KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Eri tekniikoilla tehtyjen osteotomioiden vaikutus tulokseen

Näytönastekatsaukset
4.10.2012
Antti Eskelinen ja Pekka Paavolainen

Näytön aste: B

Sääriluun yläosan valgisoivan osteotomian eri tekniikoilla ei ilmeisesti ole eroa polven mediaalisen nivelrikon hoidossa.

Vuonna 2006 julkaistussa hollantilaisessa RCT-tasoisessa tutkimuksessa «Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van Raaij TM ym. Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised, co»1 92 potilasta satunnaistettiin siten, että 47 potilaalle suoritettiin osteotomia niin sanotun suljetun kiilan tekniikalla (closed-wedge l. CW; postoperatiivisena hoitona kipsi-immobilisaatio) ja 45 potilaalle tehtiin osteotomia puolestaan nk. avoimen kiilan (open-wedge l. OW) tekniikalla, joka tuettiin Puddu-levyllä. Seuranta-aika oli yksi vuosi. Ensisijainen tulosmuuttuja oli pyrkimys 4 asteen valguskorjaukseen. Toissijaiset tulosmuuttujat olivat kipu (VAS), toimintakyky (HSS-mittari) ja kävelymatka. Vuoden kohdalla alaraajan valguksen kuormitusakselikulma CW-tekniikan jälkeen oli keskimäärin 3.4° (± 3.6° SD) ja OW-tekniikalla 1.3° (± 4.7° SD). Keskiarvojen ero oli merkittävä (p = 0.02). Poikkeama tavoitellusta 4° kulmasta oli CW-tekniikalla 2.7° (±2.4° SD) ja OW-tekniikalla 4.0° (± 3.6° SD). Myös tämä keskiarvojen ero (1.67°) oli merkittävä (p = 0.01).

Toissijaisten tulosmuuttujien arvot paranivat molemmissa tutkimusryhmissä eikä ryhmien välillä ollut tuloksissa merkittävää eroa. CW-ryhmässä osteotomian sulkuun käytetyt sinkilät jouduttiin kivun takia poistamaan 23 %:ssa ja OW-ryhmässä Puddu-levy poistettiin 60 %:lla (p < 0.001). Leikkauksen jälkeen käytetyllä kipsi-immobilisaatiolla ei ollut vaikutusta tulosmuuttujiin.

Yhteenvetona todettiin, että vaikka kivun ja toimintakyvyn korjautuminen saavutettiin yhtä hyvin molemmilla tekniikoilla yhden vuoden seuranta-ajan kuluessa, niin suljetun kiilan (CW) tekniikkaa käyttäen tämä saavutettiin paremmalla tarkkuudella ja vähemmillä uusintaleikkauksilla (osteosynteesimateraalin poistot).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Vuonna 2010 julkaistussa RCT-tasoisessa tutkimuksessa «Gaasbeek RD, Nicolaas L, Rijnberg WJ ym. Correction accuracy and collateral laxity in open versus closed wedge high tibial osteotomy. A one-year randomised controlled study. Int Orthop 2010;34:201-7 »2 50 peräkkäistä sisäänottokriteerit täyttävää potilasta (20 naista, 30 miestä, keski-ikä 48.4 ± 8.0 vuotta) satunnaistettiin (suljettu kirjekuori) kahteen ryhmään, joista toiselle tehtiin sääriluun yläosan valgisoiva osteotomia (HTO) käyttäen avoimen kiilan tekniikkaa (OW) ja toisille suljetun kiilan tekniikkaa (CW). Molemmissa ryhmissä osteotomiasauma suljettiin lukkolevyllä. Seuranta-aika oli yksi vuosi. Ensisijaisina tulosmuuttujina olivat toivotun korjauskulman saavuttamistarkkuus (4° valgukseen), alaraajan mekaaninen akseli (MA) sekä polven ulomman- ja sisemmän sivusiteen tukevuus mitattuna erityisellä testilaitteella tehdyllä vakiokuormituksella Toissijaisina tulosmuuttujina olivat oireiden osalta WOMAC- ja toimintakyvyn osalta KSS-pisteytys. Kivun mittarina lisäksi VAS. Polvilumpion korkeus määritettiin Caton´s indeksillä (CI).

Lähtötilanteessa koko joukon keskimääräinen mekaaninen akseli oli 4.1° ± 2.4° (SD) varuksen puolella, ja BMI vastaavasti 29.0 kg/m² ± 3.7 (SD). WOMAC oli 49.2 ± 16.9, KSS 112.6 ± 20.2 ja VAS-kipu 6.5 ± 1.5. Tutkimusmyönteisyys oli hyvä. Yhtään potilasta ei menetetty seurannan kuluessa.

Vuoden kohdalla leikkauksesta saavutettu korjauskulma oli keskimäärin 3.8° ± 2.2° OWO-ryhmässä ja 4.4° ± 2.7° (SD) CW-ryhmässä (p = 0.474). OW-ryhmässä polven mediaalinen laksiteetti korjautui 4.5° ± 1.5° ja CW-ryhmässä 5.3° ± 1.2° (p = 0.041). WOMAC- ja KSS-pisteytyksissä ei ollut eroa ryhmien välillä. VAS-kipulukema aleni 2.5 ± 1.9 OWO-ryhmässä ja 1.8 ± 1.5 CWO-ryhmässä. Polvilumpion korkeusindeksi (CI) korjaantui enemmän OWO-tekniikkaa käyttäen (p < 0.001). CW -ryhmän leikkausaika oli merkittävästi pidempi.

Yhteenvetona todettiin, että molemmilla tekniikoilla saavutettiin radiologisilla ja kliinisillä mittareilla yhteneväinen tulos. Kliininen tekniikan valinta perustunee polvilumpion korkeuteen ja pidäkesiteiden väljyyteen ennen leikkausta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2009 julkaistussa hollantilaisessa tutkimuksessa «Luites JW, Brinkman JM, Wymenga AB ym. Fixation stability of opening- versus closing-wedge high tibial osteotomy: a randomised clinical trial using radiostereometry. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1459-»3 42 potilasta (27 miestä, 15 naista, keksi-ikä 53 vuotta, vaihteluväli 48–68 vuotta) satunnaistettiin (computered-generated random allocation) kahteen ryhmään, joista toiselle (23 potilasta) tehtiin sääriluun yläosan osteotomia (HTO) mediaalisella avoimella kiilalla (OWO) ja toiselle (19 potilasta) suljetulla lateraalisella kiilalla (CW). Leikkauksessa pyrittiin 3°-valguskorjaukseen, ja molemmissa ryhmissä osteotomiasauma tuettiin TomoFix-levyllä. Ensisijaisena päätetapahtumana oli radioisometrisellä tekniikalla (RSA) tutkittu mahdollinen osteotomiasaumassa tapahtuva liike kahden vuoden seuranta-ajan kuluessa. Asennonmuutos määritettiin siirtymänä x-, y- ja z-akselin suhteen (mm) tai kiertymänä näiden akselien ympäri (aste). Mittausten tilastollinen teho (α=0.05, voima=90 % ja SD=0.9) edellytti ryhmien välille todettuja eroja akselivirheessä 1 mm tai rotaatiovirheessä 1°. Mitatut siirtymät luokitettiin kahteen ryhmään: < 1 mm ja < 2° mihin tahansa suuntaan tai > 1 mm ja >2°. Ensiksi mainituissa rajoissa säilyneet osteotomiat luokiteltiin stabiileiksi. Saavutettu akselikorjaus määritettiin seisten otetusta röntgenkuvasta. Kliiniset tulosmuuttujat olivat Lysholm-pisteytys ja kipu-VAS.

Molemmissa tutkimusryhmissä kaikki osteotomiat olivat luotettavasti luutuneet yhden vuoden kuluessa leikkauksesta. Toiminnallinen Lysholm-pisteytys kohentui yhtenevästi molemmissa ryhmissä kahden vuoden seurantaan asti. OW-ryhmän Lysholm-pisteytysarvo ennen leikkausta oli 63 (SD 16) ja seurannan lopussa 86 (SD 14) (p = 0.0001); CW-ryhmässä vastaavasti 58 (SD 13) ja 80 (SD 18) (p = 0.001); ryhmien välillä ei olut merkittävää eroa (p = 0.164). VAS-arvossa ennen leikkausta ei olut eroa ryhmien välillä 56 (SD 22) ja 59 (SD 16); kahden vuoden kohdalla VAS oli OW-ryhmässä 15 (SD 25) (p = 0.005) ja CW-ryhmässä 23 (SD 32) (p = 0.002), ero kahden vuoden kohdalla ei ollut merkittävä (p = 0.222). Leikkausta edeltävä varusvirheasento oli OW-ryhmässä 5.0° (SD 2.6°) ja CW-ryhmässä 6.8° (SD 3.1°) ja siten suunnitellut korjauskulmat vastaavasti 8.1° ja 9.7°. Saavutettu alaraajan kuormitusakseli leikkauksen jälkeen oli vastaavasti keskimäärin 3.4° (SD 3.0°) ja 0.9° (SD 2). Poikkeama tavoitellusta 3° ylikorjauksesta oli CW-ryhmässä merkittävä (p = 0.001).

Saavutetun korjauksen ja kliinisen tuloksen välillä ei ollut korrelaatiota.

Osteotomiasaumassa tapahtunut keskimääräinen siirtymä paranemisajan kuluessa oli < 0.4 mm ja rotaationaalinen muutos < 0.2° molemmissa ryhmissä. Kiilan kärjen alueen kortikaalisen luun murtuminen sauman avauksen tai sulkemisen yhteydessä oli yhteydessä radiologisesti ja kliinisesti saavutettuun huonompaan tulokseen, mutta kaikki nämä murtumat olivat luutuneet seurannan kuluessa.

Yhteenvetona todettiin, että käytettyjen menetelmien välillä ei lopputulosmuuttujissa voitu todeta eroa osteotomian tukevuuden, polven toiminnan tai kivun osalta. OW-tekniikka tuotti tavoitellun korjauksen hiukan CW-tekniikkaa varmemmin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Polvi- ja lonkkanivelrikko 1

Kirjallisuutta

  1. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van Raaij TM ym. Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised, controlled study. J Bone Joint Surg Br 2006;88:1454-9 «PMID: 17075089»PubMed
  2. Gaasbeek RD, Nicolaas L, Rijnberg WJ ym. Correction accuracy and collateral laxity in open versus closed wedge high tibial osteotomy. A one-year randomised controlled study. Int Orthop 2010;34:201-7 «PMID: 19707760»PubMed
  3. Luites JW, Brinkman JM, Wymenga AB ym. Fixation stability of opening- versus closing-wedge high tibial osteotomy: a randomised clinical trial using radiostereometry. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1459-65 «PMID: 19880890»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Polvi- ja lonkkanivelrikko
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko