KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Raskausdiabeetikon ravitsemushoito

Näytönastekatsaukset
11.6.2013
Tarja Kinnunen

Näytön aste = D

Tutkimustulokset ravitsemushoidon vaikutuksista insuliinin tarpeeseen tai makrosomian esiintyvyyteen raskausdiabeetikolla ovat ristiriitaisia.

Australialaisessa vuosina 1993–2003 toteutetussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa Crowther ym. «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »1 tutkivat 1 000 raskaana olevaa naista, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto (75 g:n sokerirasituskokeessa laskimon plasman paastoglukoosi < 7,8 mmol/l ja 2 tunnin arvo 7,8–11,0 mmol/l), mutta ei raskausdiabetesta (edellä mainitut raja-arvot ylittyivät) 24–34 raskausviikoilla. Tutkittavat satunnaistettiin saamaan joko laillistetun ravitsemusterapeutin tarjoamaa yksilöllistä ravitsemusneuvontaa, ohjausta veren glukoosipitoisuuksien omaseurantaa varten ja tarvittaessa insuliinihoitoa (koeryhmä) tai rutiinihoitoa, jossa havaitut raskausdiabetestapaukset hoidettiin normaalikäytäntöjen mukaan (kontrolliryhmä). Kaikki tutkittavat olivat mukana analyyseissä.

Raskautta edeltävän painoindeksin mediaani oli koeryhmässä 26,8 kg/m² (kvartaaliväli 23,3–31,2) ja kontrolliryhmässä 26,0 kg/m² (kvartaaliväli 22,9–30,9).

Kontrolliryhmään verrattuna koeryhmään kuuluvilla oli vähemmän vakavia perinataalisia komplikaatioita (kuolema, hartiadystokia, luumurtuma, hermopunosvaurio) (1 vs. 4 %, vakioitu RR 0,33 (95 % luottamusväli 0,14–0,75), p = 0,01, NNT-luku 34), enemmän lähetteitä vastasyntyneen tehostettuun hoitoon (71 vs. 61 %, vakioitu RR 1,13 (95 % luottamusväli 1,03–1,23), p = 0,01), keskimäärin pienempi syntymäpaino (3 335 vs. 3 482 g, p < 0,001), vähemmän raskausviikkoihin nähden kookkaita lapsia (LGA) (13 vs. 22 %, p < 0,001) ja vähemmän ≥ 4 000 g painavia lapsia (10 vs. 21 %, p < 0,001). Koeryhmässä oli enemmän synnytyksen käynnistyksiä (39 vs. 29 %, vakioitu RR 1,36, 95 % luottamusväli 1,15–1,62, p < 0,001) kuin kontrolliryhmässä, mutta keisarileikkausten määrässä ei ollut eroa. Koeryhmässä 20 % sai insuliinia, kontrolleista 3 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tämä sinänsä hyvä iso tutkimus osoittaa, että lievän GDM:n hoidosta on hyötyä verrattuna siihen, että hoidetaan vasta, kun havaitaan GDM. Tutkimuksessa ei kuitenkaan kuvattu tarkemmin siinä toteutetun ravitsemusneuvonnan tavoitteita tai tutkittavien todellista ruokavaliota eikä siinä verrattu erilaisia ruokavalioita toisiinsa. Osallistumisprosenttia ei raportoitu, minkä vuoksi aineiston edustavuutta on vaikea arvioida. Koeryhmässä huomattavasti isompi osa sai insuliinia, mikä sekoittaa ravitsemuksen osuutta tuloksiin.

Readerin ym. «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »1 vuonna 1999 Yhdysvalloissa toteutetussa ryvässatunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa satunnaistettiin 12 klinikkaa koeryhmään ja 13 klinikkaa kontrolliryhmään. Klinikoista rekrytoitiin yhteensä 261 raskausdiabeetikkoa, joita seurattiin keskimäärin 28. raskausviikolta raskauden loppuun (18 % jätti tutkimuksen kesken). Keskimääräinen raskautta edeltävä painoindeksi oli 29 kg/m² molemmissa ryhmissä. Raskausdiabetes (GDM) diagnosoitiin American Diabetes Association 2004 ohjeiden mukaan, jolloin kolmen tunnin 100 g:n glukoosirasituskokeessa vähintään kaksi seuraavista plasman glukoosin raja-arvoista tuli ylittyä: ≥ 5,3 mmol/l paastotilassa ja ≥ 10,0 mmol/l yhden tunnin, ≥ 8,6 mmol/l kahden tunnin ja ≥ 7,8 mmol/l kolmen tunnin kuluttua glukoosiliuoksen nauttimisesta. Vaihtoehtoisesti voitiin tehdä kaksivaiheinen testi, jossa yhden tunnin 50 g:n glukoosirasituskokeessa tietyn raja-arvon ylittäneille tehtiin kolmen tunnin 100 g:n rasitustesti. Koeryhmään kuuluvat tutkittavat saivat GDM:n uusittujen hoitosuositusten (the Diabetes Care and Education and the Women's Health and Reproductive Nutrition dietetic practice groups) mukaista ravitsemusterapiaa, jonka painopisteet olivat 1) yksilöllisten kliinisten tavoitteiden määrittely, 2) veren glukoosin omaseurantaa ja 3) vähintään kolme käyntiä ravitsemusterapeutilla (ohjaus keskittyi hiilihydraattien saannin suhteen vakioituun ateriasuunnitelmaan). Kontrolliryhmään kuuluvat saivat GDM:n rutiinihoitoa.

Koeryhmässä insuliinia tarvitsi harvempi kuin kontrolliryhmässä (24,6 vs. 31,7 %, p = 0,05). Ryhmien välillä ei havaittu eroa HbA1c:ssa, synnytystavassa, makrosomian yleisyydessä eikä ennenaikaisten synnytysten määrässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksessa ei kerätty yksilötason tietoa tutkittavien ruokavaliosta. Tämä oli liian pieni tutkimus, jotta olisi voitu havaita eroja monissa tutkituista vasteista. Osassa kontrolliklinikoista oli jo käytössä hyvin samanlaiset käytännöt kuin koeklinikoissa, mikä heikensi ryhmien välisiä eroja. Osallistumisprosenttia ei raportoitu, minkä vuoksi aineiston edustavuutta on vaikea arvioida.

Landonin ym. «Reader D, Splett P, Gunderson EP ym. Impact of gestational diabetes mellitus nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc 2006;106:1426-33 »2 satunnaistettuun kontrolloituun kokeeseen rekrytoitiin vuosina 2002–2007 Yhdysvalloissa 958 raskaana olevaa naista, joilla oli lievä GDM (yksi epänormaali arvo kolmen tunnin 100 g:n sokerirasituskokeessa, mutta paastoglukoosi < 5,3 mmol/l). Heitä seurattiin 24–31 raskausviikolta raskauden loppuun (kato 5–7 %). Koeryhmä sai amerikkalaisen diabetesliiton (ADA) suositusten mukaista ravitsemusneuvontaa ja -terapiaa sekä tarvittaessa insuliinia lisäksi. Kontrolliryhmällä sai tavanomaisen raskaudenaikaisen seurannan ja hoidon. Päävasteena oli komposiittivaste, johon kuului keskenmenot, neonataalikuolleisuus ja eräitä äidin hyperglykemiaan liittyviä lapsen komplikaatioita.

Ryhmien välillä ei havaittu eroa komposiittivasteen yleisyydessä (32,4 vs. 37,0 %, p = 0,14). Kuitenkin koeryhmässä oli alhaisempi keskimääräinen syntymäpaino (3 302 vs. 3 408 g, p < 0,001), vähemmän LGA-lapsia (7,1 vs. 14,5 %, p < 0,001) ja > 4 000 g painavia lapsia (5,9 vs. 14,3 %, p < 0,001), vähemmän hartiadystokiaa (1,5 vs. 4,0 %, p = 0,02), keisarileikkauksia (26,9 vs. 33,8 %, p = 0,02) ja pre-eklampsiaa/kohonnutta verenpainetta (8,6 vs. 13,6 %, p = 0,01). Koeryhmän äideistä kuitenkin 7,8 % sai insuliinia, kontrolliryhmässä vain 0,4 %. Ryhmät olivat vertailukelpoiset alkuraskauden painoindeksin suhteen (koeryhmässä 30,1 ± 5,0 kg/m², kontrolliryhmässä 30,2 ± 5,1 kg/m²).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Iso hyvä tutkimus. Tästäkään artikkelista ei käynyt tarkemmin ilmi, millaisia ruokavalioita verrattiin keskenään.

Australialaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessaan Moses ym. «Landon MB, Spong CY, Thom E ym. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48 »3 rekrytoivat 63 raskausviikoilla 28–32 olevaa raskausdiabeetikkoa (5 % jätti tutkimuksen kesken). GDM-diagnoosi annettiin, jos kahden tunnin 75 g:n glukoosirasituskokeessa paastoglukoosi oli ≥ 5,5 mmol/l ja/tai kahden tunnin arvo ≥ 8,0 mmol/l.

Koeryhmään satunnaistetut (n = 31, keskimääräinen painoindeksi 32,0 kg/m²) ohjattiin alhaisen glykeemisen indeksin (GI) ruokavaliolle, jossa pyrittiin valitsemaan alhaisen GI:n ruoka-aineita ja välttämään korkean GI:n ruoka-aineita. Kontrolliryhmään satunnaistettuja (n = 32, keskimääräinen painoindeksi 32,8 kg/m²) ohjattiin noudattamaan runsaskuituista (ja korkeamman GI:n) ruokavaliota, jossa pyrittiin valitsemaan runsaskuituisia ja vähäsokerisia ruoka-aineita. Molemmat ruokavaliot täyttivät raskauden vaatimukset ja niissä oli tavoitteena sama hiilihydraattimäärä. Hoitava lääkäri ei tiennyt, kumpaan ryhmään tutkittava kuului ja kriteerit insuliinihoidon aloittamiselle olivat samat molemmissa ryhmissä (kotiseurannassa mitatut glukoosiarvot ylittivät yllämainitut raja-arvot useammin kuin kerran viikossa). Jos kontrolliryhmään kuuluva tarvitsi insuliinia (n = 19/32), hän siirtyi ensin alhaisen GI:n ruokavaliolle kokeillakseen, pärjääkö sillä ilman insuliinia.

Ryhmien välisiä eroja toteutuneissa ruokavalioissa arvioitiin ruokapäiväkirjojen avulla, joita tutkittavat pitivät 3 päivän ajan raskausviikoilla 28–32 ja 35–37 (ja lisäksi kaksi kertaa 7 päivän ajan edellisten välissä). Ruokavalion keskimääräinen GI pieneni koeryhmässä (GI 48 seurannan lopussa), mutta ei kontrolliryhmässä (GI 56 seurannan lopussa, paitsi alhaisen GI:n ruokavaliolle siirtyneillä GI 50). Tavoitteen mukaisesti interventiolla ei ollut vaikutusta energian (koeryhmässä 1 713 ± 66 kcal/vrk, kontrolliryhmässä 1 664 ± 79 kcal/vrk seurannan lopussa, p = 0,63) eikä energia-ravintoaineiden saantiin. Kuitenkin koeryhmässä oli hieman suurempi kuidun saanti kuin kontrolliryhmässä (lopussa 25 vs. 22–23 g/vrk, p = 0,13), vaikka olisi pitänyt olla päinvastoin. Tulosten mukaan harvempi koeryhmän tutkittavista tarvitsi insuliinia kuin kontrolliryhmän tutkittavista (29 vs. 59 %, p = 0,023), mutta interventiolla ei ollut vaikutusta muihin äitiin tai lapseen liittyviin vasteisiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimus oli pieni ja aineisto saattoi olla valikoitunut, sillä vain 30 % tutkimukseen kutsutuista raskausdiabeetikoista täytti kaikki sisäänottokriteerit ja halusi osallistua. Tässä tutkimuksessa kuitenkin verrattiin kahden erilaisen ruokavalion vaikutuksia toisiinsa ja tutkittavien ruokavaliosta kerättiin yksilötason tietoa.

Pienessä kanadalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa Grant ym. «Moses RG, Barker M, Winter M ym. Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? A randomized trial. Diabetes Care 2009;32:996-1000 »4 rekrytoivat vuosina 2006–2007 raskaana olevia naisia (n = 43), joilla oli joko GDM (n = 29) tai heikentynyt glukoosinsieto (n = 14) kanadalaisten kriteerien mukaan seuraavasti määriteltynä. Ensin tehtiin yhden tunnin 50 g:n glukoosirasitustesti ja jos yhden tunnin plasman glukoosiarvo oli ≥ 10,3 mmol/l, naiset määriteltiin raskausdiabeetikoiksi. Naisille, joilla yhden tunnin plasman glukoosiarvo oli 7,8–10,2 mmol/l, suoritettiin kahden tunnin 75 g:n glukoosirasitustesti. Heidät määriteltiin raskausdiabeetikoiksi, jos vähintään kaksi seuraavista arvoista ylittyi: paastoglukoosi ≥ 5,3 mmol/l, yhden tunnin arvo ≥ 10,6 mmol/l tai kahden tunnin arvo ≥ 8,9 mmol/l. Tutkittavia seurattiin 28. raskausviikolta raskauden loppuun (11 % jätti tutkimuksen kesken).

Koeryhmään satunnaistetut ohjeistettiin noudattaman alhaisen GI:n ruokavaliota ja kontrolliryhmään satunnaistetut noudattamaan keskiverto- tai korkean GI:n ruokavaliota. Molemmat ryhmät saivat "vaihtolistan", jonka mukaan he valitsivat omaan ruokavalioonsa sopivia tärkkelyspitoisia ruoka-aineita. Tutkittavat pitivät 3 päivän ruokapäiväkirjaa ja täyttivät standardoidun ravintokyselylomakkeen joka toinen viikko.

Ruokavalion keskimääräinen GI oli matalampi (49 ± 0,8 vs. 58 ± 0,5, p = 0,001) ja kuidun saanti korkeampi (30 ± 1,6 vs. 23 ± 1,0, p = 0,001) alhaisen GI:n ryhmässä seurannan lopussa kontrolliryhmään verrattuna. Ryhmät olivat muuten vertailukelpoisia energian ja makroravintoaineiden saannin suhteen seurannan alussa ja lopussa (lukuarvoja ei raportoitu) eikä raskautta edeltävässä painoindeksissäkään ollut eroa (koeryhmässä 26 ± 1 kg/m² ja kontrolliryhmässä 27 ± 1 kg/m², p > 0,1). Interventiolla ei ollut vaikutusta seerumin paastoglukoosiin, HbA1c:hen eikä makrosomisten lasten (8 %) tai LGA-lasten (13 %) määrään.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tämä pilottitutkimus oli tosi pieni, minkä vuoksi ruokavalioiden vaikutusten eroja ei saatu selville.

Vuosina 2008–2010 Louien ym. toteuttamaan australialaiseen satunnaistettuun kontrolloituun kokeeseen «Grant SM, Wolever TM, O'Connor DL ym. Effect of a low glycaemic index diet on blood glucose in women with gestational hyperglycaemia. Diabetes Res Clin Pract 2011;91:15-22 »5 rekrytoitiin 99 raskausviikoilla 20–32 (keskiarvo 29) olevaa raskausdiabeetikkoa, joiden keskimääräinen painoindeksi oli 24 ± 5 kg/m². Raskausdiabetes diagnosoitiin kahden tunnin 75 g:n glukoosirasituskokeen perusteella, jos joku seuraavista verenglukoosiarvoista ylittyi: paastoglukoosi ≥ 5,5 mmol/l, yhden tunnin arvo ≥ 10,0 mmol/l tai kahden tunnin arvo ≥ 8,0 mmol/l. Tutkittavia seurattiin raskauden loppuun saakka (7 % jätti tutkimuksen kesken).

Yksi ravitsemusterapeutti ohjeisti koeryhmään satunnaistetut noudattamaan alhaisen GI:n ruokavaliota ja kontrolliryhmään satunnaistetut noudattamaan runsaskuituista (ja keskinkertaisen GI:n) ruokavaliota. Molemmissa ryhmissä oli samat tavoitteet energiaravintoaineiden osuuden suhteen (proteiinia 15–25 E%, rasvaa 25–30 E% ja hiilihydraatteja 40–45 E%). Tutkittavat pitivät ruokapäiväkirjaa 3 päivän ajan heti rekrytoinnin jälkeen ja 36–37 raskausviikoilla.

Intervention päätyttyä ruokavalion keskimääräinen GI oli 47 koeryhmässä ja 53 kontrolliryhmässä (p < 0,001). Koeryhmän energian saanti oli 7 240 ± 240 kJ tutkimuksen alussa ja 7 680 ± 260 kJ tutkimuksen lopussa (p = 0,141), kun taas kontrolliryhmä sai energiaa 6 630 ± 260 kJ tutkimuksen alussa ja 8 090 ± 300 kJ tutkimuksen lopussa (p < 0,001). Ryhmien välillä ei ollut eroa keskimääräisessä syntymäpainossa eikä makrosomian, insuliinihoidon tai muiden haitallisten raskauteen liittyvien vasteiden yleisyydessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Raskausdiabetes 1

Kommentti: Aineisto oli valikoitunut, sillä vain 21 % sisäänottokriteerit täyttävistä osallistui ja heistäkin 2/3 oli yliopistokoulutettuja. Ruokavalioiden välillä ei lopulta ollut suurta eroa GI:ssä, kun huomioidaan lähtötilanne (49 koeryhmässä, 51 kontrolliryhmässä). Ryhmien välillä oli myös tilastollisesti merkitseviä eroja joidenkin energiaravintoaineiden ja kuidun saannissa alussa ja lopussa. Näiden analyysien perusteella ei silti voida tehdä johtopäätöksiä intervention vaikutuksista muutoksiin ravintoaineiden saannissa. Parempi olisi ollut analysoida aineistoa siten, että olisi verrattu ryhmien välisiä eroja muutoksessa näiden ravintoaineiden saannissa ja samalla vakioitu saannin lähtötaso.

Kirjallisuutta

  1. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 «PMID: 15951574»PubMed
  2. Reader D, Splett P, Gunderson EP ym. Impact of gestational diabetes mellitus nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc 2006;106:1426-33 «PMID: 16963348»PubMed
  3. Landon MB, Spong CY, Thom E ym. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48 «PMID: 19797280»PubMed
  4. Moses RG, Barker M, Winter M ym. Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? A randomized trial. Diabetes Care 2009;32:996-1000 «PMID: 19279301»PubMed
  5. Grant SM, Wolever TM, O'Connor DL ym. Effect of a low glycaemic index diet on blood glucose in women with gestational hyperglycaemia. Diabetes Res Clin Pract 2011;91:15-22 «PMID: 21094553»PubMed
  6. Louie JC, Markovic TP, Perera N ym. A randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:2341-6 «PMID: 21900148»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Raskausdiabetes
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko