KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT) akuutin rintakivun selvittelyssä

Näytönastekatsaukset
29.11.2013
Antti Saraste ja Markku Eskola

Näytön aste: B

Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen TT soveltuu todennäköisesti akuutin sepelvaltimotautikohtauksen poissulkuun valikoiduilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä ja joiden sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on matala tai keskisuuri.

Tuore meta-analyysi «Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS ym. A meta-analysis and systematic review of computed tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients with chest pain presenting to the emergency departme»1 selvitti sepelvaltimoiden TT:n soveltuvuutta akuutin sepelvaltimotautikohtauksen poissulkuun ensiavussa potilailla, joilla ei ole diagnostisia EKG-muutoksia ja joiden troponiinitesti on negatiivinen. Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys oli tutkimuksissa keskisuuri. Meta-analyysiin hyväksyttiin 9 prospektiivista tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 349 potilasta. Heistä 10 %:lla todettiin akuutti sepelvaltimotautikohtaus vähintään 1 kuukauden seuranta-aikana.

Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys oli pieni, kun sepelvaltimoiden TT:ssä ei todettu merkittävää ahtaumaa (vähintään ≥ 50 % ahtauma). Sepelvaltimoiden TT:n negatiivinen ennustearvo oli 95–100 % tutkimuksissa, joissa käytössä oli vähintään 64-leikkeinen tietokonetomografialaite, jota pidetään nykyisin vähimmäisvaatimuksena. Kaikkien 9 tutkimuksen yhteenlaskettu sensitiivisyys oli 95 % (luottamusväli 88–100) ja negatiivinen uskottavuusosamäärä 0,06 (95 % luottamusväli 0–0,14).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kolme satunnaistettua monikeskustutkimusta «Litt HI, Gatsonis C, Snyder B ym. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:1393-403 »2, «Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA ym. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308 »3, «Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A ym. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:1414-»4 vertasi ensiavussa tehtyä sepelvaltimoiden TT:tä normaaliin akuutin sepelvaltimotautikohtauksen tutkimuskäytäntöön (tai perfuusiokuvaukseen) potilailla, jotka hakeutuvat hoitoon akuutin rintakivun vuoksi ja joilla sepelvaltimotautikohtauksen vaara todettiin EKG-löydöksen sekä kliinisen arvion tai troponiinin tai molempien perusteella pieneksi.

Littin ja kumppaneiden tutkimuksessa «Litt HI, Gatsonis C, Snyder B ym. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:1393-403 »2 satunnaistettiin 908 potilasta sepelvaltimoiden TT-kuvaukseen, ja 462 tutkittiin normaalin käytännön mukaisesti 5 yhdysvaltalaisessa sairaalassa (akuutin sepelvaltimotautikohtauksen prevalenssi 7 %).

Sydäninfarktia tai sydänkuolemaa ei ilmaantunut 1 kuukauden aikana yhdellekään potilaalle, jolla sepelvaltimoiden TT oli normaali (n = 640). Verrattuna normaalikäytäntöön useampi potilas kotiutettiin suoraan ensiavusta (50 % vs. 23 %). TT-kuvausta ei voitu tehdä 16 %:lle useimmiten liian nopean leposykkeen vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

ROMICAT II tutkimuksessa «Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA ym. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308 »3 satunnaistettiin 501 potilasta sepelvaltimoiden TT-kuvaukseen, ja 499 tutkittiin normaalin käytännön mukaisesti 9 yhdysvaltalaisessa sairaalassa (akuutin sepelvaltimotautikohtauksen prevalenssi 8 %). Tietokonetomografia nopeutti diagnoosin tekoa (10 vs. 19 tuntia, p < 0,001), lyhensi sairaalahoidon kestoa (23 vs. 31 tuntia, p < 0,001) ja lisäsi suoraan ensiavusta kotiutettujen potilaiden määrää (47 vs. 12 %, p < 0,001).

Akuuttia sepelvaltimotautikohtausta ei todettu 1 kuukauden seurannassa yhdelläkään potilaalla, jolla TT-kuvauksen löydös oli normaali. Kajoamattomien tutkimusten (rasitus-EKG, kajoamaton kuvantaminen) kokonaismäärä lisääntyi (≥ 2 tutkimusta 27 vs. 12 %, p < 0,001) eikä kajoavien koronaariangrafioiden määrä vähentynyt (11 vs. 7 %, p = 0,06). Hoidon kokonaiskustannuksissa ei ollut eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

CT-STAT-tutkimuksessa «Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A ym. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:1414-»4 satunnaistettiin 361 potilaista sepelvaltimoiden TT-kuvaukseen ja 338 sydänlihasperfuusion kuvaukseen 16 yhdysvaltalaisessa sairaalassa. TT-kuvauksella päästiin nopeammin diagnoosiin kuin perfuusiokuvauksella (2,9 vs. 6,3 tuntia, p < 0,0001). TT-kuvaus ei vähentänyt kajoavan koronaariangiografian käyttöä (5,1 vs. 4,2 %). Molemmissa ryhmissä normaali tutkimuslöydös ennakoi matalaa päätetapahtumien (revaskularisaatio, sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris tai sydänkuolema) määrää (0,8 ja 0,4 %) 6 kuukauden seurannan aikana.

Yhteenvetona kaikissa tutkimuksissa akuutti sepelvaltimotautikohtaus voitiin sulkea pois luotettavasti sepelvaltimoiden TT-kuvauksella. Tämän menetelmän käyttö nopeutti diagnostiikkaa tai mahdollisti useampien potilaiden kotiuttamisen suoraan ensiavusta. Sepelvaltimoiden TT-kuvaus ei kuitenkaan vähentänyt kajoamattomien tai kajoavien tutkimusten kokonaistarvetta tai kustannuksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sydäninfarktin diagnostiikka 1

Kirjallisuutta

  1. Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS ym. A meta-analysis and systematic review of computed tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients with chest pain presenting to the emergency department. J Nucl Cardiol 2012;19:364-76 «PMID: 22322526»PubMed
  2. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B ym. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:1393-403 «PMID: 22449295»PubMed
  3. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA ym. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308 «PMID: 22830462»PubMed
  4. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A ym. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:1414-22 «PMID: 21939822»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Sydäninfarktin diagnostiikka
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko