KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Rutiinisti ennen angiografiaa aloitettava glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaaja

Näytönastekatsaukset
29.4.2014
Matti Niemelä

Näytön aste = A

Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajaa ei tule rutiiniluonteisesti aloittaa muun antitromboottisen lääkityksen ohelle ennen angiografiaa invasiivisen hoitolinjan potilaalle, koska se lisää merkittävästi vuotovaaraa verrattuna lääkkeen selektiiviseen angiografian yhteydessä aloitettuun hoitoon.

ACUITY timing tutkimus «Stone GW, Bertrand ME, Moses JW ym. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA 2007;297:591-60»1 vertasi invasiiviseen hoitolinjaan ohjatuilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla rutiinisti ennen angiografiaa aloitettua glykoproteiini IIb/IIIa reseptorin salpaajaa selektiivisesti angiografian yhteydessä aloitettavaan lääkkeeseen. Tutkimus satunnaisti 4 605 potilasta etupainotteiseen rutiinisti aloitettuun ja 4 602 potilasta selektiiviseen angiografian yhteydessä aloitettuun GP IIb/IIIa -reseptorien salpaajaan. Ensisijaisina päätetapahtumina olivat kuukauden seurannassa yhdistelmä iskeemisiä tapahtumia: kuolema, sydäninfarkti ja uusi revaskularisaatio iskemian vuoksi. Toissijaisesti arvioitiin merkittävien vuotojen ja kliinisen nettolopputuloksen määrää (iskeemisten tapahtumien ja vuotojen yhteismäärä).

Etupainotteisessa hoitostrategiassa GP IIb/IIIa -reseptorin salpaaja aloitettiin 98,3 %:lle ja selektiivisessä hoitolinjauksessa 55,7 %:lle potilaista. Pallolaajennukseen päästiin keskimäärin 5 tunnin kuluessa satunnaistamisesta, ja se suoritettiin 56 %:lle potilaista. Ohitusleikkaukseen ohjautui 11 % potilaista. Lääkeinfuusion kesto oli merkittävästi pidempi etupainotteisessa hoidossa (18,3 tuntia vs 13,1 tuntia, p < 0,001). Aspiriini oli aloitettu 98 %:lle ja ADP-reseptorin estäjälääkitys 64 %:lle potilaista. Ensisijaisen iskeemisen päätetapahtuman osalta selektiivinen glykoproteiinin estäjä ei ollut yhtä hyvä hoito kuin etupainotteisesti aloitettu lääkitys (7,9 % vs 7,1; RR 1,12, 95 % luottamusväli 0,97–1,29, p = 0,044 (”inferiority”); p = 0,13 (”superiority”)). Merkittävien vuotojen lukumäärä oli kuitenkin merkittävästi alhaisempi selektiivisessä hoitostrategiassa (4,9 % vs 6,1 %; p < 0,001 (”inferiority %); p = 0,009 (”superiority”)). Tästä johtuen selektiivisesti aloitetussa glykoproteiinin estäjän ryhmässä kliininen nettotulos oli yhtä hyvä kuin etupainotteisesti aloitetulla ryhmällä (11,7 % vs 11,7 %; p < 0,001 (”inferiority”); p = 0,93 (”superiority”)).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

EARLY-ACS-tutkimuksessa «Giugliano RP, White JA, Bode C ym. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2176-90 »2 satunnaistettiin 9 492 sepelvaltimotautikohtauspotilasta joko etupainotteiseen ennen (≥ 12 tuntia) angiografiaa aloitettuun eptifibatidiinfuusioon tai lumelääkkeeseen ja selektiiviseen angiografian jälkeen aloitettuun eptifibatidiin. Ensisijaisena päätetapahtumina olivat 96 tunnin seurannassa yhdistelmä iskeemisiä tapahtumia: kuolema, sydäninfarkti ja uusi revaskularisaatio iskemian vuoksi tai tromboottinen tapahtuma pallolaajennuksen yhteydessä, mikä vaati bolusannoksen lumelääkettä tai eptifibatidia satunnaistamisryhmäänsä vastakkaisesti (”bailout-kit”). Toissijaisesti arvioitiin yhdistelmää iskeemisistä tapahtumista kuukauden seurannassa: kuolema ja sydäninfarkti. Hoitostrategian turvallisuus määritettiin 120 tunnin kuluttua satunnaistamisesta havaittujen merkittävien vuotojen ja verensiirtotarpeen määrällä. Potilaista 75 %:lla oli käytössä klopidogreeli ennen angiografiaa ja aspiriini 97 %:lla. Pallolaajennuksella hoidettiin 59 % potilaista keskimäärin 22 tunnin kuluttua satunnaistamisen jälkeen. Selektiivisen glykoproteiinin estäjän hoidon ryhmässä lääkitys aloitettiin 39 %:lle potilaista.

Ensisijaisen päätetapahtuman suhteen ei todettu merkittävää eroa selektiivisen ja etupainotteisen eptifibatidihoidon välillä (10 % vs 9,3 %; OR 0,92, 95 % luottamusväli 0,80–1,06, p = 0,23). Iskeemisiä päätetapahtumia esiintyi enemmän selektiivisen eptifibatidihoidon ryhmässä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (12,3 % vs 11,2 %; OR 0,89, 95 % luottamusväli 0,79–1,01, p = 0,08). Merkittäviä vuotoja sattui useammin etupainotteisen lääkityksen ryhmällä verrattuna selektiivisen hoidon ryhmään (2,6 % vs 1,8 %; OR 1,42, 95 % luottamusväli 1,07–1,89, p = 0,02). Myös punasolukorjauksen tarve oli yleisempää etupainotteisen hoidon ryhmässä (8,6 % vs 6,7 %, p = 0,001

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysi «De Luca G, Navarese EP, Cassetti E ym. Meta-analysis of randomized trials of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in high-risk acute coronary syndromes patients undergoing invasive strategy. Am J Cardiol »3 vertasi etupainotteista glykoproteiinin estäjän hoitoa selektiivisesti aloitettuun glykoproteiinin estäjän hoitoon invasiiviseen hoitostrategiaan valikoiduilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla. Mukaan hyväksyttiin seitsemän satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä mukana 19 929 potilasta. Näistä 9 981 potilasta hoidettiin etupainotteisesti ja 9 948 selektiivisesti aloitetulla glykoproteiinin estäjällä.

Kuukauden seuranta-aikana etupainotteisesti aloitettu hoito ei vähentänyt kuolleisuutta (2 % vs 2 %) tai sydäninfarktin määrää (7 % vs 7,6 %, p = 0,11) selektiivisesti aloitettuun hoitoon verrattuna. Merkittäviä vuotoja ilmaantui kuitenkin useammin etupainotteisesti aloitettuun glykoproteiinin estäjän lääkeryhmään (1,8 % vs 1,3 %, p = 0,0002).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Viiden satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysi «Sciahbasi A, Biondi-Zoccai G, Romagnoli E ym. Routine upstream versus selective downstream administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes»4 vertasi etupainotteista ja selektiivisesti aloitettua glykoproteiinin estäjän hoitoa invasiivisesti hoidetuilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla. Etupainotteisesti aloitettuun glykoproteiinin estäjän ryhmään tuli mukaan 9 753 potilasta ja selektiivisen aloituksen ryhmään 9 716 potilasta.

Kuukauden seurannassa iskeemisiä sydäntapahtumia ilmaantui harvemmin etupainotteisella glykoproteiiniestäjällä hoidetuilla (OR 0,90, 95 % luottamusväli 0,82–0,98, p = 0,02), mutta vastaavasti merkittävien vuotojen määrä oli yleisempää kuin selektiivisesti aloitetulla glykoproteiiniestäjähoidolla (OR 1,35, 95 % luottamusväli 1,11–1,63, p = 0,002). Kliinisen nettolopputuloksen määrässä (iskeemisten tapahtumien ja vuotojen yhteismäärä) ei todettu eroja ryhmien välillä (OR 1,01, 95 % luottamusväli 0,92–1,10, p = 0,88).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja 1

Kirjallisuutta

  1. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW ym. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA 2007;297:591-602 «PMID: 17299194»PubMed
  2. Giugliano RP, White JA, Bode C ym. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2176-90 «PMID: 19332455»PubMed
  3. De Luca G, Navarese EP, Cassetti E ym. Meta-analysis of randomized trials of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in high-risk acute coronary syndromes patients undergoing invasive strategy. Am J Cardiol 2011;107:198-203 «PMID: 21211597»PubMed
  4. Sciahbasi A, Biondi-Zoccai G, Romagnoli E ym. Routine upstream versus selective downstream administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2012;155:243-8 «PMID: 21035214»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko