KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Kondroitiini vs lumelääke polvi- ja lonkkanivelrikkopotilailla

Näytönastekatsaukset
5.10.2012
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen

Näytön aste: A

Kondroitiinin vaikutus nivelrikkopotilaan kipuun tai toimintakykyyn ei eroa lumelääkkeestä.

Meta-analyysiin «Wandel S, Jüni P, Tendal B ym. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675 »1 otettiin mukaan 4 kondroitiinin tehoa polvi- tai lonkkanivelrikon hoidossa koskevaa laajaa yli 200 potilaan satunnaistettua, sokkoutettua ja lumekontrolloitua kliinistä tutkimusta. Lähteinä olivat Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase ja CINAHL 06/2009 tai 2010 asti (eri vuosiluku abstraktissa ja metodeissa), viitejärjestelmä Science Citation Index (1981–2008) ja käsihaut alan kirjallisuudesta. Tutkittavia oli yhteensä 1 840, tutkittavien keski-ikä oli 58–63 vuotta ja naisia heistä oli 27–68 %. Kondroitiinin annoksena oli 800 mg (kaksi tutkimusta), 1 000 mg (yksi tutkimus) tai 1 200 mg (yksi tutkimus) vuorokaudessa. Tutkimuksista 3 koski polven ja yksi polven tai lonkan nivelrikkoa. Tutkimusten pituus vaihteli kuudesta kuukaudesta miltei kolmeen vuoteen. Meta-analyysissä tulos ilmoitetaan vakioituna keskiarvojen erona (SMD = standardized mean difference), jossa itseisarvoltaan 0.2 on pieni, 0.5 kohtuullinen ja 0.8 merkittävä ero hoitojen välillä (95 % luottamusväli) yli kaikkien aikapisteiden.

Meta-analyysin mukaan kondroitiinin kipua lievittävä vaikutus on merkityksetön kliinisesti ja tilastollisesti: vakioitu keskiarvojen ero ryhmien välillä oli -0.13 (-0.27–0.00).

Kondroitiini osoittautui turvalliseksi, haittavaikutusten riskisuhde oli lumelääkkeeseen verrattuna 0.99 (0.49–2.00).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä arvioitiin myös kondroitiinin vaikutusta nivelrikon etenemiseen. Mukana oli kolme satunnaistettua ja kaksoissokkoutettua koetta «Clegg DO, Reda DJ, Harris CL ym. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808 »2, «Michel BA, Stucki G, Frey D ym. Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:779-86 »3, «Mazières B, Hucher M, Zaïm M ym. Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis 2007;66:639-45 »4, ja tutkimuksissa oli yhteensä 1 063 osallistujaa. Nivelraon kapeutuminen (joint space narrowing, JSN) arvioitiin röntgenkuvista kuudesta kuukaudesta miltei kolmeen vuoteen kestäneen hoidon jälkeen.

Tulosten perusteella kondroitiini ei hidasta nivelraon kapeutumista verrattuna lumelääkkeeseen, ero oli -0.1 mm (-0.3–0.1 mm) ja vakioitu keskiarvojen ero oli -0.08 ( 0.25–0.08). Vaikutus nivelraon kaventumiseen arvioitiin röntgenkuvista, mitä ei voida pitää kovin luotettavana ja tarkkana mittausmenetelmänä.

Kanadassa tehdyssä kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa «Wildi LM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J ym. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initia»6 69 polvinivelrikkoa sairastavaa potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään: kondroitiini (800 mg/vrk, n = 35) tai lumelääke (n = 34). Tutkimuspotilaat arvioitiin tutkimuksen alussa ja 6 kuukauden hoidon jälkeen. Tutkimukseen otetut potilaat olivat iältään 40–80-vuotiaita, heillä oli ACR-kriteerein diagnosoitu polven primaarinivelrikko, synoviittiin viittaavia löydöksiä (kuumotus, turvotus), Kellgren–Lawrence-pisteet 2 tai 3, nivelrako röntgenkuvasta arvioituna vähintään 2 mm ja kävelykipu VAS-janalla (0–100 mm) arvioiden vähintään 40 mm. Poissulkukriteereinä oli muu nivelsairaus, allergia annettavalle lääkkeelle, MRI-kuvauksen vasta-aihe, vakava sairaus (kuten syöpä, AIDS tai munuaisten vaikea vajaatoiminta). Muita poissulkukriteereitä olivat viimeisen 3 kuukauden aikana annettu kortikosteroidi-, indometasiini-, glukosamiini- tai kondroitiinihoito, radioaktiivinen synovektomia tai viimeisen 6 kuukauden aikana annetut hyaluronaatti-injektiot. Parasetamolia (ad 3 g) sai käyttää tarpeen mukaan lukuun ottamatta tutkimuspäiviä. Tulokset analysoitiin hoitoaikeen mukaisesti (ITT). Ryhmien välillä ei ollut eroa sukupuolijakauman, lähtötilanteen BMI:n, oirekuvan tai rustotilavuuden suhteen, mutta kondroitiiniryhmä oli (ainakin tilastollisesti) merkittävästi nuorempi (59.7 ± 9.4 vuotta vs 64.9 ± 9.5, p = 0.025). Primäärilopputulosmuuttujana oli synoviittimuutokset MRI:lla kuvannettuna, muina lopputulosmuuttujina oli MRI:lla mitatut rusto- ja luumuutokset sekä oireet (WOMAC-, kipu VAS- ja elämänlaatu SF-36-arvioituna) satunnaistetun kuuden kuukauden hoidon jälkeen.

Kivun helpottuminen VAS-janalla arvioiden (0–100 mm, keskiarvo ± SD) kuuden kuukauden hoidon jälkeen: kondroitiini (n = 35) -14.8 ± 23.7 mm vs lumelääke (n = 34): 20.3 ± 22.1 mm, p = 0.359 (ryhmien välisen eron p-arvo).

Tutkimuksen mukaan kondroitiini ei helpottanut nivelrikon oireita millään muullakaan käytetyllä mittarilla mitattuna, ei myöskään synoviittia MRI-arvioituna. Kondroitiiniryhmän potilaat käyttivät tutkimuksen aikana yhtä paljon parasetamolia (sallittu lisälääke) kuin lumelääkeryhmään kuuluneet.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

«Wandel S, Jüni P, Tendal B ym. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675 »1: Meta-analyysissä olivat mukana neljä hiljattain julkaistua laajaa kondroitiinin tehoa nivelrikon hoidossa käsittelevää tutkimusta: vuonna 2005 julkaistu tutkimus (Sveitsi, Michel ym.) [R977], vuonna 2006 julkaistu GAIT-tutkimus (Yhdysvallat, Clegg ym.) «Clegg DO, Reda DJ, Harris CL ym. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808 »2, vuonna 2007 julkaistu tutkimus (Ranska, Sveitsi, Mazières ym.) «Mazières B, Hucher M, Zaïm M ym. Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis 2007;66:639-45 »4 sekä vuonna 2009 julkaistu monikeskustutkimus (Ranska, Belgia, Sveitsi, Itävalta ja Yhdysvallat, Kahan ym. «Kahan A, Uebelhart D, De Vathaire F ym. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-bli»5. Meta-analyysissä ilmoitettu laskennallisesti 10 cm:n VAS-janalle muutettu tulos kondroitiinin vaikutuksesta kipuun oli lumelääkkeeseen verrattuna -0.3 cm (-0.7 – -0.0), kun tutkimuksen mukaan kliinisesti merkittävän eron pitäisi olla vähintään -0.9 cm. Meta-analyysin tekijät painottavat kannanotossaan, ettei nivelrikkopotilaille ole perusteltua aloittaa kondroitiinilääkityksiä. Neljästä kondroitiinitutkimuksesta kolmea oli tukenut tutkittavan valmisteen valmistaja (IBSA ja Pierre Fabre).

«Wildi LM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J ym. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initia»6: Tutkimuksessa arvioitiin myös ruston tilavuuden muutosta MRI:lla kuuden kuukauden hoidon jälkeen lähtötilanteeseen verrattuna. Ikävakioituna rustontilavuuden muutos (%, keskiarvo ± SD) kondroitiiniryhmässä ei eronnut lumelääkeryhmästä kuuden kuukauden hoidon jälkeen: kondroitiini -2.87 ± 3.26 % vs lumelääke -4.67 ± 3.39 %: ryhmien välisen eron p = 0.052. Jälkimmäistä analyysiä jatkettiin niin, että ruston tilavuuden muutosta arvioitiin erikseen yhdeksällä eri nivelrustoalueella. Tutkijoiden mukaan lateraalialueen (femurkondyyli ja tibiaaliplateu) ja tibiaaliplateun tilavuuden pieneneminen oli vähäisempää kondroitiiniryhmässä. Lateraalialueen rustontilavuuden muutos (%, keskiarvo ± SD) kuuden kuukauden hoidon jälkeen: kondroitiini (n = 35) -1.5 ± 3.4 % vs lumelääke (n = 34): -3.69 ± 4.47 %, p = 0.028 (ryhmien välisen eron ikävakioitu p-arvo). Tibiaaliplateun rustontilavuuden muutos (%, keskiarvo ± SD) kuuden kuukauden hoidon jälkeen: kondroitiini (n = 35) 0.02 ± 3.59 % vs lumelääke (n = 34): -2.96 ± 4.12 %, p = 0.002 (ryhmien välisen eron ikävakioitu p-arvo). Näin pienen rustotilavuusmuutoksen eron kliinistä merkitystä ja nivelrustoalueiden tilavuuden muutosten MRI-arviointiin perustuvan tuloksen luotettavuutta on vaikea arvioida pienehkössä potilasjoukossa, ja tutkimusta vastaan on esitetty kritiikkiä. Kommenttikirjeessään Felson ym. «Felson DT, Guermazi A, Eckstein F. Letter to Editor. Ann Rheum Dis published onlineMarch23,2011. http://ard.bmj.com/content/70/6/982.long/reply#annrheumdis_el_7741 »7 kiinnittivät huomiota muun muassa käytetyn MRI-tutkimuksen metodisiin kysymyksiin sekä siihen, että nivelen virheasentoja (jotka vaikuttavat rustovaurion etenemisnopeuteen) ei ollut huomioitu analyysissä. Lisäksi on epäselvää, mikä kliininen merkitys on sillä, jos todetaan ero ruston tilavuudessa polven lateraalipuolella, kun valtaosalla potilaista rusto ohenee ensisijaisesti mediaalisesti «Felson DT, Guermazi A, Eckstein F. Letter to Editor. Ann Rheum Dis published onlineMarch23,2011. http://ard.bmj.com/content/70/6/982.long/reply#annrheumdis_el_7741 »7.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Polvi- ja lonkkanivelrikko 1

Kirjallisuutta

  1. Wandel S, Jüni P, Tendal B ym. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675 «PMID: 20847017»PubMed
  2. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL ym. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808 «PMID: 16495392»PubMed
  3. Michel BA, Stucki G, Frey D ym. Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:779-86 «PMID: 15751094»PubMed
  4. Mazières B, Hucher M, Zaïm M ym. Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis 2007;66:639-45 «PMID: 17204566»PubMed
  5. Kahan A, Uebelhart D, De Vathaire F ym. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2009;60:524-33 «PMID: 19180484»PubMed
  6. Wildi LM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J ym. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis 2011;70:982-9 «PMID: 21367761»PubMed
  7. Felson DT, Guermazi A, Eckstein F. Letter to Editor. Ann Rheum Dis published onlineMarch23,2011. http://ard.bmj.com/content/70/6/982.long/reply#annrheumdis_el_7741 «http://ard.bmj.com/content/70/6/982.long/reply#annrheumdis_el_7741»1
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Polvi- ja lonkkanivelrikko
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko