KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Korkeaenerginen sokkiaaltoterapia (ESWT) kroonisessa kiertäjäkalvosimen kalkkeutumassa

Näytönastekatsaukset
29.9.2014
Marja Huuskonen ja Esa-Pekka Takala

Näytön aste = B

Korkeaenerginen shokkiaaltoterapia (ESWT) ilmeisesti vähentää kipua ja parantaa olkapään toimintakykyä vain jännevaivoissa, joihin liittyy kalkkeutumia.

Systemoituun katsaukseen «Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L ym. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months' follow-up: a systematic review a»1 otettiin mukaan vuosina 1992–2011 julkaistut satunnaistetut tutkimukset. Analysoitavaksi kertyi 6 alkuperäistutkimusta (yhteensä 460 potilasta).

Potilaat Aikuiset, joilla oli kiertäjäkalvosimen alueella kipua ja arkuutta sekä kalkkikertymä (tyyppi I tai II Gartner & Simonsin radiologisella luokituksella). Oireen vähimmäiskesto ennen hoitoa vaihteli välillä 3–12 kuukautta.
Interventio Shokkiaaltoterapia. Teho vaihteli tutkimuksissa välillä 0,08–0,55 mJ/mm2
Vertailu Ei hoitoa tai lume
Tulosmuuttuja Seuranta-aika 3–6 kuukautta. Kipu (VAS), olkapään toiminta (Constant-Murley Scale, CMS), kalkkikertymän häviäminen.
Asetelma Systemoitu katsaus ja meta-analyysi

Tulokset:

Kliinisillä mittareilla (VAS, CMS) todettiin kaikissa kuudessa tutkimuksessa kliinisesti merkitseväksi eroksi tulkittu paraneminen hoitoryhmän eduksi. Kalkkikertymän häviämistä oli arvioitu 4:ssa tutkimuksessa ja niistä tehtiin meta-analyysi (n = 263).

Täydellinen ja osittainen häviäminen tapahtui useammin hoitoryhmässä ja oli korkeaenergisissä hoidoissa suurempi kuin matala-energisissä (täydellisen häviämisen riskisuhde (RR) 27 (95 % luottamusväli 7,2–102) ja osittaisen RR 16,2 (95 % luottamusväli 3,3–79).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysiin «Flavin NE, Bannuru RR, Harvey WF, McAlindon TE. High-energy extracorporeal shock wave therapy is effective for treating chronic calcific tendonitis of the shoulder: A meta-analysis. Arthritis Rheum 20»2 kerättiin ennen 5/2012 julkaistut satunnaistetut hoitotutkimukset (RCT). Mukana 15 alkuperäistutkimusta, joista 5 samoja kuin tutkimuksessa «Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L ym. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months' follow-up: a systematic review a»1.

Potilaat Potilaat, joilla kalkkeutunut (CT) tai ei-kalkkeutunut (NCT) olkapään jännetulehdus
Interventio Shokkiaaltoterapia (ESWT). Analysoitu erikseen korkea- ja matalaenerginen hoito (teho yli ja alle 0,27 mJ/mm2)
Vertailu Lume (muita hoitoja ei ole eritelty raportissa)
Tulosmuuttuja Kipu (VAS), olkapään toiminta (Constant-Murley Scale, CMS), kalkkeutuman häviäminen
Asetelma Meta-analyysi

Kaksi itsenäistä tutkijaa tarkistivat materiaalin ja analyysin laskennat. 15 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit; 11 oli kalkkeutuneita (CT), 4 oli ei-kalkkeutuneita (NCT) ryhmiä. Yhteensä 1 221 potilasta, keski-ikä 51 vuotta (vaihtelu 46–56 vuotta). Naisia 56 % (vaihtelu 39–76 %).

Vaikutuksen suuruus (effect size) laskettiin keskimääräiselle muutokselle alkutilanteesta 6 kuukauden seurantaan (tai 3 kuukauden, jos 6 kuukauden ei raportoitu) käyttäen Hedgen standardoitua erotusta interventio- ja vertailuryhmien välillä. Alaryhminä analysoitiin erikseen ryhmät kalkkeutunut (CT) ja ei-kalkkeutunut (NCT) ryhmät sekä korkea-energiset (HE) ja matalaenergiset (LE) hoidot.

Tulokset:

Yhdistetyssä aineistossa kipu (VAS) väheni vertailuhoitoa enemmän korkeaenergisellä (HE) ESWT:lla (standardoitu erotus -2,17; 95 % luottamusväli 2.85–1,49; aineistojen heterogeenisyyttä kuvaava I2 51 %, p = 0,15). Matalaenergisilla hoidoilla (LE) ei ollut tilastollisesti havaittavaa vaikutusta kipuun (-1,15; -2,63–0,32; I2 96 %, p = 0,00. HUOM! I2 suuri ja heterogeenisuuden testin p pieni, joten nämä hoidot luultavasti eivät olleet vertailukelpoisia yhdistettäväksi meta-analyysiin.

Myös toimintakykyä mittaavan CMS:n standardoidut erotukset olivat parempia korkea-energisellä hoidolla (1,77; 1,41–2,14; I2 29 %, p = 0,24), joskin myös matala-energisilla oli tilastollisesti havaittua vaikutusta (0,53; 0,16–0,89; I2 28 %, p = 0,24).

Kalkkeutuneiden tendiniittien tutkimuksissa minkä tahansa energiatason ESWT paransivat VAS-arvoja (-2,18; -3,55 – -0,8; I2 95 %, p = 0,00) ja CMS-arvoja (1,39, 0,81–1,97; I2 84 %, p = 0,00) verrattuna nolla-energiaan. HUOM! Nämä aineistot ovat I2 :n perusteella heterogeenisia eli yhteinen meta-analyysi voi tuottaa virheellisiä arvoja.

Ilman kalkkia olevien jännevaivojen tutkimuksissa minkään energiatason ESWT ei osoittanut vaikutusta VAS-arvoihin (-0,15; -0,57–0,27; I2 0 %, p = 0,35) tai CMS-arvoihin (0,65; -0,51–1,82, I2 75 %, p = 0,04).

Kalkkeutuneissa jänteissä vertailu osoitti korkeaenergisen hoidon vaikutuksen suuremmiksi kuin matalaenergisen (VAS: -0,57; -1,10 – -0,03; I2 74 %, p = 0,01; CMS: 0,57; 0,28–0,87; I2 56 %, p = 0,03; kalkin resoluutio: 3,95; 1,55–10,03; I2 70 %, p < 0,01). HUOM! Nämä aineistot ovat I2:n perusteella heterogeenisia eli yhteinen meta-analyysi voi tuottaa virheellisiä arvoja.

Alkuperäisten tutkimusten laatu arvioitiin kohtalaiseksi. Tutkijat tekivät herkkyys-analyysin poistamalla mahdollisesti poikkeavia tuloksia sisältäneet tutkimukset, mutta tällöin tulokset eivät juuri poikenneet edellä kuvatuista.

Yhteenvedossa todettiin korkeaenergisen ESWT:n olevan vaikuttava helpottamaan kipua ja parantamaan olkapään toimintakykyä kroonisessa kalkkeutuneessa jännetulehduksessa, osin tuottaen täydellisen kalkin häviämisen.

Taulukko 3. Characteristics of included studies «Flavin NE, Bannuru RR, Harvey WF, McAlindon TE. High-energy extracorporeal shock wave therapy is effective for treating chronic calcific tendonitis of the shoulder: A meta-analysis. Arthritis Rheum 20»2.
Study Treatment 1 Treatment 2 N Age (Mean, Years) Female (%)
1) Trial also included placebo group: Energy level 0 mJ/mm2, pulses and dosing equivalent to treatment 1 group.
2) Low Energy: ≤ 0,27 mJ/mm2
Calcific Tendonitis
Rompe 1998 0.28 mJ/mm2, 1500 pulses, 1 dose 0.06 mJ/mm2, 1500 pulses, 1 dose 100 48 56
Loew 1999 1) 0.3 mJ/mm2, 2000 pulses, 1 dose 0.1 mJ/mm2, 2000 pulses, 1 dose 80 n/a n/a
Cosentino 2003 0.28 mJ/mm2, 1200 pulses, 4 doses weekly 0 mJ/mm2, 1200 pulses, 4 doses weekly 70 52 61
Gerdesmeyer 2003 1) 0.32 mJ/mm2, 1500 pulses, 2 doses, 2 weeks apart 0.08 mJ/mm2, 6000 pulses, 2 doses, 2 weeks apart 144 50 60
Perlick 2003 0.42 mJ/mm2, 2000 pulses, 2 doses, 3 weeks apart 0.23 mJ/mm2, 2000 pulses, 2 doses, 3 weeks apart 80 48 55
Peters 2004 1) 0.44 mJ/mm2, 1500 pulses, up to 5 doses, 6 weeks apart 0.15 mJ/mm2, 1500 pulses, up to 5 doses, 6 weeks apart 90 52 61
Pleiner 2004 0.28 mJ/mm2, 2000 pulses, 2 doses, 2 weeks apart <0.07 mJ/mm2, 2000 pulses, 2 doses, 2 weeks apart 43 52 72
Cacchio 2006 2) 0.1 mJ/mm2, 2500 pulses, 4 doses weekly 0.1 mJ/mm2, 25 pulses, 4 doses weekly 90 56 39
Albert 2007 0.45 mJ/mm2, 2500 pulses, 2 doses, 2 weeks apart 0.02–0.06 mJ/mm2, 2500 pulses, 2 doses, 2 weeks apart 80 47 76
Hsu 2008 0.55 mJ/mm2, 1000 pulses, 2 doses, 2 weeks apart 0 mJ/mm2, 0 pulses, 2 doses 2 weeks apart 46 56 51
Farr 2011 0.3 mJ/mm2, 3200 pulses, 1 dose 0.2 mJ/mm2, 1600 pulses, 2 doses, weekly 30 49 47 Noncalcific Tendonitis
Schmitt 2001 2) 0.11 mJ/mm2, 2000 pulses, 3 doses weekly 0 mJ/mm2, 2000 pulses, 3 doses weekly 39 52 50
Speed 2002 2) 0.12 mJ/mm2, 1500 pulses, 3 doses, 4 weeks apart 0.04 mJ/mm2, 1500 pulses, 3 doses, 4 weeks apart 74 52 58
Schofer 2009 0.35 mJ/mm2, 2000 pulses, 3 doses weekly 0.11 mJ/mm2, 2000 pulses, 3 doses weekly 40 53 53
Galasso 2012 2) 0.068 mJ/mm2, 3000 pulses, 2 doses weekly 0 mJ/mm2, 3000 pulses, 2 doses weekly 20 51 45

Kommentit:

«Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L ym. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months' follow-up: a systematic review a»1: Potilaat oli määritetty kliinisten oireiden ja radiologisten löydösten perusteella, joten ne sopinevat hyvin myös suomalaiseen väestöön. Shokkiaaltohoito edellyttää laitteistoa, jota ei Suomessa ole käytössä kovin monessa paikassa. Tutkimusten laatu vaihteli välillä 2–8/10 (PEDro-asteikolla) eli laatu ei ollut kaikissa kovin hyvä. Laatu kuvataan raportissa vain kuvana, josta ei selviä yksittäisten alkuperäistutkimusten laatupisteet. Kun kliinisesti merkittävä ja tilastollisesti havaittu ero tapahtui kaikissa tutkimuksissa, niin ainakin yksi näistä on ollut korkealaatuinen (PEDro = 8).

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Olkapään jännevaivat 1

«Flavin NE, Bannuru RR, Harvey WF, McAlindon TE. High-energy extracorporeal shock wave therapy is effective for treating chronic calcific tendonitis of the shoulder: A meta-analysis. Arthritis Rheum 20»2: Potilaat oli määritetty kliinisten oireiden ja radiologisten löydösten perusteella, joten ne sopinevat hyvin myös suomalaiseen väestöön. Shokkiaaltohoito edellyttää laitteistoa, jota ei Suomessa ole käytössä kovin monessa paikassa. Energiatasolla on ilmeisesti merkitystä kalkkiolkapään hoidossa, ESWT:llä ei vaikutusta ei-kalkkeutuneessa tendiniitissa. Julkaisu on kongressin abstrakti, joten menetelmät ja tulokset on kuvattu niukasti. Abstraktissa esitetyn tiedon perusteella tutkimusryhmä näyttäisi tehneen meta-analyysin luotettavalla tavalla. Tutkimusten vertailukelpoisuus (heterogeenisyys) sen sijaan ei näyttäisi tukevan tällaista meta-analyysia ja siten siihen on suhtauduttava kriittisesti.

Yleiskommentti: Molemmat katsaukset/meta-analyysit «Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L ym. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months' follow-up: a systematic review a»1, «Flavin NE, Bannuru RR, Harvey WF, McAlindon TE. High-energy extracorporeal shock wave therapy is effective for treating chronic calcific tendonitis of the shoulder: A meta-analysis. Arthritis Rheum 20»2 on tehty viime vuosina ja ilmeisesti metodologisesti oikein, vaikka «Flavin NE, Bannuru RR, Harvey WF, McAlindon TE. High-energy extracorporeal shock wave therapy is effective for treating chronic calcific tendonitis of the shoulder: A meta-analysis. Arthritis Rheum 20»2 onkin julkaistu vain kongressin abstraktina eikä tekijöiden nimillä löydy varsinaista julkaisua. Ne sisältävät yli 15 alkuperäistä satunnaistettua vertailututkimusta, joista ainakin jotkin ovat olleet laadultaan hyviä.

Kirjallisuutta

  1. Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L ym. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months' follow-up: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:1699-706 «PMID: 23499780»PubMed
  2. Flavin NE, Bannuru RR, Harvey WF, McAlindon TE. High-energy extracorporeal shock wave therapy is effective for treating chronic calcific tendonitis of the shoulder: A meta-analysis. Arthritis Rheum 2012;64:964
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Olkapään jännevaivat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko