KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Parasetamoli vs tulehduskipulääkkeet ja kipu polvi- ja lonkkanivelrikkopotilailla

Näytönastekatsaukset
8.10.2012
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen

Näytön aste = A

Parasetamoli on yhtä tehokas kuin tulehduskipulääkkeet nivelrikkoon liittyvän liikekivun hoidossa, mutta tulehduskipulääkkeet ovat jonkin verran parasetamolia tehokkaampia lepokivun hoidossa.

Julkaisuvuodet 1966–2005 kattavaan Cochrane-katsaukseen «Towheed TE, Maxwell L, Judd MG ym. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004257 »1 otettiin mukaan parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden (NSAID) tehoa nivelrikkokivun hoidossa vertailevia tutkimuksia. Kaikki tutkimukset olivat satunnaistettuja ja kontrolloituja. Lähteinä olivat MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), ACP Journal Club, DARE ja Cochrane database of Systematic Reviews.

Meta-analyysiin, jossa verrattiin parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden tehoa lepo- ja liikekivun hoidossa yhdistettiin seuraavat kolme tutkimusta: Tutkimuksessa «Bradley JD, Brandt KD, Katz BP ym. Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. »2 ibuprofeeni (2 400 mg/vrk, n = 61) oli yhtä tehokas kuin parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 61) polven nivelrikkokivun hoidossa neljän viikon seuranta-aikana.

Tutkimuksessa «Williams HJ, Ward JR, Egger MJ ym. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36:1196-206 »3 naprokseeni (750 mg/vrk, n = 75) oli yhtä tehokas kuin parasetamoli (2 600 mg/vrk, n = 73) polven nivelrikkokivun hoidossa kuuden viikon seuranta-aikana.

Tutkimuksessa «Golden HE, Moskowitz RW, Minic M. Analgesic efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen sodium compared with acetaminophen in the treatment of osteoarthritis of the knee. Am J Ther 2004;1»4 naprokseeni (660 mg/vrk, n = 158) oli jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 145) nivelrikkopolven lepokivun hoidossa seitsemän päivän seuranta-aikana.

Arviointia varten tulehduskipulääkkeet niputettiin yhdeksi ryhmäksi, jonka tehoa kivunhoidossa verrattiin parasetamoliin. Vaikuttavuuden piste-estimaattina kivulle (lepokipu, liikekipu) oli ero ryhmien välillä ilmoitettuna vakioituna keskiarvojen erona (SMD = standardized mean difference), jossa itseisarvoltaan 0.2 = pieni, 0.5 kohtuullinen ja > 0.8 merkittävä ero hoitojen välillä, (95 % luottamusväli). Tulehduskipulääkkeet vs parasetamoli:

liikekipu 0.04 (95 % luottamusväli -0.20–0.28), n = 270, p = 0.7

lepokipu -0.20 (95 % luottamusväli -0.03 – -0.36), n = 573, p = 0.02

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tuloksia muista Cochrane-katsauksen tutkimuksista, jotka eivät sisälly yllä olevaanmeta-analyysiin:

Tutkimuksessa «Pincus T, Koch GG, Sokka T ym. A randomized, double-blind, crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rh»5 diklofenaakki + misoprostoli (150 mg + 400 mg/vrk, n = 112) oli jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 115) polven ja lonkan nivelrikkokivun hoidossa. Hoidon analgeettista tehoa mitattiin muutoksena 6 viikon hoidon jälkeen arvioituna MDHAQ-kipuna VAS-janalla (0–100 mm). Kipu: parasetamoli -13.1 mm (SEM 2.7), diklofenaakki + misoprostoli -20.8 mm (SEM 2.5), p = 0.002 (ryhmien välisen eron p-arvo).

Tutkimuksessa «Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. A»6 verrattiin diklofenaakin (150 mg/vrk, n = 25), parasetamolin (4 000 mg/vrk, n = 29) ja lumelääkkeen (n = 28) tehoa polven nivelrikkokivun hoidossa. Hoidon tehoa kivun suhteen mitattiin muutoksena 12 viikon hoidon jälkeen arvioituna WOMAC-kipupisteytyksellä (5 kysymystä kivusta arvioituna VAS-janalla 0–100 mm, yhteensä 500 mm) tai Lequesnen kipupisteytyksellä. WOMACilla arvioiden diklofenaakki vähensi kipua -53.9 mm (SD 79.3), muutos lähtötilanteeseen oli merkitsevä (p = 0.002). Parasetamolin vaikutus oli vähäisempi: -23.8 mm (SD 83.2), eikä muutos ollut tilastollisesti merkittävä (p = 0.11). Muutos lumelääkeryhmässä oli -15.3 (SD 98.7), p = 0.42. Hoitojen välillä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Mikään hoidoista ei vaikuttanut kipuun tilastollisesti merkittävästi, kun kipua arvioitiin Lequesnen kipupisteytyksellä. Tutkimuksen ongelmana olivat pienet hoitoryhmät ja suuri keskeyttämisprosentti.

Tutkimuksessa «Boureau F, Schneid H, Zeghari N ym. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetam»7 ibuprofeeni (1 200 mg/vrk, n = 111) oli jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli (3 000 mg/vrk, n = 111) polven tai lonkan nivelrikkokivun hoidossa. Hoidon tehoa mitattiin muutoksena 14 päivän hoidon jälkeen WOMAC-kipupisteytyksellä asteikolla 0–4. Tulokset on ilmoitettu normalisoituna asteikolle 0–100 mm. Kipu: parasetamoli -14.5 mm (SD 16.0), ibuprofeeni -23.0 mm (SD 18.0), p < 0.001 (ryhmien välisen eron p-arvo).

VACT1-tutkimuksessa «Geba GP, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee: a randomized trial. JAMA 2002;287:64-71 »8 rofekoksibi 12.5 mg/vrk (n = 96) ja selekoksibi 200 mg/vrk (n = 97) oli yhtä tehokas ja rofekoksibi 25 mg/vrk (n = 95) jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli 4 000 mg/vrk (n = 94) lievittämään nivelrikkopotilaan lepo- ja kävelykipua. Hoidon tehoa mitattiin muutoksena kuuden viikon hoidon jälkeen WOMAC-kipupisteyksellä asteikolla 0–100 mm . Kipu helpottui: parasetamoli 24.9 mm (95 % luottamusväli 29.5–20.3), selekoksibi 28.6 mm (95 % luottamusväli 33.2–24.0), rofekoksibi (12.5 mg) 28.0 mm (95 % luottamusväli 32.6–23.4) ja rofekoksibi (25 mg) 35.4 mm (95 % luottamusväli 40.0–30.8). Tilastollisesti merkittävät erot ryhmien välillä: rofekoksibi (25 mg) vs parasetamoli p < 0.01 ja rofekoksibi (25 mg) vs selekoksibi p < 0.05.

VACT2-tutkimuksessa «Schnitzer TJ, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in patients with osteoarthritis of the knee. A combined analysis of the VACT studies. J Rheumatol 2005;32:1093»9 rofekoksibi 12.5 mg/vrk (n = 259), rofekoksibi 25 mg/vrk (n = 527) ja selekoksibi 200 mg/vrk (n = 523) olivat jonkin verran tehokkaampia kuin parasetamoli 4 000 mg/vrk (n = 269) lievittämään polvinivelrikkopotilaan kipua. Hoidon tehoa mitattiin muutoksena kuuden viikon hoidon jälkeen WOMAC-kipupisteytyksellä asteikolla 0–100 mm. Kipu helpottui: parasetamoli 24.6 mm, selekoksibi 29.6 mm, rofekoksibi (12.5 mg) 31.6 mm ja rofekoksibi (25 mg) 32.5 mm. Tilastollisesti merkittävät erot ryhmien välillä: selekoksibi vs parasetamoli p < 0.01, rofekoksibi (12.5 mg) vs parasetamoli p < 0.001 ja rofekoksibi (25 mg) vs parasetamoli p < 0.001 ja rofekoksibi (25 mg) vs selekoksibi p < 0.05.

Cochrane-katsauksen jälkeen julkaistu RCT-tutkimus:

Espanjassa tehdyssä kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Batlle-Gualda E, Román Ivorra J, Martín-Mola E ym. Aceclofenac vs paracetamol in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee: a double-blind 6-week randomized controlled trial. Osteoarthr»10 169 oireista polvinivelrikkoa sairastavaa potilasta (ikä 30–75 vuotta) satunnaistettiin ryhmiin parasetamoli 1 000 mg x 3/vrk (n = 86) tai aseklofenaakki 100 mg x 2/vrk (n = 82).

Tutkimuspotilaat arvioitiin tutkimuksen alussa ja 6 viikon hoidon jälkeen. Tutkimukseen otetuilla potilailla oli yli kolme kuukautta kipuillut polven nivelrikko.

Sisäänottokriteereinä olivat radiologisesti Kellgren–Lawrence-luokkiin 2–3 kuuluva polvinivelrikko, liikekipu ≥ 30 mm (VAS-jana 0–100 mm) ja ACR-toimintakykyluokka I–III. Poissulkukriteereinä olivat muut tulehdukselliset nivelsairaudet tai sidekudostaudit, polven vamma viimeisen kolmen kuukauden aikana, aikaisemmin tehty avopolvileikkaus tai suunnitteilla oleva polven tekonivelleikkaus, raskaus tai imetys, kreatiniini > 1.5 mg/dl tai maksasairaus, muu vakava sairaus tai elinaikaennuste < 2 vuotta, sydäninfarkti tai aivohalvaus viimeisen 4 kuukauden aikana, maha- tai pohjukaissuolihaavauma viimeisen kahden vuoden aikana tai perforaatio, mahalaukun poisto tai ylemmän ruoansulatuskanavan vuoto, yliherkkyys tutkimuslääkkeille, kortikosteroidin käyttö viimeisen 3 kuukauden aikana, antikoagulantti-, ASA-, kortikosteroidi-, litium-, fenytoiini-, tyroksiini- tai propenisidilääkityksen käyttö.

Tutkimuksen keskeyttäneitä oli merkittävästi enemmän parasetamoliryhmässä (19.8 %) kuin aseklofenaakkiryhmässä (6.1 %; ryhmien välisen eron p = 0.011). Tehon puutteen takia keskeyttäneitä oli merkittävästi enemmän parasetamoliryhmässä (n = 8 vs n = 1, p = 0.035), mutta haittojen vuoksi keskeyttäneiden määrässä ei ryhmien välillä ollut eroa. Lisäksi 5 potilasta parasetamoliryhmästä keskeytti tutkimuksen lääkityksestä riippumattomista syistä. Tulokset analysoitiin hoitoaikeen mukaisesti (ITT). Ryhmien välillä ei ollut eroja lähtötilanteessa.

Kipu viimeisen 48h tunnin aikana asteikolla 0–100 mm: parasetamoli -10.70 mm (SD 22.3), aseklofenaakki -18.34 mm (SD 24.86), p = 0.037 (ryhmien välisen eron p-arvo).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Towheed TE, Maxwell L, Judd MG ym. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004257 »1: Tulehduskipulääkeryhmä oli jonkin verran parasetamolia tehokkaampi lepokivun hoidossa, mutta liikekivun hoidossa eroa ei ollut. Meta-analyysin ongelmana on tulehduskipulääkkeiden niputtaminen yhteen, jolloin ei voida suoraan arvioida yksittäisten tulehduskipulääkkeiden vaikutuksia.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Itselääkitys 1
  • Polvi- ja lonkkanivelrikko 2

Kirjallisuutta

  1. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG ym. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004257 «PMID: 16437479»PubMed
  2. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP ym. Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991;325:87-91 «PMID: 2052056»PubMed
  3. Williams HJ, Ward JR, Egger MJ ym. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36:1196-206 «PMID: 8216413»PubMed
  4. Golden HE, Moskowitz RW, Minic M. Analgesic efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen sodium compared with acetaminophen in the treatment of osteoarthritis of the knee. Am J Ther 2004;11:85-94 «PMID: 14999359»PubMed
  5. Pincus T, Koch GG, Sokka T ym. A randomized, double-blind, crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2001;44:1587-98 «PMID: 11465710»PubMed
  6. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169-78 «PMID: 12546607»PubMed
  7. Boureau F, Schneid H, Zeghari N ym. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip. Ann Rheum Dis 2004;63:1028-34 «PMID: 15308513»PubMed
  8. Geba GP, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee: a randomized trial. JAMA 2002;287:64-71 «PMID: 11754710»PubMed
  9. Schnitzer TJ, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in patients with osteoarthritis of the knee. A combined analysis of the VACT studies. J Rheumatol 2005;32:1093-105 «PMID: 15940774»PubMed
  10. Batlle-Gualda E, Román Ivorra J, Martín-Mola E ym. Aceclofenac vs paracetamol in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee: a double-blind 6-week randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:900-8 «PMID: 17387026»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Itselääkitys
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko