KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Harjoitteluterapian vaikutus olkapäänpinnepotilaille

Näytönastekatsaukset
29.9.2014
Jari Rautiainen

Näytön aste: A

Fysioterapeutin ohjaama ja valvoma harjoitteluterapia on tehokas hoitomuoto olkapäänpinnepotilailla.

Hanrattyn työryhmän meta-analyysiin «Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP ym. The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2012;42:297-316 »1 kelpuutettiin mukaan kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattiin harjoitteluterapiaa muihin hoitoihin. Katsaukseen otettiin mukaan vuoden 2010 elokuuhun mennessä julkaistut tutkimukset. Mukaan kelpuutettiin kaikkiaan 16 tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 162 potilasta, joiden keski-ikä oli 49 vuotta ja oireiden keston keskiarvo 21,9 kuukautta. Pääasiallisina vastemuuttujina tutkijat arvioivat kipua, voimaa ja potilaan raportoimaa toimintakykyä ja elämänlaatua. Vastemuuttujien osalta tuloksia etsittiin lyhyen (6–12 viikkoa) ja pitkän aikavälin (yli 12 viikkoa) osalta.

Meta-analyysiin mukaan otetuista tutkimuksista neljä oli korkealaatuisia, seitsemän keskitasoa ja viisi heikkolaatuista. Meta-analyysiin otettiin mukaan kuusi tutkimusta.

Kontrolliryhmien interventioina olivat manuaalinen terapia, tavanomainen ohjeistus, lumehoito, leikkaushoito, yhdistetty fysioterapia, kortikoidiruiske, naturopaattiset hoidot, olkapään tuet, shock wave /terapia, elektroterapia ja ei hoitoa. Yleisin seuranta-aika oli 6–12 viikkoa. Tyypillisimmin seurattiin kipua (14/16) ja toimintaa (14/16).

Katsauksen tekijöiden mukaan oli vahvaa näyttöä terapeuttisen harjoittelun positiivisesta vaikuttavuudesta kipuun ja itseraportoituun toimintakykyyn lyhyellä aikavälillä (6–12 viikkoa). Itseraportoituun toimintakykyyn ilmeni myös vahva näyttö pidemmällä aikavälillä (yli 12 viikkoa). Tutkijat esittivät kohtalaisen näytön terapeuttisen harjoittelun vaikutuksesta voiman ja elämänlaadun osalta lyhyellä aikavälillä. Niukka näyttö todettiin harjoittelun vaikutuksesta kipuun pitkällä aikavälillä. Näyttöä ei saatu harjoitteluterapian vaikuttavuudesta elämänlaatuun pitkällä aikavälillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa «Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B ym. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787»2 vertailtiin 97 potilaan aineistossa spesifin ja epäspesifin harjoittelun vaikutusta oireisiin. Potilaat olivat iältään 30–65-vuotiaita, ja he olivat kärsineet olkanivelen pinneoireesta yli kuusi kuukautta. Aiemmat, konservatiiviset hoitotoimenpiteet (sisältäen myös aktiiviset harjoitteet) eivät olleet auttaneet, ja he olivat leikkausjonossa olkanivelen subakromiaaliseen dekompressioon. Lisäksi inkluusiokriteereinä olivat tyypillinen kipuhistoria olkapään alueella ja olkapään kliinisten impingement-testien (Neer, Jobe, Hawkins–Kennedy, Pattes) osalta positiivinen löydös varmistettuna puudute-injektiolla ja kaikukuvauksella.

Potilaat jaettiin satunnaistamalla kahteen ryhmään (spesifi harjoitteluryhmä, n = 51 ja kontrolliharjoitteluryhmä, n = 46). Kaikki potilaat saivat intervention alussa glukokortikoidiruiskeen subakromiaalisesti, yleistä tietoa olkanivelen rakenteesta ja toiminnasta, ergonomisia ohjeita ja hartiarenkaan asennon korjausohjeita. Kummatkin ryhmät kävivät fysioterapeutin vastaanotolla kaikkiaan seitsemän kertaa kolmen kuukauden aikana. Ensisijaisena vastemuuttujana oli Constan–Murley-pisteytys, jossa oli mukana niin subjektiiviset tekijät (kipu, työn kuormittavuus ja vapaa-ajan aktiviteetit) kuin objektiiviset tekijät (liikelaajuus ja voima). Toissijaisina vastemuuttujina oli tutkittavan kokema haitta yläraajan oireiden osalta (DASH). Jokaisella käyntikerralla käytettiin myös kipujanaa mittaamaan tutkittavan kipua viimeisen 24 tunnin aikana. Kolmen kuukauden kohdalla ortopedi kysyi tutkittavilta halukkuutta tai kokivatko tutkittavat tarpeelliseksi aiemmin suunnitellun operaation.

Spesifin harjoitteluryhmän ohjelma koostui kuudesta eri harjoitteesta, joista kaksi kohdistui kiertäjäkalvosimen lihaksiin (varsinkin supra- ja infraspinatus), kolme harjoitetta lapaa stabiloiviin lihaksiin (varsinkin trapeziuksen keski- ja alaosa sekä serratus anterior) ja yhdellä harjoitteella pyrittiin venyttämään olkanivelen takaosan rakenteita. Harjoitteissa kiinnitettiin erityistä huomiota eksentriseen lihastyöhön. Harjoitteet suoritettiin päivittäin ja toistettiin 3 x 15 annoksin ja venytys 3 x 30–60 sekuntia. Fysioterapeutin käynnin yhteydessä harjoitteisiin lisättiin progressiota joka toinen viikko.

Fysioterapeutti suoritti lisäksi olkanivelen manuaaliset mobilisaatiot tarpeen mukaan.

Spesifin harjoitteluryhmän osalta tapahtui merkittävästi suurempaa parannusta lähtötilanteesta ja kontrolliryhmään verrattuna Constant–Murleyn toimintakykymittarissa (24 vs 9 pistettä), koetussa yläraajan toiminnanhaitassa (DASH, 2,3 vs 13,7) sekä koetun tilanteen yleisen parantumisen osalta (69 vs 24 %; p < 0,001). Samoin yökipu alentui merkittävästi enemmän spesifissä harjoitteluryhmässä VAS-asteikolla 46:sta 15:een, kun kontrolliryhmässä pudotus oli 40:stä 27:ään. Samoin elämänlaadussa (EQ-5D) spesifin harjoittelun ryhmässä tapahtui merkittävää parannusta verrattuna kontrolliryhmään. Spesifin harjoittelun ryhmässä huomattavasti vähemmän leikkausjonossa olleista potilaista päätyi leikkaushoitoon (20 vs 63 %; p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimukseen «Struyf F, Nijs J, Mollekens S ym. Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rheumatol 2013;32:73-85 »3 osallistui 20 olkapään pinneoireesta ja lapaluun dyskinesiasta kärsivää potilasta. Inkluusiokriteerinä oli vähintään kuukauden kestänyt olkapään kipuilu, ortopedin lausunto olkapään pinneoireesta, impingement-testeistä (Hawkins, Neer, Jobe) 2/3 piti olla positiivisia ja tutkimusprotokollan mukaisesti todettu lavan dyskinesia (lapaluun asento, kinematiikka). Apprehension testi, relokaatio-testi, ”full can” testi, Speed-testi ja O´Brian tuli olla negatiivisia sulkemaan pois mahdollisen olkanivelen instabiliteetin, kiertäjäkalvosin repeämän ja biceps-jänteen tendinopatia. Kaikki kliiniset tutkimukset ennen ja jälkeen intervention teki sama sokkoutettu tutkija.

Potilaat jaettiin kahteen ryhmään, joista toinen ryhmä (A, n = 10) sai fysioterapeutin ohjaamana kiertäjäkalvosimen harjoitteiden lisäksi spesifejä harjoitteita lapaluun asennon ja hallinnan parantamiseksi ja toinen ryhmä (B, n = 10) spesifejä harjoitteita kohdistuen pelkästään kiertäjäkalvosimen alueelle. Aktiivisen harjoittelun lisänä käytettiin manuaalisia tekniikoita (levator scapulae, rhomboideus, pectoralis minor, olkapään takaosan kireys) yksilöllisesti havaittuihin kohteisiin kummassakin ryhmässä. A-ryhmässä manuaaliset tekniikat keskittyivät myös lapaluun ohjaamiseen etuelevaation yhteydessä ylöspäin kiertymiseen ja lavan posterioriseen tilttiin.

Ensisijaisina muuttujana tarkasteltiin itseraportoitua haitta-astetta (SDQ, Shoulder Disability Questionnaire). Toissijaisina muuttujina tutkijat tarkastelivat kipujanalla potilaan ilmoittamaa lepo- ja liikekipua sekä koettua kipua impingement-testien yhteydessä. Toissijaisina muuttujina tutkijat tarkastelivat myös lavan asentoa ja kinematiikkaa sekä isometristä voimaa (etuelevaatiossa 90 asteen kulmassa).

A-ryhmän osalta potilaille ohjattiin hartiarenkaan keskiasennon hallintaa alkuvaiheessa helpoissa alkuasennoissa. Progressiona siirryttiin aktiivisiin liikkeisiin koko ajan kiinnittäen huomiota lapaluun hallintaan. Tämän lisäksi liitettiin mukaan aktiiviset, spesifit harjoitteet trapezii-lihaksen keski- ja alaosalle sekä serratus anterior lihakselle. Vastusta lisättiin yksilöllisesti, ja harjoitteet ohjattiin tekemään kotona päivittäin.

B-ryhmä sai spesifit harjoitteet, joissa keskityttiin lähinnä kiertäjäkalvosimen lihasten suorituskyvyn parantamiseen. Tämän lisäksi he saivat manuaalista terapiaa kohdistuen olkapään alueelle.

Kummatkin ryhmät kävivät fysioterapeutin vastaanotolla kaikkiaan yhdeksän kertaa 30 minuuttia kerrallaan.

Samat mittaukset suoritettiin toistamiseen 4–8 viikon kohdalla (kun yhdeksän hoitokertaa oli käyty) ja kolmen kuukauden päästä molemmille ryhmille.

Heti interventiojakson päätteeksi suoritetuissa mittauksissa (4–8 viikkoa) selkein ero tuli itseraportoidun haitta-asteen(SDQ) osalta A-ryhmän eduksi (p = 0,025; post hoc power = 0,801). A-ryhmän osalta SDQ laski 55,9 ± 14,6:stä 35,0 ± 14,0:een (p < 0,006) ja B-ryhmän osalta 50,9 ± 11,9:stä 48,7 ± 11,3:ään (p < 0,725).

Kolmen kuukauden kohdalla suoritettujen loppumittausten osalta lepokipu oli A-ryhmän osalta 2,8:sta 1,3:een (95 % luottamusväli -1,5–3,8, p < 0,264) ja B-ryhmässä 2,4:stä 2,3:een (95 % luottamusväli -2,6–3,2, p = 0,705), liikekipu A-ryhmässä 5,7:stä 1,3:een (95 % luottamusväli 0,3–3,9, p < 0,004) ja B-ryhmässä 6,3:sta 5,1:een (95 % luottamusväli 0,48–1,6, p < 0,111) ja SDQ A-ryhmässä 50,9:stä 15,6:een (95 % luottamusväli -9,0–12,9, p < 0,725) ja B-ryhmässä 55,9:stä 21,7:ään (95 % luottamusväli 4,2–35,6, p < 0,006).

Tutkijoiden mukaan myös koettu kipu impingement-testien yhteydessä väheni A-ryhmässä kliinisesti merkittävästi (Hawkins 5,0 ± 1,8:sta 2,9 ± 2,2:ään p < 0,017, Empty can 4,2 ± 2,9:sta 1,9 ± 2,0:ään, p < 0,003, Neer 5,3 ± 2,7:sta 3,1 ± 3,1:een, p < 0,009) verrattuna B-ryhmään (Hawkins 3,9 ± 3,4:stä 3,9 ± 3,0:ään, p < 0,815, Empty can 3,8 ± 3,6:sta 3,0 ± 2,8:een, p < 0,566, Neer 5,1 ± 3,6:stä 6,0 ± 2,1:een, p = 0,451). Tämä oli tutkijoiden mukaan seurausta lavan asennon ja kinematiikan huomioimisesta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Olkapään jännevaivat 1

Kirjallisuutta

  1. Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP ym. The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2012;42:297-316 «PMID: 22607807»PubMed
  2. Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B ym. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787 «PMID: 22349588»PubMed
  3. Struyf F, Nijs J, Mollekens S ym. Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rheumatol 2013;32:73-85 «PMID: 23053685»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Olkapään jännevaivat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko