KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Päivittäinen sedaation keskeytys hengityslaitehoidon aikana

Näytönastekatsaukset
17.1.2014
Ilkka Parviainen

Näytön aste: D

Päivittäinen sedaation keskeytys saattaa lyhentää hengityslaite- ja tehohoidon kestoa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu.

Yhdellä amerikkalaisella teho-osastolla ilmeisesti 1990-luvun loppupuolella tehdyssä tutkimuksessa «Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF ym. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-7 »1 potilaat, jotka hengityslaitehoidon aloittamisen jälkeen tarvitsivat sedaatiota, satunnaistettiin joko protokollaryhmään, jossa jatkuva sedaatio- ja analgeetti-infuusio keskeytettiin kerran päivässä tai kontrolliryhmään, jossa tehohoitotiimi hoiti potilasta tavanomaisen käytännön mukaan. Molemmissa ryhmissä potilaat satunnaistettiin lisäksi joko profoli- tai midatsolaamiryhmiin. Analgeettina käytettiin morfiini-infuusiota. Sedaatio oli ohjeistettu, ja tavoitteena oli Ramsayn asteikolla sedaatiotaso 3–4. Protokollaryhmässä tutkija keskeytti päivittäin sedaatio- ja analgeetti-infuusion, kunnes potilas oli hereillä ja noudatti ohjeita tai tuli agitoituneeksi ja tarvitsi sedaation jatkamista. Kun potilas oli hereillä, tutkimushoitaja ilmoitti välittömästi tutkijalääkärille, joka arvioi, voitiinko sedaatio lopettaa vai täytyikö sitä jatkaa. Kontrolliryhmässä hoitotiimi päätti sedatoivan lääkityksen annostelusta.

Primaaripäätemuuttujia olivat mekaanisen ventilaation sekä teho- ja sairaalahoidon kesto. Lisäksi midatsolaamin, propofolin ja morfiinin kokonaisannokset ja keskimääräiset infuusionopeudet laskettiin. Voimalaskelmaa ei suoritettu. 150 potilasta otettiin mukaan tutkimukseen, molempiin ryhmiin 75 potilasta. 7 potilasta interventioryhmästä ja 15 potilasta kontrolliryhmästä suljettiin pois ensimmäisten 2 vuorokauden aikana tapahtuneen ekstubaation tai kuoleman vuoksi. Näin ollen interventioryhmään jäi 68 potilasta ja kontrolliryhmään 60 potilasta.

Mekaaninen ventilaatio lopetettiin interventioryhmässä aiemmin kuin kontrolliryhmässä (suhteellinen riski 1,9; 95 % luottamusväli 1,3–2,7; p < 0,001). Mekaanisen ventilaation mediaanin kesto oli interventioryhmässä 4,9 vuorokautta (interkvartiilin vaihtelu 2,5–8,6) ja kontrolliryhmässä 7,3 vuorokautta (interkvartiilin vaihtelu 3,4–16,1), p = 0,004. Tehohoidon mediaanikesto oli interventioryhmässä 3,5 vuorokautta lyhyempi kuin kontrolliryhmässä (suhteellinen riski 1,6; 95 % luottamusväli 1,1–2,3; p = 0,02). Interventioryhmässä tehohoidon mediaanikesto oli 6,4 vuorokautta (interkvartiilin vaihtelu 3,9–12,0) ja kontrolliryhmässä 9,9 vuorokautta (interkvartiilin vaihtelu 4,7–17,9). Sairaalahoidon kestossa ryhmien välillä ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus tehtiin yhdellä teho-osastolla. Voimalaskelmaa ei tehty. Sokkoutusta ei luonnollisestikaan ollut.

Neljällä yhdysvaltalaisella teho-osastolla 336 hengityslaitehoitoa tarvitsevaa potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään «Girard TD, Kress JP, Fuchs BD ym. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled tr»2. Interventioryhmässä (n = 168) pyrittiin päivittäin ensin sedaatiokatkoon ja sitten spontaanihengitystestin jälkeen ekstubaatioon, kontrolliryhmässä (n = 168) sedaatio toteutettiin kliinisen käytännön mukaan ja päivittäin pyrittiin spontaanihengitystestin jälkeen ekstubaatioon.

Tutkimukseen arvioitiin 1 658 potilasta lokakuun 2003 ja maaliskuun 2006 välisenä aikana, ja näistä satunnaistettiin tutkimusryhmiin 336 potilasta. Tutkimuksen sisäänottokriteerinä olivat ≥ 18 vuoden ikä ja vähintään 12 tuntia kestävä hengityslaitehoito. Interventioryhmän lopulliseen analyysiin jäi 167 potilasta ja kontrolliryhmään 168 potilasta.

Ensisijainen päätemuuttuja oli ventilaattorivapaiden vuorokausien määrä 28 vuorokauden aikana, toissijaisia päätemuuttujia olivat tehohoidon ja sairaalahoidon kesto, 28 vuorokauden ja 1 vuoden kuolleisuus sekä kooman ja deliriumin kesto. Voimalaskelman oletuksena oli, että kontrolliryhmässä ventilaattorivapaiden vuorokausien keskiarvo olisi 12,9 vrk ± 10,4 vrk ja 334 potilasta vaadittaisiin osoittamaan 25 % lisäys ventilaattorivapaiden vuorokausien keskiarvossa (16,1 vrk) 80 % voimalla ja 5 % harhariskillä.

Ventilaattorivapaiden vuorokausien keskiarvo oli interventioryhmässä 14,7 ± 0,9 vrk ja kontrolliryhmässä 11,6 ± 0,9 vrk (p = 0,02), ventilaattorivapaiden päivien ero 3,1 (95 % luottamusväli 0,7–5,6) vrk, (p = 0,02). Interventioryhmän tehohoitoajan mediaani 9,1 (IQR 5,1–17,8) vrk ja kontrolliryhmän 12,9 (IQR 6,0–24,2) vrk (p = 0,01), sairaalahoidon keston mediaani interventioryhmässä 14,9 (IQR 8,9–26,8) ja kontrolliryhmässä 19,2 (IQR 10,3–NA) (p= 0,04). 1 vuoden kuolleisuus oli interventioryhmässä 44 % ja kontrolliryhmässä 58 % (p = 0,01), HR 0,68 (95 % luottamusväli 0,50–0,929, NNT-luku 7,4 (95 % luottamusväli 4,2–35,5). Kooman kesto interventioryhmässä oli myös tilastollisesti merkitsevästi lyhyempi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Sokkouttaminen ei luonnollisestikaan ollut mahdollista. Monikeskustutkimus parantaa tulosten yleistämistä.

Yhdellä yhdysvaltalaisella suljetulla teho-osastolla yli 18-vuotiaat hengityslaitehoitoa saavat potilaat satunnaistettiin joko hoitajan toteuttamaan sedaatioprotokollaryhmään (n = 38), jossa sedaatio pyrittiin minimoimaan ja sedaatiolääkitystä pienentämään päivittäin, tai ryhmään (n = 36), jossa sedaatio keskeytettiin päivittäin ja sedaation jatkotarve arvioitiin «de Wit M, Gennings C, Jenvey WI ym. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Crit Care 2008;12:R70 »3. Tässä ryhmässä ei noudatettu sedaatioprotokollaa, ja sedaation toteutti hoitotiimi. Tutkimusryhmä kuitenkin päätti, jos jatketaan sedaatiota ja milloin keskeytyksen jälkeen. Hengityslaitehoito oli standardoitu molemmissa ryhmissä käsittäen päivittäiset spontaanihengitystestit.

Tutkimuksen ensisijainen päätemuuttuja oli hengityslaitehoidon kesto. Otoskooksi laskettiin 268 potilasta, jotta 2 vuorokauden ero hengityslaitehoidon kestossa pystyttäisiin osoittamaan 80 %:n voimalla. Tutkimus keskeytettiin ensimmäisen välianalyysin jälkeen, kun todettiin merkittävä ero hengityslaitehoidon kestossa. Kaikkiaan 36 potilasta sensuroitiin tutkimuksesta eri syistä (24 sedaation keskeytys -ryhmässä ja 12 sedaatioprotokollaryhmässä).

Hengityslaitehoidon keston mediaani sedaation keskeytys -ryhmässä oli 6,7 vuorokautta (95 % luottamusväli 4,1–10,4) ja sedaatioprotokollaryhmässä 3,9 (95 % luottamusväli 2,9–4,9), p= 0,0003. Tehohoidon keston mediaani oli keskeytysryhmässä 15 vuorokautta (95 % luottamusväli 9,1–21,2) ja protokollaryhmässä 8 vuorokautta (95 % luottamusväli 6,5–8,7), p < 0,0001. Myös sairaalahoidon kesto oli pidempi sedaation keskeytys – ryhmässä ja siinä oli vähemmän ventilaattorivapaita päiviä 28 vuorokauden aikana. Midatsolaamin, fentanyylin tai propofolin annoksissa ei ollut tilastollisia eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen keskeyttämisen vuoksi potilasmäärä jäi varsin pieneksi. Yleistettävyys on huono, koska potilasmäärä oli pieni ja kyseessä oli yhden keskuksen tutkimus. Paljon sensuroituja potilaita.

Kreikkalaisella teho-osastolla tutkittiin «Anifantaki S, Prinianakis G, Vitsaksaki E ym. Daily interruption of sedative infusions in an adult medical-surgical intensive care unit: randomized controlled trial. J Adv Nurs 2009;65:1054-60 »4, lyhentääkö päivittäinen sedaation keskeytys hengityslaitehoitoa verrattuna osaston tavanomaiseen sedaatiokäytäntöön. 49 potilasta satunnaistettiin interventioryhmään ja 48 potilasta tavanomaisen sedaation ryhmään. Otoskokolaskelman oletuksena oli 3 vuorokauden ero tehohoidon kestossa, ja otoskooksi arvioitiin 45 potilasta/ryhmä. Sedaatiolääkkeenä olivat propofoli ja remifentaniili sekä tarvittaessa vielä midatsolaami. Interventioryhmässä tutkimushoitaja keskeytti sedaatioinfuusion ja informoi hoitohenkilökuntaa, tavanomaisessa hoidossa lääkäri teki päätökset sedaation jatkamisesta. Hengityslaitehoidon toteutusta ei raportoitu. Ensisijainen päätemuuttuja oli hengityslaitehoidon kesto, toissijaisia tehohoidon ja sairaalahoidon kesto, kuolleisuus, sedatiivien ja analgeettien kokonaisannokset, sedaatiotaso ryhmien välillä ja sedaatiokatkojen kesto/vrk.

Sedaatiokatkoja tehtiin 75,5 %:ssa hengityslaitehoitopäivistä interventioryhmässä ja 46,5 %:ssa kontrolliryhmässä. Hengityslaitehoidon keston mediaani interventioryhmässä oli 8,7 vuorokautta (0,2–50,3) ja kontrolliryhmässä 7,7 vuorokautta (1,75–82,75), p = 0,7. Teho- ja sairaalahoidon kestossa ei myöskään ollut eroja ryhmien välillä. Kuolleisuudessa ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa. Sedatiivien, analgeettien ja lihasrelaksanttien annoksissa ei ollut eroa, ei myöskään sedaation tasossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Hengityslaitehoidon toteutusta ei raportoitu. Sokkoutusta ei luonnollisestikaan voitu tehdä, ja henkilökunta oli tietoinen tutkimuksesta. Kyseessä oli yhden keskuksen tutkimus.

Kanadalais-amerikkalaisessa monikeskustutkimuksessa «Mehta S, Burry L, Cook D ym. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA 2012;308:1985-92 »5 tutkittiin, lyhentääkö päivittäinen sedaation keskeytys hengityslaitehoidon kestoa, kun käytetään sedaatioprotokollaa. Tutkimus toteutettiin 16 teho-osastolla tammikuun 2008 ja heinäkuun 2011 välisenä aikana. Tutkimukseen otettiin potilaat, joiden hengityslaitehoidon kestoksi oletettiin ainakin 48 tuntia ja joille aloitettiin jatkuva sedaatio- ja/tai opiaatti-infuusio. Potilaat satunnaistettiin sedaatioprotokolla + päivittäinen sedaation keskeytys -ryhmään (n = 218) tai pelkkään sedaatioprotokollaryhmään (n = 212). Hengityslaitehoito toteutettiin molemmissa ryhmissä samalla tavalla.

Ensisijainen päätemuuttuja oli aika satunnaistamisesta onnistuneeseen ekstubaatioon. Otoskokolaskelmien oletuksena oli, että sedaatioprotokollaryhmän mediaani aika on 7 vuorokautta ja sedaatioprotokolla + sedaation keskeytys -ryhmän mediaani 2 vuorokautta lyhyempi. Otoskooksi arvioitiin 205 potilasta/ryhmä.

Mediaaniaika satunnaistamisesta onnistuneeseen ekstubaatioon oli molemmissa ryhmissä 7 vuorokautta (hazard ratio 1,08; 95 % luottamusväli 0,86–1,35; p = 0,52). Teho- tai sairaalahoidon kestossa ei ollut eroa ryhmien välillä, ei myöskään sairaalakuolleisuudessa eikä deliriumin ilmaantuvuudessa. Sekä bentsodiatsepiinien että opiaattien keskimääräiset päivittäiset annokset olivat suurempia sedaation keskeytys – ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Sedaatioon käytettiin midatsolaamia ja loratsepaamia, jotka ovat molemmat melko pitkävaikutteisia. Sokkouttamista ei luonnollisestikaan voitu tehdä.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Hengitysvajaus (äkillinen) 1

Kirjallisuutta

  1. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF ym. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-7 «PMID: 10816184»PubMed
  2. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD ym. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:126-34 «PMID: 18191684»PubMed
  3. de Wit M, Gennings C, Jenvey WI ym. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Crit Care 2008;12:R70 «PMID: 18492267»PubMed
  4. Anifantaki S, Prinianakis G, Vitsaksaki E ym. Daily interruption of sedative infusions in an adult medical-surgical intensive care unit: randomized controlled trial. J Adv Nurs 2009;65:1054-60 «PMID: 19399980»PubMed
  5. Mehta S, Burry L, Cook D ym. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA 2012;308:1985-92 «PMID: 23180503»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Hengitysvajaus (äkillinen)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko