KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Kalaöljyjä sisältävien ravintolisien vaikutus sydän- ja verisuonitautien päätetapahtumiin

Näytönastekatsaukset
1.2.2013
Mikko Syvänne

Näytön aste = B

Tutkimustulokset kalaöljyjä (pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja) sisältävien ravintolisien vaikutuksista sydän- ja verisuonitautien päätetapahtumiin ovat ristiriitaisia. Niiden hyödystä sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä ei ole vakuuttavaa näyttöä.

Systemoitu katsaus «León H, Shibata MC, Sivakumaran S ym. Effect of fish oil on arrhythmias and mortality: systematic review. BMJ 2008;337:a2931 »1 käsitti yhteensä 12 tutkimusta ja 32 779 tutkittavaa, joissa kalaöljyvalmistetta verrattiin lumevalmisteeseen tai muuhun vertailuryhmään. Kolme tutkimusta (n = 1 148) käsitteli rytmihäiriötahdistimen antamia aiheellisia hoitoja vakaviin kammioperäisiin rytmihäiriöihin. Kalaöljyvalmiste ei merkitsevästi vähentänyt näitä tapahtumia. Kuudessa tutkimuksessa (n = 31 111) todettiin sydänperäisissä äkkikuolemissa trendi kalaöljyvalmisteen eduksi, mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (vaarasuhde 0,81; 95 % luottamusväli 0,52–1,25). Samoin vaikutus kokonaiskuolleisuuteen (n = 32 439) jäi alle tilastollisen merkitsevyyden (0,92; 0,82–1,03). Sen sijaan sydänkuolleisuuden (n = 32 519) vähenemä oli merkitsevä (0,80; 0,69–0,92).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Systemoidussa katsauksessa «Delgado-Lista J, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J ym. Long chain omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: a systematic review. Br J Nutr 2012;107 Suppl 2:S201-13 »2, joka käsitti 21 kliinistä tutkimusta ja satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja tutkitun päätepisteen osalta 41 560–50 468 tutkittavaa, kalaöljyvalmiste vähensi yhteenlaskettuja sydän- ja verisuonitautitapahtumia 10 % (OR 0,90; 95 % luottamusväli 0,85–0,96), sydänkuolemia 9 % (OR 0,91; 0,83–0,99) ja yhteenlaskettuja sepelvaltimotautitapahtumia 18 % (OR 0,82; 0,75–0,90). Kokonaiskuolleisuus väheni 5 %, mikä ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksia «León H, Shibata MC, Sivakumaran S ym. Effect of fish oil on arrhythmias and mortality: systematic review. BMJ 2008;337:a2931 »1 ja «Delgado-Lista J, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J ym. Long chain omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: a systematic review. Br J Nutr 2012;107 Suppl 2:S201-13 »2 dominoivat niihin sisällytetyt kaksi suurinta tutkimusta, GISSI-Prevenzione ja JELIS. Siksi nämä tutkimukset selostetaan erikseen alla.

GISSI-Prevenzione-tutkimukseen «Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'I»3 otettiin vuosina 1993–95 yhteensä 11 324 italialaista korkeintaan kolmen kuukautta aikaisemmin sydäninfarktin sairastanutta potilasta. Tutkittavat satunnaistettiin saamaan vuorokausiannoksena 1 g kalaöljyä (EPAn ja DHA:n etyyliesteriä noin suhteessa 1:2), 300 mg E-vitamiinia, kumpaakin tai ei kumpaakaan. Vertailuvalmistetta ei ollut, tutkimusasetelma oli siis avoin. Intervention kesto oli 3,5 vuotta.

Kalaöljyvalmiste vähensi yhdistettyä kuoleman, ei-fataalin sydäninfarktin ja ei-fataalin aivohalvauksen ilmaantuvuutta 13,9:stä 12,6:een prosenttiin (vähenemä 10 %, riskisuhde 0,90; 95 % luottamusväli 0,82–0,99). Kokonaiskuolleisuus väheni 20 %, kardiovaskulaarikuolleisuus 30 % ja äkkikuolemat 45 %. Ei-fataalien tautitapahtumien ilmaantumisessa ei ollut eroa.

Sovellettaessa tutkimuksen tulosta nykypäivään on otettava huomioon sydäninfarktin hoitokäytännön perusteellinen muuttuminen. Revaskularisaatiotoimenpide oli tehty tutkimukseen otettaessa vain noin viidelle prosentille ja koko tutkimusaikana alle neljännekselle. Tutkimuksen alkuvaiheessa statiinia tai muuta lipidilääkettä käytti alle 5 % ja tutkimuksen lopussakin vain noin 40 %. Myös reniini-angiotensiinijärjestelmää salpaavien lääkkeiden käyttö oli nykyistä vähäisempää (ACE:n estäjiä käytti noin 40 % tutkittavista).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

JELIS-tutkimukseen «Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M ym. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2»4 otettiin vuosina 1996–99 yhteensä 18 645 hyperkolesterolemista japanilaista, joista viidenneksellä oli dokumentoitu sepelvaltimotauti. Tutkittavat satunnaistettiin saamaan pelkkää statiinia tai statiinia ja EPAn etyyliesteriä 1,8 g/vrk. Tutkimusasetelma oli avoin, mutta tulostapahtumat (sydänperäiset äkkikuolemat, fataalit ja ei-fataalit sydäninfarktit) arvioitiin sokkoutetusti.

Keskimäärin 4,6 vuoden seurannassa tulostapahtuman sai 2,8 % EPA- ja 3,5 % vertailuryhmän tutkittavista: 19 %:n vähenemä, p = 0,011. Vähenemä oli samansuuruinen primaari- ja sekundaaripreventioryhmissä, mutta tapahtumien lukumäärien vuoksi tilastollisesti merkitsevä vain jälkimmäisessä. Vähenemä johtui ei-fataaleista sepelvaltimotautitapahtumista; kuolemantapauksissa merkitseviä eroja ei ollut.

Tulos oli siis päinvastainen kuin GISSI-Prevenzionessa sikäli, että JELIS-tutkimuksessa ei-fataalit tapahtumat vähenivät, mutta äkki- ja muut sydänkuolemat eivät. Eroa on selitetty japanilaisen väestön runsaalla kalan syönnillä, joka saattaa antaa kalaöljyillä saatavissa olevan hyödyn sydänperäisiin äkkikuolemiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysiin «Kwak SM, Myung SK, Lee YJ ym. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of rand»5 otettiin 14 satunnaistettua, lumekontrolloitua ja kaksoissokkoutettua kalaöljytutkimusta 20 485 potilaalla, joilla oli todettu kardiovaskulaarisairaus. Käytetty EPA- tai DHA-annos oli keskimäärin 1,7 g/vrk (vaihteluväli 0,4–4,8 g/vrk) ja seuranta-aika 2,0 vuotta (1,0–4,7 vuotta).

Kalaöljyvalmiste ei vähentänyt kardiovaskulaaristen sairastumisten kokonaismäärää (vaarasuhde 0,99; 95 % luottamusväli 0,89–1,09). Kardiovaskulaarisen kuoleman riski väheni merkitsevästi 9 % (0,91; 0,84–0,99), mutta tämä menetti tilastollisen merkitsevyyden, kun jätettiin ulkopuolelle tutkimus, jossa lähtötilanne oli epätasapainoinen kalaöljyn eduksi. Kokonaiskuolleisuus tai sydänperäiset äkkikuolemat eivät merkitsevästi vähentyneet. Meta-analyysin valintakriteerien vuoksi GISSI-Prevenzione ja JELIS eivät olleet mukana, mutta tulos ei oleellisesti muuttunut sekundaarianalyysissa, johon nämä sisällytettiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ORIGIN-tutkimuksessa «ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC ym. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309-18 »6 12 536 potilasta, joilla oli tyypin 2 diabetes, suurentunut paastoglukoosipitoisuus tai heikentynyt glukoosinsieto ja suuri kardiovaskulaaritapahtumien riski, satunnaistettiin samaan 1 g EPAn ja DHA:n etyyliestereitä vuorokaudessa tai kaksoissokkoutetusti lumetta.

Ensisijainen tulosmuuttuja oli kardiovaskulaarinen kuolema keskimäärin 6,2 vuoden seurannassa. Tämän sai 9,1 % kalaöljyryhmässä ja 9,3 % lumeryhmässä (vaarasuhde 0,98; 95 % luottamusväli 0,87–1,10, p = 0,72). Eroa ei ollut muissakaan fataaleissa tai ei-fataaleissa päätepisteissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoituun katsaukseen ja meta-analyysiin «Rizos EC, Ntzani EE, Bika E ym. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;308:1024-33 »7, joka sisältää myös ORIGIN-tutkimuksen, otettiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja annettiin joko ravintolisinä tai osana ravitsemusta ja joissa päätepisteenä oli kokonaiskuolleisuus tai kardiovaskulaaritapahtuma. 20 tutkimuksessa oli 68 680 potilasta, 7 044 kuolemaa, 3 993 sydänkuolemaa, 1 150 äkkikuolemaa, 1 837 sydäninfarktia ja 1 490 aivohalvausta. Minkään näiden päätepisteiden osalta omega-3- ja vertailuryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Tutkimuksista 17:ssä käytettiin supplementtivalmistetta. Näissäkään ei ollut eroa satunnaistettujen ryhmien välillä.

Kommentit: Pitkäketjuisten omega-3-monityydyttymättömien rasvahappojen myönteisistä biologisista vaikutuksista vallitsee laaja yhteisymmärrys. Kuitenkin ravintolisinä annetuista kalaöljyvalmisteista on saatu vaihtelevia ja pääosin neutraaleja tuloksia satunnaistetuissa tutkimuksissa. Erityisesti suuret 2000- ja 2010-luvuilla julkaistut tutkimukset (Alpha Omega, OMEGA, SU.FOL.OM3), jotka sisältyvät meta-analyysiin «Kwak SM, Myung SK, Lee YJ ym. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of rand»5, sekä ORIGIN «ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC ym. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309-18 »6) eivät ole voineet osoittaa kalaöljyvalmisteista lisähyötyä näyttöön perustuvien ehkäisevien hoitojen, kuten statiinien, trombosyyttiestäjien ja ACE:n estäjien tai angiotensiinireseptorien salpaajien lisäksi annettuina. Mahdollinen selitys on, että parantuneen ennusteen vuoksi päätetapahtumien määrät ovat jääneet vähäisiksi, jolloin suurtenkin tutkimusten tilastollinen voima on riittämätön «Hu FB, Manson JE. Omega-3 fatty acids and secondary prevention of cardiovascular disease-is it just a fish tale?: comment on “Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid a»8. Tämä ei kuitenkaan koske pääosin diabeetikoilla tehtyä ORIGIN-tutkimusta «ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC ym. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309-18 »6, jossa tapahtumia oli runsaasti. Kumulatiivinen meta-analyysi (kuva 5 viitteessä «Rizos EC, Ntzani EE, Bika E ym. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;308:1024-33 »7) osoittaa, että kalaöljylisiin liittyvä kokonaiskuolleisuuden vähenemä, johon varhaisemmat tutkimukset viittasivat, menetti tilastollisen merkitsevyytensä vuonna 2007, ja on sen jälkeen jatkuvasti lähentynyt nollaviivaa. Loppupäätelmäksi jää, ettei omega-3-ravintolisien käytön hyödyllisyydestä ole vakuuttavaa näyttöä kardiovaskulaarisairauksien primaari- eikä sekundaaripreventiossa, ainakaan jos näiden rasvahappojen riittävä saanti on turvattu kalaravinnon keinoin «Hu FB, Manson JE. Omega-3 fatty acids and secondary prevention of cardiovascular disease-is it just a fish tale?: comment on “Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid a»8.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Dyslipidemiat 1

Kirjallisuutta

  1. León H, Shibata MC, Sivakumaran S ym. Effect of fish oil on arrhythmias and mortality: systematic review. BMJ 2008;337:a2931 «PMID: 19106137»PubMed
  2. Delgado-Lista J, Perez-Martinez P, Lopez-Miranda J ym. Long chain omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: a systematic review. Br J Nutr 2012;107 Suppl 2:S201-13 «PMID: 22591894»PubMed
  3. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447-55 «PMID: 10465168»PubMed
  4. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M ym. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090-8 «PMID: 17398308»PubMed
  5. Kwak SM, Myung SK, Lee YJ ym. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:686-94 «PMID: 22493407»PubMed
  6. ORIGIN Trial Investigators, Bosch J, Gerstein HC ym. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:309-18 «PMID: 22686415»PubMed
  7. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E ym. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;308:1024-33 «PMID: 22968891»PubMed
  8. Hu FB, Manson JE. Omega-3 fatty acids and secondary prevention of cardiovascular disease-is it just a fish tale?: comment on “Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease”. Arch Intern Med 2012;172:694-6 «PMID: 22493410»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Dyslipidemiat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko