed
  2. Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S ym. Arthroscopy surgery versus shock wave therapy for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Orthop Traumatol 2008;9:179-85 «PMID: 19384483»PubMed
  3. Rompe JD, Zoellner J, Nafe B. Shock wave therapy versus conventional surgery in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 2001;387:72-82 «PMID: 11400897»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Olkapään jännevaivat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko