KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Omahoidon merkitys TMD:n hoidossa

Näytönastekatsaukset
6.11.2013
Marja Pöllänen, Pentti Kemppainen, Aune Raustia ja Yrsa Le Bell

Näytön aste: B

Aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.

Yhdysvaltalaisessa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Phy»1 hyväksyttiin laajan kirjallisuushaun jälkeen 108:sta kokeellisesta työstä 30, jotka vastasivat inkluusiokriteereitä. 14 tutkimusta käsitteli liikeharjoitusten tai manuaaliterapian, 8 elektroterapian, 7 biofeedback-hoidon tai rentoutusharjoitusten ja 1 tutkimus yhdistetyn elektroterapian ja rentoutusohjelman vaikuttavuutta TMD:n hoidossa.

Tulokset osoittivat, että

  1. aktiiviset liikeharjoitukset ja manuaaliset mobilisaatiot saattavat olla tehokkaita
  2. ryhdin harjoitusohjelmia voidaan käyttää yhdessä muiden hoitomenetelmien kanssa
  3. rentoutusohjelmat, biofeedback-hoito ja proprioseptiiviset harjoitusohjelmat saattavat olla tehokkaampia kuin lumehoito tai purentakiskot
  4. aktiivinen liikeharjoitus, manuaaliterapia ja asennonkorjaus- ja rentoutustekniikat saattavat olla tehokkaita yhdistettyinä.

Kirjoittajien mielestä suosituksia pitää kuitenkin tulkita varauksella, sillä monet tutkimukset olivat laadultaan heikkoja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimukset olivat heterogeenisia eikä lopullisia päätelmiä tehokkuudesta voida tehdä.

Belgialaisessa RCT-tutkimuksessa (single-blinded) «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. One-year evaluation of the effect of physical therapy for masticatory muscle pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2012;16:737-47 »2 verrattiin lihasperäisestä TMD:stä kärsiviä, informaatiota ja omahoidon ohjeistusta ja fysikaalista hoitoa saaneita potilaita (n = 26; 19 naista, keski-ikä 36,6 vuotta, SD 15,5 vuotta) verrokkeihin (n = 27; 20 naista, keski-ikä 42,9 vuotta, SD 15,1 vuotta), jotka saivat pelkästään informaatiota ja omahoidon ohjeistusta. Informaatio ja omahoito pitivät sisällään informaatiota leuan normaalista ja patologisesta toiminnasta ja leuan liikakuormittamisen (hampaiden pureminen yhteen, narskutus, liiallinen purukumin käyttö tai kynsien pureminen) haittavaikutuksista. Lisäksi potilaita neuvottiin rentouttamaan alaleukaa ja pitämään hampaita yhdessä vain syödessä ja niellessä. Fysikaalinen hoito sisälsi 9 kerran sarjan 6 viikon aikana. Tähän kuului myös edellä mainittu informaatio TMD:n luonteesta, ohjeistettua omahoitoa (rentoutusharjoitukset, leuan ja kielen lepoasentojen opettaminen) ja puremalihasten käsittely. Kaikki potilaat saivat myös kirjallista informaatiota. Potilaita tutkittiin 3, 6, 12, 26 ja 52 viikon jälkeen, jolloin myös informaatio ja omahoidon ohjeistus kerrattiin kaikille. Vastemuuttujat olivat kipu (VAS- ja McGill-kipukysely, temporalis- ja masseterlihasten arkuus painemittarilla mitattuna) ja leuan toiminta (toimintahäiriökyselylomake, aktiivinen ja passiivinen avaus).

Jo 3 viikon jälkeen havaittiin tilastollisesti merkitsevä, mittava kivun intensiteetin alenema kummassakin ryhmässä. Vuoden jälkeen kipu oli alentunut ja leuan toiminta parantunut kummassakin ryhmässä kaikkien käytettyjen mittarien mukaan ilman ryhmien välistä merkitsevää eroa.

Tutkijoiden mielestä tulokset viittaavat siihen, että pitkäaikaisessa seurannassa havaittava merkittävä kivun alenema ja leuan funktion paraneminen on saavutettavissa informaatiolla ja omahoidon ohjeistuksella.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksessa ei pystytty osoittamaan, että aktiivisesta fysikaalisesta hoidosta olisi lisähyötyä lihasperäisen TMD:n hoidossa, jos potilaat saavat kattavaa tietoa TMD:n luonteesta ja omahoidon ohjeistuksen. Vertailuhoidon monipuolisuus vaikeuttaa mahdollisuutta osoittaa lisähyötyä (= vähenevä rajahyöty).

Yhdysvaltalaisessa RCT-tutkimuksessa «Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatmen»3 verrattiin tavanomaista kuuden TMD-spesialistin antamaa hoitoa (UT) kahden suuhygienistin antamaan strukturoituun omahoito-ohjeistukseen (SC) TMD-vaivoista kärsivillä potilailla (UT: n = 63, SC: n = 61, ikä 18–70 vuotta). Potilailla oli RDC/TMD:n (Research Diagnostic Criteria) Axis II mukaan määriteltynä TMD-oireista vain vähäistä toimintahaittaa (Graded Chronic Pain, GCP Grade 0,1, ja Grade II ”low” ). UT-hoitoon saattoi sisältyä hoitavan hammaslääkärin valinnan mukaisesti fysioterapia, potilaan informointi ja ohjeistus, lääkitys sekä purentakisko. SC-hoitoon kuului 3 yhden tunnin pituista sessiota ja 2 puhelinsoittoa sekä potilaan harjoittelun seuraamista ja motivointia harjoitteluun sessioiden välillä. Ohjelmaan kuului TMD:n taustan opettamista, opastettua lukemista, rentoutus- ja stressinhallintaharjoituksia (mm. palleahengitystekniikan opastaminen ja koko kehon rentoutusharjoitukset sekä erityisesti pään, niskan ja puremalihasten rentoutus), henkilökohtaisen omahoidon ohjelman luominen, oireiden ja löydösten itsemonitorointia, hammaslääkärin määräämien liikeharjoitusten opetus sekä ohjeistusta omien virheiden tunnistamiseksi ja korjaamiseksi.

Molemmat päävastemuuttujat, CPI (Characteristic Pain Intensity, kivun voimakkuus) ja toimintahaitta alenivat tilastollisesti merkitsevästi kummassakin ryhmässä (ANCOVA). SC-ryhmän CPI-arvot alenivat tasaisesti vuoden seurannan aikana ja erosivat lopulta merkitsevästi UT-ryhmän arvoista 12 kuukauden kohdalla (P = 0.036) SC-ryhmän eduksi. Myös toimintahaitta aleni SC-ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi enemmän verrattuna UT-ryhmään 12 kuukauden kohdalla (P = 0.01).

Tutkijat toteavat, että tarkkaan strukturoitu omahoidon ohjeistus tarjoaa hyödyllisen hoitovaihtoehdon TMD-potilaille.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Satunnaistamisessa heikkouksia, sokkoutuksesta ei riittävästi tietoa, tekijöiden suurta määrää ei analysoitu eikä pohdittu, fyysistä TMD-diagnoosia ei ollut asetettu, mukaan otettiin kaikki mahdolliset diagnoosit eikä niiden merkitystä lopputulokseen analysoitu. On huomioitava, että tässä tutkittu strukturoitu omahoito-ohjeistus oli tarkkaan suunniteltu, mittava kokonaisuus, joka vaati 3 tunnin mittaista tapaamista ja kontrollisoittoja sekä edellytti erikseen tehtävään koulutettuja suuhygienistejä.

Italialaisessa RCT-tutkimuksessa «Michelotti A, Iodice G, Vollaro S ym. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc 2012;14»4 verrattiin informaatiota ja omahoidon ohjeistusta (n = 23, iän keskiarvo 31,4 vuotta, sd 14 vuotta) stabilisaatiokiskohoitoon (n = 21, iän keskiarvo 30,3 vuotta, sd 11,4 vuotta) lihasperäisistä TMD-oireista kärsivillä potilailla. Omahoito-ryhmän potilaat saivat informaatiota ja tarkkaa ohjeistusta TMD:n taustatekijöistä ja yleisesti hyvästä ennusteesta, alaleuan rentouttamisesta, haitallisten tapojen havainnoimisesta ja vähentämisestä ja pehmeästä ruoasta, ja heitä kannustettiin harjoittelemaan kotona. Purentakiskoryhmä sai yökäyttöön Michigan-tyyppisen stabilisaatiokiskon, joka sovitettiin keskipurenta-asemaan. Kiskoryhmän potilaille ei annettu TMD:tä koskevaa informaatiota eikä omahoito-ohjeita. Kaikki potilaat saivat kirjallisen selostuksen omasta hoidostaan. Hoitava hammaslääkäri tutki kaikki potilaat kolmen viikon väliajoin kolmen kuukauden aikana.

Kolmen kuukauden jälkeen puremalihasten spontaanikivun muutokset poikkesivat tilastollisesti toisistaan (P = 0.034; effect size = 0,33) informaatioryhmän eduksi. Kivuttoman suun avauksen muutoksissa ei ollut tilastollisia eroja ryhmien välillä (P = 0.528, effect size = 0,20). Päänsäryn tai pureskelukivun muutoksissa ei ollut tilastollisia eroja ryhmien välillä (P = 0.550, effect size < 0,10).

Kirjoittavat korostavat, että informaatio ja omahoidon ohjeistus ja tiivis keskusteluyhteys potilaan ja hammaslääkärin välillä lyhyessä seurannassa ovat hieman purentakiskohoitoa tehokkaampia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Pieni otos, lyhyt seuranta sekä kysymyksiä kiskon valmistusperiaatteista

Suomalaisessa RCT-tutkimuksessa «Niemelä K, Korpela M, Raustia A ym. Efficacy of stabilisation splint treatment on temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2012;39:799-804 »5 verrattiin neuvonnan ja liikeharjoitusohjelman vaikuttavuutta TMD-potilailla (n = 41, iän keskiarvo 44,1 vuotta; sd 13,1 vuotta) hoitoon, joka sisälsi neuvonnan ja liikeharjoitusten lisäksi stabilisaatiokiskon käytön öisin (n = 41, iän keskiarvo 43,2 vuotta, sd 13,3 vuotta). Vastemuuttujat olivat kasvokivun muutokset (VAS) ja kliinisten TMD-löydösten muutokset kuukauden päästä hoidon aloittamisesta. Muutokset analysoitiin monimuuttuja-analyysilla.

Neuvonta ja liikeharjoitukset olivat yhtä tehokkaita sellaisenaan ilman stabilisaatiokiskon käyttöä eikä ryhmien välillä havaittu eroja kasvokivun eikä kliinisten TMD-parametrien kohdalla lyhyen seurannan lopussa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Lyhyt seuranta, heterogeeninen potilasaineisto, vaativia erikoissairaanhoitoon lähetettyjä potilaita, joilla oli pitkittynyttä kipua, jonka hoitaminen oli vaikeampaa ja vaatii usein moniammatillista lähestymistä.

Amerikkalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa hoitotutkimuksessa «Truelove E, Huggins KH, Mancl L ym. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006;137:1099-107; quiz»6 verrattiin vuoden seurannassa kolmea hoitoryhmää: omahoitoryhmä (UT, n = 64), omahoito + tehdasvalmisteinen, pehmeäpintainen vinyylikisko (UT + SS, n = 68) ja omahoito + ja kovapintainen, yksilöllinen, laboratoriovalmisteinen purentakisko (UT + HS, n = 68) TMD-vaivoista kärsivien potilaiden hoidossa. Itsehoito käsitti leuan rentouttamista, opastusta haitallisten tapojen vähentämiseksi, lämpöpakkauksia, tulehduskipulääkkeitä (NSAIDs) ja liikeharjoituksia. Päävastemuuttuja oli CPI:n muutos (Characteristic pain intensity, kivun voimakkuus). Muita vastemuuttujia olivat muun muassa kivun kesto, itseraportoitu hampaiden pureminen ja bruksismi ja leuan toiminnan rajoitukset. Tuloksia evaluoitiin 3, 6, ja 12 kuukauden jälkeen.

Tulokset (intent- to- treat) osoittivat, että CPI-arvo väheni tilastollisesti merkitsevästi kaikissa kolmessa ryhmässä (P < 0,0001) ilman eroja ryhmien välillä. Myös kivun kestossa havaittiin samansuuntaisia muutoksia ilman ryhmien välisiä eroja. Suun avauksen, sivuliikkeiden tai protruusioliikkeiden suhteen ei ollut missään vaiheessa eroja ryhmien välillä.

Loppupäätelmä oli, että kaikkien ryhmien kipuoireet vähenivät keskimääräisesti ajan myötä. Kumpikaan kisko ei tuonut lisähyötyä hoitotulokseen verrattuna tehokkaaseen ja laajaan omahoidon ohjeistukseen. Tulosten perusteella tutkijat ehdottavat, että kliinikon pitäisi harkita taloudellisesti edullisia hoitovaihtoehtoja kuten omahoidon ohjeistusta ilman purentakiskohoitoa potilaille.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksessa voitiin todeta seuraavat puutteet: potilailla oli erilaisia TMD-diagnooseja, kovasta kiskosta ei ollut tarkkaa kuvausta, sovitettu ilmeisesti IP-asemaan RP-aseman sijaan, tuloksia raportoitiin ryhmäkohtaisina keskiarvoina eri aikapisteissä, ei tietoa yksilöllisistä muutoksista seurannan funktiona, monta eri arvioijaa ja UT-ryhmän hoidon kattavuus ja monipuolisuus (jopa lääkkeet) vaikeuttavat mahdollisuutta osoittaa purentakiskojen lisähyötyä (= vähenevä rajahyöty).

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) 1

Kirjallisuutta

  1. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Phys Ther 2006;86:955-73 «PMID: 16813476»PubMed
  2. Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. One-year evaluation of the effect of physical therapy for masticatory muscle pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2012;16:737-47 «PMID: 22337211»PubMed
  3. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16:48-63 «PMID: 11889659»PubMed
  4. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S ym. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc 2012;143:47-53 «PMID: 22207667»PubMed
  5. Niemelä K, Korpela M, Raustia A ym. Efficacy of stabilisation splint treatment on temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2012;39:799-804 «PMID: 22809314»PubMed
  6. Truelove E, Huggins KH, Mancl L ym. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006;137:1099-107; quiz 1169 «PMID: 16873325»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko