KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Beetasalpaajien rutiinikäyttö pysyvästi akuutin sepelvaltimokohtauksen jälkeen pienen riskin potilailla

Näytönastekatsaukset
28.4.2014
Mikko Pietilä

Näytön aste: C

Pitkäkestoisen beetasalpaajahoidon hyötyä ei ole osoitettu ensimmäisen vuoden jälkeen tapahtumasta nykyaikaisesti hoidetuilla potilailla, joilla vasemman kammion funktio on normaali ja jotka ovat muutoin matalan riskin potilaita.

Beetasalpaajahoidon kestosta akuutin sydäntapahtuman jälkeen on vain vähän näyttöä. Suurin osa rutiinikäyttöä sydäninfarktin jälkeen puoltavista tutkimuksista on tehty yli neljännesvuosisata sitten aikana, jolloin akuutin sepelvaltimotautikohtauksen lääke- ja toimenpiteellinen hoito erosivat nykykäytännöistä huomattavasti. Lisäksi suuri osa tutkimuksista on tehty ST-nousuinfarktin sairastaneilla potilailla. Harvoissa tehdyissä uudemmissa tutkimuksissa ei beetasalpaajan pitkäaikaiskäytön hyödystä ole saatu näyttöä.

Yhteensä 24 974 potilasta sisältäneistä 31 ennen nykyisiä invasiivisia hoitokäytäntöä tehdyistä tutkimuksista tehdyssä metaregressioanalyysissa «Freemantle N, Cleland J, Young P ym. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730-7 »1 potilaat saivat beetasalpaajaa 6–48 kuukauden ajan. Riskisuhde kuolemalle oli 0,77 (95 % luottamusväli 0,69–0,85).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Suurimpana rajoittavana tekijänä oli muiden hoitokäytäntöjen muutos. Osalla potilaista oli ollut vääjäämättä myös vajaatoimintaa tai oireetonta vasemman kammion dysfunktiota sairastavia. Kun huomioidaan muutokset statiinien, antitromboottisten lääkeaineiden tai ACE:n estäjien käytössä ja vähäinen revaskularisaatioaste, eivät tutkimusten potilasaineisto vastaa nykyistä sepelvaltimotautikohtauspopulaatiota. Myös sydäninfarktin diagnostiset kriteerit ovat muuttuneet.

ST-nousuinfarktin sairastanutta populaatiota arvioineessa J-Cypher-lääkeainestentti- rekisteritutkimuksessa «Ozasa N, Kimura T, Morimoto T ym. Lack of effect of oral beta-blocker therapy at discharge on long-term clinical outcomes of ST-segment elevation acute myocardial infarction after primary percutaneous»2 (N = 12 824) identifioiduilla 910 potilaalla, jotka hoidettiin primääri-PCI:llä 24 tunnin sisällä kivun alusta, arvioitiin kuolleisuutta (riskisuhde 1,10, 95 % luottamusväli 0,94–1,90) sekä yhdistettyä kuolleisuuden, uusintainfarktien ja vajaatoiminnasta johtuvien sairaalahoitojen (riskisuhde 1,13, 95 % luottamusväli 0,76–1,66) määrää.

Ainoastaan alaryhmää, jolla LV-ejektiofraktio oli alle 40 %, näytti beetasalpaajan käyttö hyödyttävän (kuolleisuus 6,4 % vs 17,4 %, p = 0,04, MACE 14,5 % vs 31,8 %, p = 0,009) kolmen vuoden seuranta-aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuosien 2005–2007 välillä Japanissa ST-nousuinfarktin vuoksi primääristi pallolaajennettujen potilaiden ennustetta uusintasydäninfarktin ja kuolleisuuden suhteen arvioitiin rekisteritutkimuksessa «Bao B, Ozasa N, Morimoto T ym. ß-Blocker therapy and cardiovascular outcomes in patients who have undergone percutaneous coronary intervention after ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Inte»3 (n = 3 692). Beetasalpaajaa saaneessa ryhmässä keski-ikä oli nuorempi ja siinä oli enemmän miehiä sekä eteisvärinää ja kohonnutta verenpainetta sairastavia mutta myös enemmän statiineja ja ACE:n estäjien tai AT-salpaajien käyttäjiä.

Beetasalpaajan käyttö liittyi korkeampaan sydänkuoleman ja sydäninfarktin riskiin (riskisuhde 1,43, 95 % luottamusväli 1,06–1,94, p = 0,01). Beetasalpaajan käyttö ei siis heijastunut ainakaan parempana ennusteena.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

REACH-rekisteristä (kansainvälinen, prospektiivinen observationaalinen rekisteritutkimus «Bangalore S, Steg G, Deedwania P ym. ß-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012;308:1340-9 »4 yli 45-vuotiailla, joilla oli joko tiedossa oleva valtimotauti tai vähintään kolme riskitekijää, rekrytointi vuosina 2003–2004) jaettiin potilaat, joista oli tieto beetasalpaajan käytöstä, kolmeen ryhmään: 1) potilaisiin, jotka olivat jo sairastaneet sydäninfarktin (n = 14 000), 2) potilaisiin, joilla oli tiedossa oleva sepelvaltimotauti ilman tiedossa olevaa sairastettua sydäninfarktia (n = 12 000) sekä 3) potilaisiin, joilla oli ainoastaan riskitekijöitä sepelvaltimotautiin (n = 19 000).

Propensity score analyysissä ensisijaisen päätetapahtuman (kuolema kardiovaskulaarisesta syystä, ei-fataali sydäninfarkti tai aivohalvaus) frekvenssi ei eronnut infarktin sairastaneissa (riskisuhde 0,90, 95 % luottamusväli 0,79–1,03) tai sepelvaltimotautia ilman infarktihistoriaa sairastaneissa (riskisuhde 0,92, 95 % luottamusväli 0,79–1,08). Toissijaisen päätetapahtuman (ensisijainen + sairaalahoito joko aterotromboosin tai revaskularisaation vuoksi) frekvenssi oli jälkimmäisessä ryhmässä suurempi beetasalpaajaryhmässä (riskisuhde 1,14, 95 % luottamusväli 1,03–1,27). Ainoastaan riskitekijöitä omaavilla niin ensisijaisen kuin toissijaisenkin päätetapahtuman frekvenssi oli korkeampi beetasalpaajaryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja 1

Kirjallisuutta

  1. Freemantle N, Cleland J, Young P ym. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730-7 «PMID: 10381708»PubMed
  2. Ozasa N, Kimura T, Morimoto T ym. Lack of effect of oral beta-blocker therapy at discharge on long-term clinical outcomes of ST-segment elevation acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2010;106:1225-33 «PMID: 21029817»PubMed
  3. Bao B, Ozasa N, Morimoto T ym. ß-Blocker therapy and cardiovascular outcomes in patients who have undergone percutaneous coronary intervention after ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Interv Ther 2013;28:139-47 «PMID: 23054967»PubMed
  4. Bangalore S, Steg G, Deedwania P ym. ß-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012;308:1340-9 «PMID: 23032550»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko