Takaisin

Läpäisevien kiertäjäkalvosinjännerepeämien hoito

Näytönastekatsaukset
Juha Paloneva ja Ville Mattila
12.4.2022

Näytön aste: C

Kiertäjäkalvosimen läpäisevään repeämään liittyvää pitkäkestoista oiretta potevilla potilailla leikkaushoito yhdistettynä fysioterapiaan saattaa johtaa parempaan tulokseen kuin pelkkä fysioterapia.

Moosmayer kollegoineen «Moosmayer S, Lund G, Seljom U ym. Comparison betwe...»1, «Moosmayer S, Lund G, Seljom US ym. Tendon repair c...»2, «Moosmayer S, Lund G, Seljom US ym. At a 10-Year Fo...»3 tutki Norjassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa kiertäjäkalvosimen repeämän korjauksen tehoa verrattuna fysioterapiaan. Tutkimusaineiston muodosti 103 aikuista potilasta, joilla todettiin oireinen, kaikukuvauksessa tai MRI-tutkimuksessa varmistettu jänteen läpäisevä kiertäjäkalvosinvaurio. Tutkimuksen otettiin mukaan pienet ja keskikokoiset (maksimiläpimitta 3 cm) tapaturmaperäiset ja ilman tapaturmaa syntyneet repeämät. Merkittävä subscapularis-jänteen repeämä katsottiin poissulkukriteeriksi.

Leikkausryhmään satunnaistetuille potilaille (n = 52, ikä 59 vuotta, vaihteluväli 44–75 vuotta) tehtiin jännekorjaus avoimesti tai miniavauksesta (51/52). Lisäksi tehtiin akromioplastia. Fysioterapiaan satunnaistetut potilaat (n = 51, ikä 61 vuotta, vaihteluväli 46–75 vuotta) toteuttivat ennalta suunnitellun, yksilöllisesti muokatun ohjelman mukaista harjoitteluterapiaa 2 kertaa viikossa 40 minuuttia kerrallaan 12 viikon ajan ja sen jälkeen harvemmin 6–12 viikon ajan, keskimäärin 24 kertaa (vaihteluväli 9–55).

Päätulosmuuttujana oli Constant-pisteet. Lisäksi mitattiin ASES-pisteet, olkakipu, liikelaajuus ja voima sekä tyytyväisyys. Analyysit 1, 5 ja 10 vuoden kohdalla tehtiin intention-to-treat periaatteella.

Constant-pisteet (paras 100 pistettä) paranivat leikkausryhmässä lähtötilanteen 35,5:sta (95 % luottamusväli 31,6–39,0) 64,9:ään (60,2–69,7) 6 kuukauden kohdalla ja 76,8:aan (72,6–80,9) 1 vuoden kohdalla. Fysioterapiaryhmässä vastaavat luvut olivat 38,4 (34,4–42,4), 64,1 (58,5–69,7) ja 66,8 (60,6–73,1). Myös ASES-pisteet (maksimi 100) paranivat, ja kipu lievittyi molemmissa ryhmissä 6 ja 12 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta merkitsevästi lähtötilanteeseen verrattuna. Fysioterapiaryhmässä 9 potilaalla (18 %) olkapään kipu tai toiminta eivät parantuneet riittävästi, ja heille tehtiin myöhäiskorjaus.

Leikkausryhmään satunnaistetut potilaat saivat Constant-pisteytyksellä 1 vuoden kuluttua keskimäärin 13,0 pistettä (p = 0,002) ja ASES-pisteytyksellä 16,1 pistettä (p < 0,0005) paremman tuloksen kuin fysioterapiaryhmä. Leikkausryhmässä kivuton loitonnusliikelaajuus parani 28,8 astetta (p = 0,003) ja kivun voimakkuus (VAS) pieneni 1,7 cm (p < 0,0005) fysioterapiaryhmää enemmän. SF-36-elämänlaatumittarin tuloksissa tai loitonnusvoimassa ei ryhmien välillä ollut eroa.

5 vuoden kuluttua mittaukset tehtiin 98 %:lle. Constant-pisteillä mitattuna tulokset leikkausryhmässä olivat 5,3 (-0,05–10,7) pistettä, ASES 9,0 (4,2–13,8) ja kipu (VAS, cm) 1,1 (0,7–1,6) paremmat verrattuna fysioterapiaan. 12/51 (24 %) fysioterapiaan satunnaistetulle potilaalle tehtiin seuranta-aikana jännekorjaus.

10 vuoden kuluttua mittaukset tehtiin 91/103 potilaalle (88 %). Ero leikkaushoidon hyväksi oli 9,6 (3,6–15,7) Constant-pisteillä ja 15,7 (9,3–22,1) ASES-pisteillä mitattuna. VAS-asteikolla kipu oli 1,8 cm lievempi ja kivuton loitonnuslaajuus 19,6° (5,6–33,6) parempi leikkausryhmässä. 14 potilasta fysioterapiaryhmässä leikattiin.

Kirjoittajien johtopäätös oli, että pienten ja keskikokoisten läpäisevien kiertäjäkalvosinrepeämien leikkaushoito tuottaa 10 vuoden seurannassa fysioterapiaa paremman lopputuloksen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kukkonen kollegoineen «Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J ym. Treatment ...»4, «Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J ym. Treatment...»5, «Kukkonen J, Ryösä A, Joukainen A ym. Operative ve...»6 tutki Suomessa ilman vammaa syntyneiden kiertäjäkalvosinrepeämien hoitotuloksia vuoden seurannassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimusasetelmassa. Sisäänottokriteerinä oli MRI:llä todettu supraspinatusjänteen repeämä, joka sai käsittää korkeintaan 75 % jänteen kiinnittymisalueen pinta-alasta. Tutkimusaineiston muodosti 180 yli 55-vuotiasta, jotka satunnaistettiin 3 ryhmään: ryhmä 1 (keski-ikä 65 vuotta, SD 5,8), hoitomuotona fysioterapia, ryhmä 2, hoitona (65 vuotta, SD 5,1) artroskooppinen akromioplastia sekä fysioterapia ja ryhmä 3 (65 vuotta, SD 6,0), hoitomuotoina artroskooppinen kiertäjäkalvosinkorjaus, akromioplastia ja fysioterapia. Kaikkien ryhmien saama fysioterapia sisälsi 10 käyntiä fysioterapeutilla ja fysioterapeutin ohjeistamaa kotona toteutettavaa harjoitteluterapiaa. Harjoittelua tehostettiin asteittain 6 kuukauteen saakka. Ryhmissä 2 ja 3 fysioterapia aloitettiin vasta leikkauksen jälkeen.

1 vuoden seurannan suoritti 167 olkapäätä (ryhmä 1: 55, ryhmä 2: 57 ja ryhmä 3: 55), joten seurannasta putosi pois 7,2 % potilaista vuoden kuluessa. Päätulosmuuttuja (Constant-pisteet) analysoitiin intention-to-treat -periaatteella. 1 vuoden kuluttua satunnaistamisesta Constant-pisteet olivat 74,1 (SD 14,2) ryhmässä 1, 77,2 (SD 13,0) ryhmässä 2 ja 77,9 (SD 12,1) ryhmässä 3 (p = 0,34). Keskimääräinen parannus Constant-pisteissä oli 17,0 ryhmässä 1, 17,5 ryhmässä 2 ja 19,8 ryhmässä 3 (p = 0,34), joten ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Constant-pisteytyksen alaosioissa ryhmien 1, 2 ja 3 välillä oli pieni tilastollisesti merkitsevä ero kivussa (ryhmä1: 12,2 (SD 3,3), ryhmä 2: 13,4 (SD 2,7) ja ryhmä 3: 13,4 (SD 2,9), p = 0,0321) ja päivittäisten toimintojen onnistumisessa (ryhmä1: 14,1 (SD 4,5), ryhmä 2: 16,8 (SD 4,7) ja ryhmä 3: 17,6 (SD 4,0), p < 0,0001) leikkaushoidon hyväksi. Olkapään liikelaajuudessa, voimassa ja potilastyytyväisyydessä ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa.

2 vuoden seurannan suoritti samoin 167 olkapäätä (160 potilasta). Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa (p = 0,38) Constant-pisteissä: 18,4 pistettä (95 % luottamusväli 14,2–22,6) ryhmässä 1, 20,5 pistettä (16,4–24,6) ryhmässä 2 ja 22,6 pistettä (18,4–26,8) ryhmässä 3. olkapään kivussa (p = 0,45) ja potilastyytyväisyydessä (p = 0,28) ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa.

Keskimäärin 6,2 vuoden kuluttua 150 olkapäätä saatiin seurantamittauksiin. Constant-pisteiden paranemisessa ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä: 18,5 pistettä ryhmässä 1, 17,9 pistettä ryhmässä 2 ja 20,0 pistettä ryhmässä 3. Kivun muutoksessa (p = 0,74) tai potilastyytyväisyydessä (p = 0,83) ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä.

Kirjoittajat suosittelevat konservatiivista hoitoa ensisijaisena hoitomuotona alkuvaiheessa supraspinatusjänteen ei-tapaturmaperäisen repeämän hoitomuotona ikääntyneillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lambers-Heerspink kollegoineen «Lambers Heerspink FO, van Raay JJ, Koorevaar RC ym...»7 satunnaisti rappeumaperäistä kiertäjäkalvosimen läpirepeämäpotilasta leikkaushoitoon tai konservatiiviseen hoitoon. Otoksen muodosti 56 potilasta, joista 25 satunnaistettiin leikkaukseen. Rekrytointivaikeuksien vuoksi tutkimuksen otoskoko jäi suunniteltua pienemmäksi. Päätulosmuuttujana olivat Constant-pisteet. Lisäksi mitattiin kivun intensiteetti (VAS) sekä toiminnallinen haitta (VAS).

1 vuoden kuluttua Constant-pisteet olivat leikkausryhmässä 81,9 (SD 15,6) ja 73,7 (SD 18,4) konservatiivisesti hoidettavassa ryhmässä (p = 0,08 ryhmien välillä). Kivun voimakkuus oli 1,0 cm (P = 0,04) ja toiminnallinen haitta 1,4 cm (p = 0,02) pienemmät leikkaushoidon hyväksi. Constant-pisteet olivat paremmat niillä potilailla, joilla oli 1 vuoden kuluttua tehdyssä magneettikuvauksessa ehjä kiertäjäkalvosin kuin niillä, joilla repeämä oli todettavissa (88,5, SD 6,2) vrt. 73,7. SD 18,4) (p < 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ranebo kollegoineen «Ranebo MC, Björnsson Hallgren HC, Holmgren T ym. S...»8 satunnaisti leikkaushoitoon tai ohjattuun fysioterapiaan 58 potilasta, joiden olkaoireen alku liittyi akuuttiin tapaturmaan. Leikkaushoito toteutettiin 3 kuukauden sisällä oireen alusta. Repeämät olivat pääosin supraspinatusjänteessä ja repeämän sagittaalimitta oli keskimäärin 1 cm. Päätulosmuuttujana oli Constant-pisteet vuoden kuluttua. Potilaat olivat keskimäärin 59,7-vuotiaita (vaihteluväli 44–77 vuotta). Vuoden kuluttua ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa Constant-pisteillä (1,5 luottamusväli -6,3–9,4), Western Ontario Rotator Cuff (WORC) -indeksillä (1,5 , luottamusväli -4,5–7,5) tai kipua numeerisella asteikolla 0–10) mitattuna. Kirjoittajien johtopäätöksenä oli, että tapaturma-alkuisen pienen kiertäjäkalvosinrepeämän hoito leikkauksella ja fysioterapialla tuottavat molemmat hyvän tuloksen vuoden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cederqvist kollegoineen «Cederqvist S, Flinkkilä T, Sormaala M ym. Non-surg...»9 tutki Suomessa kiertäjäkalvosinoireyhtymän hoitotuloksia 2 vuoden seurannassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimusasetelmassa.

Tutkimusasetelma pyrittiin toteuttamaan siten, kuin se normaalissa kliinisessä toiminnassa tapahtuu. Tutkimukseen sopivat potilaat valikoituivat 3 233 erikoissairaanhoitoon tehdystä lähetteestä (kaikki olkapäätä koskevat lähetteen syyt). Näistä tarkempiin tutkimuksiin kutsuttiin 664 potilasta, joiden lähetteen perusteella arveltiin kärsivän yli 3 kuukautta kestäneestä kiertäjäkalvosinoireyhtymästä. Strukturoidun tutkimuksen perusteella 417 potilasta sopi ja suostui tutkimuksen alustavasti. Heille kirjoitettiin lähete fysioterapiaan aktiivista kuntoutusta varten.

3 kuukauden kuluttua potilaille tehtiin olkapään varjoainetehosteinen magneettikuvaus ja 190 olkapäätä (98 läpäisevää repeämää ja 92 ei-läpäisevää jännevaivaa) satunnaistettiin leikkaushoitoon (95 olkapäätä) tai konservatiiviseen hoitoon (95). Tutkimuksesta suljettiin pois tässä vaiheessa parantuneet (102), korjauskelvottomat jännerepeämät (19) ja ne, jotka päätettiin voimakkaiden oireiden vuoksi leikata (50) tai mikäli MK:ssa paljastui kivulle jokin muu syy (59). Päätulosmuuttujina olivat kivun voimakkuuden muutos (VAS, keskiarvo lepokivusta, rasituskivusta ja yösärystä) ja Constant-pisteytyksen muutos 2 vuoden kohdalla satunnaistamisesta.

Kipu lievittyi ja toimintakyky parani molemmissa ryhmissä, ryhmien välillä oli 4 mm (95 % luottamusväli -3–10, p = 0,25) ero kivussa ja 3,4 pisteen (95 % luottamusväli -0,4–7,1, p = 0,077) Constant-pisteissä. Potilailla, joilla oli läpäisevä kiertäjäkalvosinrepeämä, kipu lievittyi enemmän (13 mm, 95 % luottamusväli 5–22, p = 0,002) ja toimintakyky parani enemmän leikatuilla potilailla (7,0, 95 % luottamusväli 1,8–12,2, p = 0,008). Suurin vaikutus saatiin yösäryn helpottumisessa (18 mm leikkaushoidon hyväksi). RAND-36-elämänlaatumittaristolla arvioituna kivulloisuus parani leikatuilla 13 pistettä (95 % luottamusväli 3–23; p = 0,011) enemmän vertailuryhmään nähden. Muissa elämänlaadun osa-alueissa ei ryhmien välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

Johtopäätöksenä oli, että potilailla, joilla on hankalasti oireileva läpäisevä kiertäjäkalvosinjänteen repeämä alkuvaiheen konservatiivisesta hoidosta huolimatta, voi leikkaushoito tuottaa konservatiivisen hoidon jatkoa paremman tuloksen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Näissä tutkimuksissa oli vaihtelevasti mukana kiertäjäkalvosinrepeämiä, joissa oireen alkuun liittyi tapaturma. Repeämät vaihtelivat myöskin kooltaan ja sijainniltaan.

Kirjallisuutta

  1. Moosmayer S, Lund G, Seljom U ym. Comparison between surgery and physiotherapy in the treatment of small and medium-sized tears of the rotator cuff: A randomised controlled study of 103 patients with one-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2010;92:83-91 «PMID: 20044684»PubMed
  2. Moosmayer S, Lund G, Seljom US ym. Tendon repair compared with physiotherapy in the treatment of rotator cuff tears: a randomized controlled study in 103 cases with a five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1504-14 «PMID: 25232074»PubMed
  3. Moosmayer S, Lund G, Seljom US ym. At a 10-Year Follow-up, Tendon Repair Is Superior to Physiotherapy in the Treatment of Small and Medium-Sized Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am 2019;101:1050-1060 «PMID: 31220021»PubMed
  4. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J ym. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J 2014;96-B:75-81 «PMID: 24395315»PubMed
  5. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J ym. Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up. J Bone Joint Surg Am 2015;97:1729-37 «PMID: 26537160»PubMed
  6. Kukkonen J, Ryösä A, Joukainen A ym. Operative versus conservative treatment of small, nontraumatic supraspinatus tears in patients older than 55 years: over 5-year follow-up of a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2021;30:2455-2464 «PMID: 33774172»PubMed
  7. Lambers Heerspink FO, van Raay JJ, Koorevaar RC ym. Comparing surgical repair with conservative treatment for degenerative rotator cuff tears: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2015;24:1274-81 «PMID: 26189808»PubMed
  8. Ranebo MC, Björnsson Hallgren HC, Holmgren T ym. Surgery and physiotherapy were both successful in the treatment of small, acute, traumatic rotator cuff tears: a prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg 2020;29:459-470 «PMID: 31924516»PubMed
  9. Cederqvist S, Flinkkilä T, Sormaala M ym. Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation. Ann Rheum Dis 2020;: «PMID: 33272959»PubMed