KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Polvinivelen tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus nivelrikon hoitona

Näytönastekatsaukset
4.10.2012
Pekka Paavolainen

Näytön aste = A

Polvinivelen tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus lievän nivelrikon hoitona ei vaikuttanut kivun tai toimintakyvyn asteeseen kahden vuoden seurannan aikana.

Vuonna 2010 julkaistussa "Best practice" tyyppisessä katsausartikkelissa «Felson DT. Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:47-50 »1 käytiin läpi tähänastisen kirjallisuuden valossa polven artroskopian merkitystä polven nivelrikon hoidossa. Lähemmässä tarkastelussa oli 3 RCT-tyyppistä julkaisua.

Vaikka useissa yksittäisissä kontrolloimattomissa julkaisussa oli katsottu saavutettavan artroskopialla merkittävää helpotusta potilaan oireistoon, laajemmat kontrolloidut tutkimukset päätyvät yleensä siihen johtopäätökseen, että artroskopialla on vain rajoitettu roolinsa hyvin valituissa potilastapauksissa eikä sitä voida katsoa polven nivelrikon rutiinimaiseksi hoitomuodoksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2008 julkaistu Cochrane-katsaus «Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P ym. Arthroscopic debridement for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005118 »2 pyrki arvioimaan artroskooppisen debridement (AD) toimenpiteen merkitystä polven nivelrikon hoitomuotona. Cochrane- kriteerein toteutettu MEDLINE-, CINAHL-, EMBASE- ja Web of Science tietokantoihin perustuva kirjallisuushaku keskittyi RCT- tai CCT-tyyppisiin julkaisuihin, joissa verrataan AD-toimenpiteen tuloksellisuutta joko toiseen kirurgiseen toimenpiteeseen, sham- tai lumetoimenpiteeseen tai muuhun ei-kirurgiseen interventioon potilailla, joilla oli joko primaari tai sekundaarinen polven nivelrikko ja joilla ei ollut muita pitkäaikaista NSAID-lääkitystä vaativia nivelsairauksia. Päätulosmuuttujat olivat kipu ja polven toimintakyky. Yhteensä 3 RCT-tasoista tutkimusta kelpuutettiin, yhteensä 271 potilasta.

Yksi tutkimuksista vertasi AD-toimenpidettä polven huuhteluun ja sham-toimenpiteeseen. Huuhteluun verrattuna AD:llä ei ollut merkittävää eroa; sham-toimenpiteeseen verrattuna kahden viikon kohdalla AD:n tuloksellisuus oli huonompi (kipu MWD 8.7, 95 % luottamusväli 1.7–15.8 ja toimintakyky WMD 7.7, 95 % luottamusväli 1.1–14.3; NNTH = 5). Kahden vuoden kohdalla ei ollut eroa.

Toinen tutkimus vertasi AD:tä artroskooppiseen huuhteluun ja totesi, että viiden vuoden kohdalla AD vähensi kipua edelleen (RR 5.5, 95 % luottamusväli 1.7–15.5; NNTB = 3). Tutkimuksen laatu oli välttävä.

Kolmas tutkimus, joka sekin korkeintaankin välttävä laadultaan, totesi, että AD:n ja neulan kautta tehdyn huuhtelun välillä ei ole eroa.

Katsaus päätyy esittämään "gold-level"-näytön sille, että artroskooppisesta debridement toimenpiteestä ei ole hyötyä polven nivelrikon hoitona.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsaukseen sisältyvässä tasokkaimmassa, teksasilaisella ortopedian klinikalla tehdyssä tutkimuksessa «Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ ym. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8 »3 satunnaistettiin 180 polven nivelrikkopotilasta artroskooppiseen debridementiin, artroskopian yhteydessä tehtyyn pelkkään nivelen huuhteluun tai lumetoimenpiteeseen. Potilaiden keski-ikä oli 52 vuotta, heistä yli 90 % oli miehiä ja radiologisesti nivelrikko oli keskivaikea alle puolella, lievä alle kolmasosalla ja vaikea noin neljäsosalla. Knee Society Clinical Rating Scale -asteikoilla 0–100 polvioireet olivat keskimäärin luokkaa 50 ja toimintakyky luokkaa 60, kun korkeat pisteet liittyvät vähäisempiin oireisiin. Yksi erittäin kokenut ortopedi teki kaikki toimenpiteet.

Debridement ryhmässä nivelontelo huuhdeltiin vähintään 10 litralla nestettä, epätasaiset nivelrustopinnat tasoitettiin (kondroplastia), irtokappaleet poistettiin, kaikki revenneet tai degeneroituneet nivelkierukan osat poistettiin ja jäljelle jäänyt kierukka hiottiin kiinteäksi ja tukevaksi. Lisäksi hiottiin sellaiset tibian osteofyytit, jotka estivät polven täyden ojennuksen.

Huuhteluryhmässä nivelontelo huuhdeltiin vähintään 10 litralla nestettä siten, että kaikki vapaat irtokappaleet huuhtoutuivat pois. Debridementia ei tehty muutoin, paitsi että mikäli todettiin kierukan epätukeva repeämä, poistettiin repeytynyt osa.

Lumeryhmässä tehtiin ainoastaan kolme 1 cm:n viiltoa ihoon ja kirurgi kolisteli instrumentteja, kuten aidossa artroskopiassakin, samoin nestettä hölskyteltiin sokkouttamisen varmistamiseksi. Potilaat ja tulosta arvioivat henkilöt olivat sokkoutetut. Seuranta-ajankohdat olivat 2 ja 6 viikkoa, 3 ja 6 kuukautta sekä 1, 1.5 ja 2 vuotta. Kaikkiaan 165 potilasta seurattiin viikosta kahteen vuoteen asti.

Interventioryhmät eivät missään seuranta-ajankohdassa eronneet lumeryhmästä. Vuoden seurannassa Knee-Specific Pain Scale (0:sta 100:aan, kun korkeammat pisteet liittyvät vaikeampaan kipuun) oli lumeryhmässä 48.9 ± 21.9, huuhteluryhmässä 54.8 ± 19.8 ja debridement-ryhmässä 51.7 ± 22.4.

Kahden vuoden seurannassa vastaavat luvut olivat 51.6 ± 23.7, 53.7 ± 23.7 ja 51.4 ± 23.2. Lisäksi 95 % luottamusvälit eivät sisältäneet sitä mahdollisuutta, että ryhmien välillä voisi olla kliinisesti merkittävää eroa. Arthritis Impact Measurement scale lukemat kävely- ja polven taivutusasteikoilla olivat vuoden kohdalla keskimäärin 49.4 ± 25.5, 49.6 ± 29.1 ja 56.4 ± 28.4 kolmessa ryhmässä vastaavasti sekä 53.8 ± 27.5, 51.1 ± 28.3 ja 56.4 ± 29.4 kahden vuoden kohdalla. Mitattu tasamaa- ja rappukävely osoittivat huonompaa tulosta debridement-ryhmässä kuin lumeryhmässä kahden viikon ja vuoden seurannoissa: Physical Functioning Scale -lukemat (30 metrin kävelyyn ja rappujen nousuun ja laskuun kuluva aika sekunneissa) 56.0 ± 21.8 vs 48.3 ± 13.4; P = 0.02 ja 52.5 ± 20.3 vs 45.6 ± 10.2; P = 0.04, vastaavasti.

Tutkijoiden johtopäätöksenä on, ettei polven nivelrikkopotilaiden toipuminen ole näiden artroskooppisten toimenpiteiden jälkeen parempi kuin lumetoimenpiteen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadassa vuonna 2008 julkaistussa RCT-tutkimuksessa «Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB ym. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097-107 »4 satunnaistettiin 188 potilasta, joilla oli KL 2–4 tasoinen polven nivelrikko (naisia 63 %), monikeskustutkimuksena kahteen ryhmään, joista toiselle tehtiin polven artroskopia ja debridement (92 potilasta) ja toiset saivat kontrolloidusti toteutetun ei-kirurgisen hoidon (86 potilasta). Molemmilla ryhmillä oli hyvin toteutettu fysikaalinen hoito ja NSAID-lääkitys. Poissulkukriteerinä oli nimenomaan muun muassa sellaiset potilaat, joilla oli kliinisesti tai MRI-tutkimuksessa epäiltiin laajaa (bucket-handle) nivelkierukkarepeämää. Primaarisena tulosmuuttujana oli WOMAC ja sekundaarisena SF-36/Physical component score.

Kahden vuoden kuluttua kirurgisen ryhmän keskimääräinen WOMAC oli 874 ± 624 ja konservatiivisesti hoidetun ryhmän 897 ± 583 (absoluuttinen ero ryhmien välillä -23 ± 605; 95 % luottamusväli -208–161; p = 0.22. SF-36:t olivat vastaavasti 37.0 ± 11.4 ja 37.2 ± 10.6; p = 0.93. Mitään eroa ryhmien välillä ei todettu myöskään seurannan kuluessa. Tutkijat tekivät myös alaryhmäanalyysin potilaista, joilla oli lähtötilanteessa mekaanisia oireita: tässäkään ryhmässä ei tuloksissa ollut eroa. Yhteenvetona todettiin, että polven nivelrikon kirurgisella tai artroskooppisella hoidolla ei voida osoittaa mitään etua hyvin toteutettuun fysikaalisen ja lääkkeelliseen konservatiiviseen hoitoon verrattuna. • Tutkimuksen laatu: tasokas

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Felson DT. Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:47-50 »1: Ei omia tutkimustuloksia, sopii kuitenkin yhteenvedoksi aiheeseen.

«Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ ym. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8 »3: Tutkimus aiheutti runsaasti kriittistä keskustelua ja kommentteja eri lehdissä; yleisin kritiikki kohdistui poisjääneiden suhteellisen suureen määrään 324 vs 144 (44 %), mikä aiheutti myös eroja osallistuneiden ja kieltäytyneiden ryhmien koostumukseen. Satunnaistettujen potilaiden määrä (yhteensä180) ei ollut kovin suuri.

«Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB ym. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097-107 »4: Tutkimus täydentää koe-asettelullaan hyvin aiempaa Moseleyn ym. 2002 työtä «Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ ym. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8 »3. Verrokkina konservatiivinen hoito. Suomessa harvoin käytetyn huuhtelun merkitystä ei analysoitu.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Polvi- ja lonkkanivelrikko 1

Kirjallisuutta

  1. Felson DT. Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:47-50 «PMID: 20129199»PubMed
  2. Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P ym. Arthroscopic debridement for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005118 «PMID: 18254069»PubMed
  3. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ ym. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8 «PMID: 12110735»PubMed
  4. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB ym. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097-107 «PMID: 18784099»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Polvi- ja lonkkanivelrikko
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko