Takaisin

Lämmitetyn ja kostutetun lisähapen anto bronkioliitissa korkeaa virtausta käyttäen

Näytönastekatsaukset
Merja Helminen
16.5.2023

Näytön aste: B

Korkeavirtaushappihoito ilmeisesti vähentää hoidon tehostamisen tarvetta bronkioliittipotilailla verrattuna matalavirtaushappihoitoon.

Määritelmä

Korkeavirtaushappihoidossa annetaan kostutettua ja lämmitettyä happea korkealla virtauksella ad 2–3 l/kg/min, kun tavallisessa happihoidossa virtausnopeus on 2–3 l/min. Korkeavirtaushappihoito (KVHH) tehostaa hengitystä pienentämällä kuollutta tilaa ja mahdollistamalla pienen positiivisen, joskaan ei mitattavan, ilmatiepaineen.

Australialaisessa «Kepreotes E, Whitehead B, Attia J ym. High-flow wa...»1 prospektiivisessa tutkimuksessa satunnaistettiin 202 alle 24 kuukauden ikäistä (KVHH-ryhmä ikämediaani (IQR) 6,0 kk (3,0–10,0)) vs. kontrolliryhmässä 5,0 kk (3,0–10,0)) lasta, joilla oli keskivaikea bronkioliitti ja jotka tarvitsivat lisähappea 1:1 gestaatioiän mukaan, 3 ryhmään (≤ 28 rvk (n = 7), 28–36 rvk (n = 30), ≥ 37 rvk (n = 165)) joko KVHH:oon 1 l/kg/min (ad 20 l/min) tai standardihoitoon, joka oli 100-prosenttinen happi, virtaus ad 2 l/min. Valittu hoito kesti vähintään 3 tuntia. Lisähapen tarve arvioitiin kliinisen taudinkuvan, hengitystyön- ja -nopeuden, pulssin, syömisen ja saturaation perusteella. Poikkeava saturaatio oli ≤ 94 %. Käytössä oli erikseen tutkimusta varten tehty vieroitus- ja hoidon tehostusohjeistus. Tutkimuksesta suljettiin pois vakavan taudinkuvan potilaat, toisesta sairaalasta lisähapen kanssa siirretyt potilaat ja lapset, joilla oli astmadiagnoosi, pneumothorax tai nenätrauma. RS-virus aiheutti 61 % (n = 62) infektioista KVHH- ja 53 % (n = 54) kontrolliryhmässä.

Ensisijaisena päätetapahtumana oli aika hapesta vieroittumiseen, jossa ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa (KVHH 20 t (95 %:n luottamusväli 17–34)) vs. kontrolliryhmä 24 t (95 % luottamusväli 18–28), p = 0,61). KVHH-ryhmässä oli vähemmän hoidon epäonnistumisia (14/101 vs. 33/101, p < 0,0016). Kontrolliryhmän 20/33 lapsesta, joiden hoito epäonnistui matalavirtaushappihoidolla, stabiloitui KVHH:lla. Kontrolliryhmässä 12 (12 %) ja korkeavirtausryhmässä 14 (14 %) lasta tarvitsi tehohoitoa (p = 0,41). Sairaalahoidon kestossa ryhmien välillä ei ollut eroa. Merkittäviä haittavaikutuksia happihoitoon liittyen ei havaittu.

Tutkijoiden yhteenveto: Korkeavirtaushappihoito ei merkittävästi vaikuttanut lisähapen tarpeen kestoon. Korkeavirtaushappihoito voi estää tehohoitoon joutumista lapsilla, joilla standardihappihoito ei riitä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa satunnaistetussa australialaistutkimuksessa «Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ ym. A Randomize...»2 verrattiin korkeavirtaushappihoitoa standardihappihoitoon 1472:lla alle 12 kuukauden ikäisellä (KVHH-ryhmän keski-ikä (standardideviaatio (SD)) 5,76 kk (SD 3,54 kk) vs. kontrollit 6,10 kk (SD 3,44 kk)) potilaalla. Tutkimus toteutettiin 17 sairaalassa Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Potilailla oli bronkioliitin kliininen kuva ja lisähapen tarve (sairaalakohtaisesti saturaatiotavoite ≥ 92 % tai ≥ 94 %). Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli tarve hengityksen tukihoidolle teho-osastolla, ja lapset, joilla oli syanoottinen sydänvika, kallonmurtuma, ylähengitystieobstruktio, kallon alueen malformaatio tai kotihappihoito. RS-virus aiheutti 55 % infektioista molemmissa ryhmissä. KVHH-ryhmässä (n = 739) hapen aloitusvirtaus oli 2 l/kg/min ja kontrolliryhmässä (n = 733) ad 2 l/min viiksien avulla. Hoitoa tehostettiin, jos se oli kliinisen arvion perusteella tarpeen ja/tai lapsi täytti kolme seuraavista neljästä kriteeristä: pulssi tai hengitystiheys pysyi ennallaan tai tiheni hoidon aikana, lisähapen tarve oli KVHH-ryhmässä yli 40 %, standardiryhmässä 2 l/min ei riittänyt saturaatiotavoitteen ylläpitoon tai sairaalan varhainen varoitusmerkkiohjeistus hälytti. Kontrolliryhmässä suosituksena oli tehostaa hoitoa ensisijaisesti KVHH:lla. Vieroitus oli mahdollista, kun saturaatiot olivat tavoitteessa.

Hoidon tehostaminen oli ensisijainen päätetapahtuma. Hoitoa oli tehostettava 87:llä (12 %) KVHH-ryhmässä ja 167:llä (23 %) kontrolliryhmässä (riskiero 11 %; 95 % luottamusväli 7–15 %; p < 0,001). Yhdeksän lasta oli hoidettava KVHH:lla, jotta yksi hoidon tehostaminen vältettiin (NNT 9; 95 % luottamusväli 7–14). RS-virusetiologia tai keskosuus eivät vaikuttaneet hoitotulokseen. Hoidon tehostamistarpeeseen vaikutti sairaalan tehohoitomahdollisuus. Sairaaloissa, joissa oli teho-osasto, hoitoa tehostettiin 67/469 (14 %) KVHH ja 98/486 (20 %) kontrolliryhmässä (riskiero, 6 %; 95 % luottamusväli 1–11 %). Jos teho-osastoa ei sairaalassa ollut, hoitoa tehostettiin KVHH ryhmässä 20/270 (7 %) ja 69/247 (28 %) kontrolliryhmässä (riskiero 21 %; 95 % luottamusväli 14–27). Kontrolliryhmän 167 lapsesta, jotka tarvitsivat hoidon tehostamista, 102 eli 61 % sai vasteen KVHH:lla. Kahdeksan lasta KVHH ryhmässä intuboitiin ja 4 kontrolliryhmässä (p = 0,39). Sairaalahoidon ja happihoidon kestossa ei ollut eroja.

Tutkijoiden yhteenveto: KVHH vähentää hoidon tehostamisen tarvetta lisähappea tarvitsevilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ranskalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa «Durand P, Guiddir T, Kyheng C ym. A randomised tri...»3 verrattiin KVHH:a 3 l/kg/min (ad 20 l/min) standardihoitoon ad 2 l/min 268 bronkioliittilapsella. Saturaatiotavoite oli yli 93 %. Lasten piti täyttää seuraavat kriteerit: ensimmäinen sairaalahoitoa vaativa bronkioliitti, ikä 7 vuorokautta – 6 kuukautta, happisaturaatio alle 95 % ja Wood's Clinical Asthma Score (mWCS) -pisteytys 2–5. Pisteytyksessä arvioidaan happisaturaatio, sisäänhengitys, uloshengitysvinkuna, apuhengityslihasten käyttö, yleistila/tajunta pisteillä 0, 0,5, 1 ja 2. Maksimipistemäärä on 10. Tutkimuksesta suljettiin pois lapset, joilla oli nCPAP tai intubaatiohoidon tarve, mWCAS yli 5 ja noninvasiivisen ventilaation tarve, syanoottinen sydänvika, synnynnäinen immuunipuutos, kraniofakiaalinen malformaatio, synnynnäinen stridor tai trakeostomia. Protokolla ei sallinut hoitomuodon vaihtoa kesken tutkimuksen. Hoidon tehostamisen tarve määriteltiin seuraavasti: yli 40 %:n hapentarve, mWCAS-pisteiden suureneminen 6 tunnin sisällä alkutilanteesta tai mWCAS-pisteet yli 5, yli 3 apneaepisodia tunnissa ja/tai lisääntyvä CO2 tai CO2 yli 60 mmHg 6 tuntia tutkimuksen alusta. RS-virus aiheutti 82 % infektioista kummassakin ryhmässä.

Ensisijainen päätetapahtuma oli hoidon tehostamisen tarve 7 vuorokauden sisällä sen aloituksesta. KVHH-ryhmässä 19/133 (14 %) ja kontrolliryhmässä 27/135 (20 %) lasta tarvitsi hoidon tehostusta (OR 0,66; 95 % luottamusväli 0,35–1,26, p = 0,21). KVHH:lla ei ollut vaikutusta tehohoidon tarpeeseen (15 % vs. 19 %, OR 0,78; 95 % luottamusväli 0,41–1,41). KVHH-ryhmässä nähtiin nopea positiivinen vaste 1 tunnin kohdalla mWCAS-pisteissä sekä 6 ja 12 tunnin kohdalla hengitystiheydessä. Kaikki lapset sietivät happihoitoa hyvin. KVHH-ryhmässä 3 lasta sai pneumothoraxin, mutta se korjaantui spontaanisti.

Tutkimuksen aikana hoidettiin 2 621 lasta bronkioliitin takia, ja heistä 2 089 ei täyttänyt tutkimuskriteereitä tai heitä ei rekrytoitu tutkimukseen. Sairaalan eettinen komitea keskeytti tutkimuksen rekrytointiongelmien takia, kun alkuperäinen potilastavoite oli saavutettu.

Tutkijoiden yhteenveto: Korkeavirtaushappihoito ei estänyt kliinisen tilanteen pahenemista tai hoidon epäonnistumista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Korkeavirtaushappihoito on monessa sairaalassa otettu aktiiviseen käyttöön bronkioliitin hoidossa potilaan tilan vaatiessa lisähappea. Laajojen, satunnaistettujen tutkimusten läpivienti voi olla tästä syystä vaikeaa «Durand P, Guiddir T, Kyheng C ym. A randomised tri...»3. KVHH on osoittautunut turvalliseksi. Osa KVHH-ryhmän potilaista olisi julkaistuissa tutkimuksissa ollut hoidettavissa matalavirtaushapella, joka on hoitomuotona halvempi ja helppo toteuttaa. KVHH ei vaikuta taudin luonnolliseen kulkuun, mutta se voi estää potilaan hoidon tehostamisen tarvetta ja vähentää tehohoitoa.

Kirjallisuutta

  1. Kepreotes E, Whitehead B, Attia J ym. High-flow warm humidified oxygen versus standard low-flow nasal cannula oxygen for moderate bronchiolitis (HFWHO RCT): an open, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2017;389:930-939 «PMID: 28161016»PubMed
  2. Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ ym. A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med 2018;378:1121-1131 «PMID: 29562151»PubMed
  3. Durand P, Guiddir T, Kyheng C ym. A randomised trial of high-flow nasal cannula in infants with moderate bronchiolitis. Eur Respir J 2020;56: «PMID: 32381496»PubMed