Tulosta

Pehmeä purentakisko (resilienssikisko) TMD:n hoidossa

Näytönastekatsaukset
22.10.2013
Yrsa Le Bell, Aune Raustia, Pentti Kemppainen ja Mauno Könönen

Näytön aste: D

Pehmeä purentakisko (resilienssikisko) saattaa vähentää TMD-oireita, mutta luotettava tutkimusnäyttö hoidon tehosta puuttuu.

Ruotsalaisessa RCT-tutkimuksessa «Nilsson H, Limchaichana N, Nilner M ym. Short-term treatment of a resilient appliance in TMD pain patients: a randomized controlled trial. J Oral Rehabil 2009;36:547-55 »1 verrattiin pehmeää purentakiskoa (T-ryhmä, n = 36, keski-ikä 35 vuotta, vaihteluväli 14–67 vuotta) lumekiskohoitoon (ei-okkludoiva palatinaalilevy, C-ryhmä, n = 37, keski-ikä 33 vuotta, vaihteluväli 13–68 vuotta) lihas- tai nivelperäisestä TMD:stä kärsivien potilaiden hoidossa. Päävastemuuttujat olivat 30 % kivun alenema pahimmillaan esiintyvästä TMD-kivusta käyttäen VAS (visual analogue scale) -janaa käyttäen ja CPI (characteristic pain intensity) -indeksiä, jolla mitattiin kivun voimakkuutta. Muuttujia tarkasteltiin 10 viikon ja 12 kuukauden kuluttua. Kliinisesti merkittävänä pidettiin 30 % kivun alenemaa. Toinen vastemuuttuja oli leuan funktio, joka mitattiin ns. Jaw disablity check -listan avulla.

Kummassakin ryhmässä havaittiin tilastollisesti merkitsevä (p = 0,000) pahimman kivun 30 % alenema 10 viikon jälkeen, T-ryhmässä 22 (63 %) ja C-ryhmässä 17 (52 %) potilaalla. Vaikka kummassakin ryhmässä VAS:lla mitattu kipu väheni merkittävästi kaikkina mittauskertoina, ei ryhmien välillä havaittu kivun alenemassa tilastollisesti merkitsevää eroa. NNT oli 9,0. Myös CPI laski kummassakin ryhmässä ilman tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä. Leuan funktio parani vastaavasti kummassakin ryhmässä ilman eroja ryhmien välillä.

Ruotsalaisen tutkimuksen «Nilsson H, Limchaichana N, Nilner M ym. Short-term treatment of a resilient appliance in TMD pain patients: a randomized controlled trial. J Oral Rehabil 2009;36:547-55 »1 pitkäaikaisanalyysissä «Nilsson H, Vallon D, Ekberg EC. Long-term efficacy of resilient appliance therapy in TMD pain patients: a randomised, controlled trial. J Oral Rehabil 2011;38:713-21 »2 (12 kk, intent-to-treat) samoilla potilailla havaittiin 30 %:n pahimman kivun alenema T-ryhmässä 19 potilaalla (48 %) ja C-ryhmässä 14 potilaalla (35 %) ilman tilastollista eroa ryhmien välillä (p = 0,256). NNT oli 14. CPI:ssä havaittiin 30 % alenema T-ryhmässä 20 (50 %) ja C-ryhmässä 17 (42 %) potilaalla ilman eroa ryhmien välillä (p = 0,501). Tutkijat kyseenalaistavat pehmeän resilienssikiskon käytön TMD-potilaiden hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Näyttää siltä, että sekä pehmeä kisko että lumekisko toimivat samankaltaisesti TMD-kivun vähentämisessä lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. On kuitenkin huomioitava, että kovapintaisen stabilisaatiokiskon tehokkuus osoittautui selvästi lumekiskoa paremmaksi sekä lihas- että nivelperäisestä kivusta kärsivillä potilailla vastaavilla aikaväleillä (vrt. näytönastekataus «Kovapintainen stabilisaatiokisko vähentää kohtalaisesti nivel- ja lihasperäistä TMD -kipua aikuispotilailla verrattuna lumekiskohoitoa saaneisiin potilaisiin sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.»A,Stabilisaatiokisko nivel- ja lihasperäisen TMD:n hoidossa).

Amerikkalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa hoitotutkimuksessa «Truelove E, Huggins KH, Mancl L ym. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006;137:1099-107; quiz»3 verrattiin vuoden seurannassa kolmea hoitoryhmää: omahoitoryhmä (UT, n = 64), omahoito + tehdasvalmisteinen, pehmeäpintainen vinyylikisko (UT + SS, n = 68) ja omahoito + ja kovapintainen, yksilöllinen, laboratoriovalmisteinen purentakisko (UT + HS, n = 68) TMD-vaivoista kärsivien potilaiden hoidossa. Itsehoito käsitti leuan rentouttamista, opastusta haitallisten tapojen vähentämiseksi, lämpöpakkauksia, tulehduskipulääkkeitä (NSAIDs) ja liikeharjoituksia. Päävastemuuttuja oli CPI:n muutos (Characteristic pain intensity, kivun voimakkuus). Muita vastemuuttujia olivat muun muassa kivun kesto, itseraportoitu hampaiden pureminen ja bruksismi ja leuan toiminnan rajoitukset. Tuloksia evaluoitiin 3, 6, ja 12 kuukauden jälkeen.

Tulokset (intent-to-treat) osoittivat, että CPI-arvo väheni tilastollisesti merkitsevästi kaikissa kolmessa ryhmässä (P < 0,0001) ilman eroja ryhmien välillä. Myös kivun kestossa havaittiin samansuuntaisia muutoksia ilman ryhmien välisiä eroja. Suun avauksen, sivuliikkeiden tai protruusioliikkeiden suhteen ei ollut missään vaiheessa eroja ryhmien välillä.

Loppupäätelmä oli, että kaikkien ryhmien kipuoireet vähenivät keskimääräisesti ajan myötä eikä konventionaalinen kova, yksilöllisesti laboratoriossa valmistettu stabilisaatiokisko ollut tehokkaampi kuin tehdasvalmisteinen pehmeä kisko. Kumpikaan kisko ei tuonut mitään lisähyötyä potilaiden hoitotulokseen verrattuna omahoitoon.

Tulosten perusteella tutkijat ehdottavat, että kliinikon pitäisi harkita taloudellisesti edullisia hoitovaihtoehtoja kuten omahoidon ohjeistusta ilman purentakiskohoitoa potilaille.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksessa voitiin todeta seuraavat puutteet: potilailla oli erilaisia TMD-diagnooseja, kovasta kiskosta ei ollut tarkkaa kuvausta, sovitettu ilmeisesti IP-asemaan RP-aseman sijaan, tuloksia raportoitiin ryhmäkohtaisina keskiarvoina eri aikapisteissä, ei tietoa yksilöllisistä muutoksista seurannan funktiona, monta eri arvioijaa ja UT-ryhmän hoidon kattavuus ja monipuolisuus (jopa lääkkeet) vaikeuttavat mahdollisuutta osoittaa purentakiskojen lisähyötyä (= vähenevä rajahyöty).

Amerikkalaisessa satunnaistetussa, sokkoutetussa (single-blinded) tutkimuksessa «Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized clinical trial of intraoral soft splints and palliative treatment for masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1995;9:192-9 »4 verrattiin pehmeää purentakiskohoitoa (n = 10), palliatiivista hoitoa (n = 10) ja ei mitään hoitoa saaneita (n = 10) lihasperäisistä TMD-vaivoista kärsiviä potilaita (ikä 18–60 vuotta) 4–11 viikon hoitojakson jälkeen. Pehmeä purentakisko valmistettiin alaleukaan valmiista vinyylilevystä ja sovitettiin potilaan suuhun stabiiliin, toimivaan purentaan Dawsonin periaatteiden mukaisesti. Kiskoa ohjeistettiin käyttämään ympäri vuorokauden. Palliatiiviseen hoitoon kuuluivat itsehoidon ohjeistus suullisesti ja kirjallisesti, kosteiden lämpö- tai jääpakkausten käyttö, ohjeet pehmeästä ruuasta, narskuttelun ja kofeiinin käytön vähentämisestä, oikean nukkumisasennon valitsemisesta sekä reseptivapaiden lääkkeiden käytöstä tarvittaessa. Potilaat ei-hoitoa saaneessa ryhmässä eivät saaneet kumpaakaan edellä mainittua hoitoa. Vastemuuttujia olivat modifioitu oireindeksi (modified Symptom Severity Index, SSI), maksimaalinen kivuton suun avaus, algometrilla mitattu lihasten kipukynnys ja hammaskontaktien muutokset. Ryhmien välillä ei ollut eroja tutkimuksen alkaessa. Hoidon jälkeen pehmeä kiskoryhmä poikkesi merkitsevästi kahdesta muusta ryhmästä (P < 0,05).

Hammaskontaktien muutoksissa ei havaittu eroja ryhmien välillä seurannan aikana. Hoitoajan vaihtelun vuoksi (4–11 viikkoa) regressioanalyysillä testattiin hoidon pituuden merkitys kyseisten kolmen ryhmän neljälle vastemuuttujalle. Tulokset osoittivat, että hoitoajan pituuden vaihtelu ei vaikuttanut lopputulokseen.

Tulosten mukaan pehmeä purentakisko on tehokkaampi kuin palliatiivinen hoito tai ei mitään hoitoa lyhyellä aikavälillä TMD-vaivojen hoitamisessa eikä se aiheuta muutoksia hammaskontakteissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Lyhyt seuranta, pienet ryhmät, purentakiskoa käytettiin ympäri vuorokauden, mitä ei yleensä Pohjoismaissa suositella. Tutkijat oli kalibroitu ja sokkoutettu. Potilaan sokkouttaminen on vaikeaa ilman lumekiskoryhmää.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) 1

Kirjallisuutta

  1. Nilsson H, Limchaichana N, Nilner M ym. Short-term treatment of a resilient appliance in TMD pain patients: a randomized controlled trial. J Oral Rehabil 2009;36:547-55 «PMID: 19604318»PubMed
  2. Nilsson H, Vallon D, Ekberg EC. Long-term efficacy of resilient appliance therapy in TMD pain patients: a randomised, controlled trial. J Oral Rehabil 2011;38:713-21 «PMID: 21434963»PubMed
  3. Truelove E, Huggins KH, Mancl L ym. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006;137:1099-107; quiz 1169 «PMID: 16873325»PubMed
  4. Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized clinical trial of intraoral soft splints and palliative treatment for masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1995;9:192-9 «PMID: 7488989»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko