KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Neuropaattisen syöpäkivun hoito

Näytönastekatsaukset
27.8.2012
Harri Tohmo

Näytön aste = B

Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään.

Kvalitatiivisessa systemaattisessa katsauksessa «Bennett MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 2011;25:553-9 »1 selvitettiin opioidien ja antidepressanttien tai epilepsialääkkeiden yhdistelmän tehoa syöpäkipupotilailla. Opioidien ja antidepressanttien tai antiepileptien yhdistelmää verrattiin pelkkään opioidiin tai opioidin ja muun lääkkeen yhdistelmään. Aineistoa etsittiin tietokannoista MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Cochrane Library, DARE ja NICE 6/2009 asti. Katsaukseen otettiin mukaan tutkimuksia, joissa oli ennen – jälkeen tutkimusasetelma sekä satunnaistettuja tai satunnaistamattomia tutkimuksia. Kipu, kivun lievitys ja hoidon haittavaikutukset tuli olla raportoitu mukaan otettavissa tutkimuksissa. Tutkimusten kliinisestä ja metodologisesta heterogeenisyydestä johtuen meta-analyysiä ei ollut mahdollista tehdä.

Katsaukseen löytyi 8 tutkimusta (465 potilasta, joista 79.5 % mukana tutkimusten loppuun saakka), joista 5 oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (joista yhdestä vain abstrakti; 354 potilasta, joista 81.6 % mukana tutkimusten loppuun asti) ja 3 prospektiivisia ennen – jälkeen asetelman mukaan tehtyjä tutkimuksia. Gabapentiinistä oli 4 tutkimusta (2 RCT joissa yhteensä 176 potilasta, 2 ennen – jälkeen tutkimusasetelmaa joissa yhteensä 84 potilasta), valproaatista 1 (ennen – jälkeen, 25 potilasta), fenytoiinista 1 (RCT, 75 potilasta), amitriptyliinistä 1 (vaihtovuoroinen RCT, 16 potilasta) ja imipramiinista 1 tutkimus (RCT, 69 potilasta, abstrakti). Fenytoiniini- ja imipramiinitutkimuksissa potilaiden mainittiin sairastavan syöpäkipua. Kaikkien muiden tutkimusten potilaiden kiputyypiksi mainittiin neuropaattinen syöpäkipu. Keskimääräinen gabapentiiniannos vaihteli välillä 1 004–1 395 mg. Trisyklisten antidepressanttien (TCA) keskimääräinen annos oli 50 mg. Tutkimukset kestivät keskimäärin 14 päivää (7–28 päivää).

Gabapentiinin ja opioidin yhdistelmää saaneiden potilaiden kivun intensiteetti oli tilastollisesti merkittävästi alhaisempi kuin pelkkää opioidia saaneiden. Kliininen vaikutus oli kuitenkin vähäinen: yhdessä RCT:ssä 0.8 pistettä keskimääräiseen kipuun (NRS 0–10) «Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C ym. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 »2 (RCT, neuropaattinen syöpäkasvaimesta johtuva kipu), toisessa RCT:ssä 1.6 pistettä polttavaan kipuun ja 2.1 pistettä "shooting pain" «Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I. Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial. J Pain Symptom Manage 2007;34:183-9 »3 (RCT, neuropaattinen syöpäkipu). Gabapentiini ei näyttänyt vaikuttavan lainkaan allodyniaan.

Amitriptyliiniä ja opioidia (Mercadante 2002 «Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W ym. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002;88:239-42 »4, vaihtovuoroinen RCT, neuropaattinen syöpäkipu) saaneilla potilailla pahimman kivun intensiteetti oli 0.9 pistettä pienempi (0–10 skaala, 7.0 opioidi + amitriptyliini vs. 7.9 pelkkä opioidi, p = 0.035). Keskimääräinen kipu oli tilastollisesti ei-merkitsevästi pienempi amitriptyliiniä + opioidia saaneilla kuin pelkkää opioidia saaneilla (4.7 opioidi + amitriptyliini vs. 5.4 pelkkä opioidi, p > 0.05).

Imipramiini ei vaikuttanut kivun intensiteettiin, mutta vähensi tilastollisesti merkitsevästi morfiinin tarvetta (Walsh 1986 «Walsh TD. Controlled study of imipramine and morphine in chronic pain due to advanced cancer. Abstract. Proceedings of ASCO 1986; 237»5, RCT, syöpäkipu, julkaistu vain abstrakti).

Tutkimuksesta ja lääkehoidosta riippuen haittavaikutukset vaihtelivat. Gabapentiiniryhmässä oli molemmissa RCT-töissä yksi hengitysdepressiotapaus. Potilailla oli myös väsymystä ja huimausta. Haittavaikutuksia oli kokonaisuudessaan gabapentiiniryhmässä enemmän kuin kontrolliryhmässä. Amitriptyliini aiheutti väsymystä, sekavuutta ja suun kuivumista.

Katsauksen tekijän yhteenvetona oli, että tutkitut antiepileptit ja antidepressantit tuskin vähentävät kipua enemmän kuin 1 pistettä, kun kipua arvioidaan sanallisella asteikolla 0–10. Adjuvantit lisäävät haittavaikutusten määrää. Katsauksen tekijä arvioi kivun lievityksen suuruuden olevan vähäisempi kuin ei-syövästä johtuvassa neuropaattisessa kivussa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattiseen Cochrane-katsaukseen «Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005454 »6 etsittiin satunnaistettuja sokkoutettuja tutkimuksia neuropaattisen kivun hoidosta antidepressanteilla. Tutkimuksia etsittiin 10/2005 asti tietokannoista CENTRAL, PaPaS, MEDLINE ja EMBASE. Katsaukseen löytyi 61 tutkimusta 20 eri antidepressantista (3 293 potilasta). Mukaan otetuissa tutkimuksissa verrattiin antidepressanttia (TCA, MAOI, SSRI, SNRI, RIMA, uudet antidepressantit, muut) lumeeseen, mihin tahansa muuhun lääkehoitoon, toiseen antidepressanttiin tai johonkin muuhun interventioon.

Vain yksi RCT käsitteli neuropaattista syöpäkipua (Mercadante 2002 «Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W ym. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002;88:239-42 »4, RCT, vaihtovuoroinen ilman washoutvaihetta). Lumeeseen verrattuna yhden viikon hoito amitriptyliinillä (50 mg iltaisin < 65-vuotiailla ja 30 mg iltaisin > 65-vuotiailla) vähensi ns. pahinta kipua ("worst pain") morfiinia saavilla potilailla (p < 0.035). Mercadanten työssä amitriptyliinillä ei ollut merkittävää vaikutusta yleiseen kivun intensiteettiin eikä opioidien annokseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Japanilaisessa sokkoutetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Arai YC, Matsubara T, Shimo K ym. Low-dose gabapentin as useful adjuvant to opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose imipramine. J Anesth 2010;24:407-10 »7 selvitettiin gabapentiinin ja imipramiinin vaikutusta syöpäkasvaimen aiheuttamaan neuropaattiseen kipuun. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaita, joiden kipua ei saatu riittävästi lievitettyä opioideilla ja tulehduskipulääkkeillä.

Tutkimusryhmiä oli 4, joista 1. ryhmä (G400-I, n = 14) sai gabapentiiniä 200 mg ja imipramiinia 10 mg 12 tunnin välein, 2. ryhmä (G400, n = 14) sai gabapentiiniä 200 mg 12 tunnin välein, 3. ryhmä (G800, n = 12) sai gabapentiiniä 400 mg 12 tunnin välein ja 4. ryhmä (I, n = 12) sai imipramiinia 10 mg 12 tunnin välein. Hoitoannokset haluttiin pitää matalina, koska tutkijoiden mukaan suuremmat annokset johtavat usein hoidon keskeyttämiseen. Tutkimukseen rekrytoitu potilasmäärä perustui pilottitutkimukseen ja voima-analyysiin. Tutkimusjakso kesti 7 päivää. Potilaat saivat tarvittaessa opioidia lisälääkkeenä.

Tutkimuksen lähtötilanteessa päivittäinen opioidiannos (mg/vrk) muunnettuna oraaliseksi morfiiniekvivalentiksi oli 45 (30–60) mg, 55 (45–60) mg, 55 (30–60) mg ja 35 (22.5–120) mg (p = 0.59). Matala-annoksinen gabapentiinin ja imipramiinin yhdistelmä (G400-I) vähensi kivun voimakkuutta tasolta 7 (5–8) tasolle 2 (2–3). Hoitoryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0.005, Kruskall-Wallis test).

Jatkoanalyysin mukaan (Dunn's test for multiple comparisons) hoitointervention jälkeen mitattu kipu oli G400-I-ryhmässä pienempi kuin G400 ja I-ryhmässä (0 < 0.05,), mutta ei eronnut G800-ryhmästä. Päivittäisten kipuepisodien määrää väheni eniten G400-I-ryhmässä (tasolta 4.5 (3–6) tasolle 1 (0–2)). Ryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0.008). Opioidien lisäannos ("rescue dose", mg/vrk, morfiiniekvivalentti) oli G400-I-ryhmässä 8 (0–25) mg, G400-ryhmässä 30 (25–30) mg, G800-ryhmässä 25 (20–40) mg ja I-ryhmässä 25 (15–42.5) mg (ryhmien välinen ero, p = 0.008). G800-ryhmässä oli eniten huimausta. Lievää väsymystä oli G400-I-ryhmässä 5/14 potilaalla, G400-ryhmässä 5/14 potilaalla, G800-ryhmässä 7/12 potilaalla ja I-ryhmässä 4/12 potilaalla (p = 0.6).

Tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että matala-annoksinen gabapentiinin ja imipramiinin yhdistelmä lievittää neuropaattista syöpäkipua tehokkaammin kuin kumpikaan valmiste yksinään. Matala-annoksisen gabapentiinin ja imipramiinin haittavaikutukset olivat lieviä ja vähäisiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Monikeskustutkimuksena Italiassa ja Espanjassa tehdyssä RCT-työssä «Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C ym. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 »2 gabapentiiniä (N = 80) verrattiin lumeeseen (N = 41) potilailla, joilla oli syöpäkasvaimen aiheuttama neuropaattinen kipu, joka oli huonosti hallittavissa säännöllisellä opioidilääkityksellä.

Tutkimusta varten arvioitiin 691 potilasta, joista 561 ei täyttänyt sisäänottokriteereitä ja 9 kieltäytyi. Tutkimukseen ei otettu potilaita, jotka olivat saaneet kemoterapiaa lähempänä kuin 3 päivää ennen tutkimusta tai sädehoitoa lähempänä kuin 15 päivää ennen tutkimusta (N = 179). Aikaisemmin gabapentiinihoitoa saaneita potilaita ei otettu tutkimukseen mukaan (N = 131).

Tutkimuksen seuranta-aika oli 10 päivää. Ensisijainen päätemuuttuja oli kipupäiväkirjan avulla päivittäin arvioitu keskimääräinen kipu (neljä NRS-arviota 24 tunnin aikana). Toissijaisina päätemuuttujina olivat neuropaattisen kivun eri dimensioiden (esimerkiksi polttava tuntemus) intensiteetti, kipuepisodien määrä, allodynian esiintyvyys ja lisäannoksina annettujen analgeettien määrä.

Lähtötilanteessa opioidiannos oli gabapentiiniryhmässä 116.5 ± 118.0 mg (morfiiniekvivalentti, keskiarvo ± SD) ja 106.6 ± 86.9 mg lumeryhmässä. Gabapentiiniryhmässä 20 % potilaista sai antidepressanttia vs. 14.6 % lumeryhmässä. Gabapentiinihoito aloitettiin antamalla 300 mg kahdesti päivässä. Jos NRS ≥ 3, annos nostettiin tasolle 300 + 300 + 600 mg ja sitten tarvittaessa tasolle 600 mg x 4/vrk.

Gabapentiiniä saaneiden potilaiden keskimääräinen kipu (average pain score) oli 4.6 vs. lume 5.4 (p = 0.025) (ensisijainen päätemuuttuja). Tuntohäiriön intensiteetti oli gabapentiiniä saaneilla potilailla vähäisempi (4.3) kuin lumetta saaneilla potilailla (5.2) (p = 0.0077). Muissa kivun dimensioissa ei ollut merkitseviä eroja. Lumetta saaneet potilaat tarvitsivat tilastollisesti ei-merkitsevästi useammin opioidia lisäannoksina verrattuna gabapentiiniä saaneisiin potilaisiin (35.8 % vs. 21.6 % seuranta-ajan päivistä, p = 0.056). Tutkimusjakson aikana 15 % gabapentiiniä saaneista potilaista vs. 40 % lumetta saaneista potilaista ei saavuttanut 33 % PID:tä (kivun intensiteetin alenema vähintään 33 %, pain intensity difference = PID).

Maksimaalinen gabapentiiniannos oli 600 mg/vrk 7.5 %:lla potilaista, 1 200 mg 22.7 %:lla potilaista ja 1 800 mg 69.6 %:lla potilaista. Ne potilaat, jotka tarvitsivat tutkimusjakson aikana lisälääkitystä opioidilla useammin kuin kerran päivässä, suljettiin tutkimusjakson aikana tutkimuksesta pois (gabapentiini 8.8 % vs. lume 14.6 % potilaista). Gabapentiiniä saaneista potilaista yhdellä potilaalla tajunnan taso laski ja potilas kuoli. Toiselle potilaalle kehittyi hengitysdepressio, josta potilas toipui naloksonilla sekä metadonin ja tutkimuslääkityksen lopettamisella. Näillä molemmilla potilailla oli käytössä myös bentsodiatsepiinejä.

Hoidon turvallisuuden osalta tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että gabapentiini 300 mg on yleensä turvallista lisätä opioidilääkitykseen. Tutkijoiden mukaan annostelussa on syytä olla varovainen silloin, kun käytössä on suuria opioidiannoksia ja bentsodiatsepiinejä sekä hauraiden potilaiden kohdalla.

Hoidon tehokkuuden osalta tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että gabapentiinistä on rajallisesti hyötyä opioidien lisälääkkeenä neuropaattisessa syöpäkivussa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Intialaisessa RCT-työssä «Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN ym. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J»8 verrattiin amitriptyliiniä (ryhmä AT), gabapentiiniä (GB), pregabliinia (PG) ja lumetta (PL) 120 potilaalla, joilla oli syöpäsairauteen liittyvä vaikea neuropaattinen kipu. Kussakin ryhmässä oli 30 potilasta. Neuropaattista kipua ei oltu jaoteltu sen mukaan, liittyikö se itse syöpään vai sen hoitoon (leikkaushoito, sädehoito, kemoterapia).

Ensisijaisena päätemuuttujana oli keskimääräinen päivittäinen kipu arvioituna VAS-mittarilla (0–100 mm) päivittäin. Mittaustuloksista laskettiin viikoittaiset keskiarvot. Tutkimusaika oli 4 viikkoa (baseline 1 viikko, lääkehoidon seuranta-aika 3 viikko). Toissijaisina päätemuuttujina olivat polttavan, pistävän/läpäisevän/repivän (shooting/lancinating) kivun ja dysestesian voimakkuus mitattuna NRS-mittarilla (0–10). Haittavaikutukset arvioitiin asteikolla lievä, kohtalainen tai vaikea. Toimintakykyä arvioitiin käyttäen Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG) asteikkoa. Yleistä tyytyväisyyttä arvioitiin käyttäen 5-portaista sanallista asteikkoa (global satisfaction score 2, GSS-2). Niiden potilaiden prosenttiosuus, joille annettiin tarvittavana kipulääkkeenä annosteltua morfiinia, raportoitiin. Morfiinia annettiin, jos seurantakäynnillä todettiin, että kivun intensiteetti oli VAS-mittarilla arvioituna > 3. Tilastollisessa analyysissä käytettiin toistettujen mittausten varianssianalyysiä. Jatkoanalyyseissä käytettiin Bonferronin korjausta.

AT:n aloitusannos oli 50 mg/vrk. Annosta lisättiin viikon välein 25 mg portain siten, että viimeisellä hoitoviikolla annos oli 100 mg kerta-annoksena iltaisin. GB-aloitusannos oli 900 mg/vrk. Annosta nostettiin toisella hoitoviikolla tasolle 1 200 mg/vrk ja kolmannella hoitoviikolla tasolle 1 800 mg/vrk jaettuna kolmeen annokseen. PG-aloitusannos oli 150 mg/vrk. Annosta nostettiin 300 mg portain tasolle 600 mg/vrk jaettuna kahteen annokseen. PL-annostelua (annosnostot) ei raportoitu.

Jokaisessa tutkimusryhmässä kivun voimakkuus (VAS-mittari, viikon mittausten keskiarvo, ensisijainen päätemuuttuja) väheni 4 viikon seuranta-aikana (AT 7.8 ± 1.0 – 3.2 ± 0.7 vs. GB 7.5 ± 1.1 – 3.1 ± 0.8 vs. PG 7.8 ± 0.8 – 2.5 ± 0.7 vs. PL 7.5 ± 1.0 – 3.4 ± 0.7, hoitoryhmittäisiä p-arvoja ei ilmoitettu). Viimeisellä seurantakäynnillä kivun voimakkuutta mittaava VAS-arvo oli ryhmässä PG tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin ryhmässä GB (p = 0.024, aktuaalisia VAS-arvoja ei raportoitu, mutta kuvaajan perusteella nämä olivat ryhmässä GB > 3 ja ryhmässä PG < 3).

Jokainen aktiivinen tutkimuslääke vähensi tarvittavana lisälääkkeenä annetun morfiinin tarvetta arvioituna niiden potilaiden määrällä, jotka tarvitsivat morfiinia. Niiden potilaiden osuus, jotka tarvitsivat viimeisellä seurantakäynnillä lisälääkityksenä morfiinia, oli ryhmässä AT 57 %, GB 33 %, PG 17 % ja ryhmässä PL 100 % (ryhmien välistä tilastollista vertailua ei raportoitu). Annetun morfiinin milligrammamääriä ei raportoitu.

Viimeisellä seurantakäynnillä toimintakyky oli ECOG-mittarilla arvioituna PG-ryhmässä parempi kuin muissa kolmessa tutkimusryhmässä (p < 0.001, mittauksen lukuarvoja ei raportoitu).

GSS-2-mittarilla (tyytyväisyys) arvioituna GB- ja PG-ryhmissä oli vähemmän hyvin tyytymättömiä potilaita kuin ryhmässä PL (p-arvoa ei raportoitu, ei myöskään aktuaalisia GSS 2 arvoja).

Niiden potilaiden osuus, joilla oli pistävää tai repivää (lancinating) kipua, oli viimeisellä seurantakäynnillä tilastollisesti merkitsevästi vähäisempi ryhmässä PG (3.3 % esiintyvyys) verrattuna ryhmiin AT (57 %, p = 0.009), GB (27 %, p = 0.026) ja PL (43 %, p = 0.004).

Ryhmässä PL niiden potilaiden osuus, joilla oli dysestesiaa, oli lähtötilanteessa (67 %) merkitsevästi pienempi kuin muissa ryhmissä (AT 93 %, GB 93 %, PG ei ilmoitettu, ryhmien välisen eron tilastollista p-arvoa ei ilmoitettu). Toisella hoitoviikolla dystesiaa oli ryhmässä GB 33 %:lla potilaista ja ryhmässä PG 7 %:lla potilaista (p = 0.021, muita tuloksia ei ilmoitettu).

Allodyniaa oli lähtötilanteessa runsaalla 2 %:lla potilaista ja sen määrä puolittui muilla paitsi ryhmän PL-potilailla (tilastollista analyysiä ei raportoitu).

Polttavaa kipua oli lähtötilanteessa runsaalla 4 %:lla potilaista ja määrä puolittui muissa paitsi ryhmässä PL (tilastollista analyysiä ei ilmoitettu).

Yleisimmät haittavaikutukset olivat uneliaisuus, huimaus ja heikotus, suun kuivuus, pahoinvointi ja ummetus. Tutkimusjakson aikana haittavaikutusten määrä lisääntyi kaikissa tutkimusryhmissä (tilastollista arviota ei ilmoitettu).

Tutkijoiden johtopäätöksenä oli, että tutkimustulokset viittaavat siihen, että amitriptyliini, gabapentiini ja pregabliini lievittävät syöpäpotilaiden neuropaattista kipua. Tutkijat pitivät pregabaliinia tutkituista lääkkeistä parhaana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kuolevan potilaan oireiden hoito 1

Kommentit:

«Bennett MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 2011;25:553-9 »1: Yhden tutkijan tekemä katsaus. Adjuvanttien teho tulee esille jo ensimmäisen hoitoviikon aikana. Haittavaikutusten vähentämiseksi saattaisi katsauksen tekijän mukaan olla hyvä laskea opioidin annosta siinä vaiheessa, kun neuropatialääke aloitetaan. Neuropatialääkkeet näyttäisivät vähentävän opioidien tarvetta.

«Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005454 »6: Cochrane-katsauksen «Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005454 »6 yhteenvedossa todetaan, että yleisesti ottaen TCA-hoidon NNT vähintään kohtalaiselle neuropaattisen kivun lievitykselle on 3.6 (95 % luottamusväli 3–4.5) ja SNRI-lääke venlafaksiinille 3.1 (95 % luottamusväli 2.2–5.1). Myös muut antidepressantit ovat ilmeisesti tehokkaita, mutta NNT-arvoja ei voitu laskea vähäisten potilasmäärien vuoksi. Katsaukseen mukaan otetuista potilaista 20 % keskeytti hoidon vaikeiden haittavaikutusten vuoksi.

«Arai YC, Matsubara T, Shimo K ym. Low-dose gabapentin as useful adjuvant to opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose imipramine. J Anesth 2010;24:407-10 »7: Tutkimuksen seuranta-aika oli hyvin lyhyt, vain 7 vuorokautta. Bennettin «Bennett MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 2011;25:553-9 »1 katsauksen mukaan adjuvanttien teho tulee kuitenkin esille jo ensimmäisen hoitoviikon aikana. Tutkimuksessa ei ollut lumeryhmää. Tutkimusraportissa ei ilmoitettu kivun skaalaa, mutta ilmeisesti kyse oli NRS-asteikosta (0–10).

«Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C ym. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 »2: Tutkimuksen suurin puute oli lyhyt, vain 10 päivän seuranta-aika. Tutkimuksen satunnaistaminen oli asianmukainen ja se oli hyvin kuvattu. Voima-analyysi oli tehty. Tulosten tilastollinen käsittely oli tehty hyvin.

«Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN ym. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J»8: Tutkimustulokset kokonaisuudessaan on raportoitu puutteellisesti. Potilaista, menetelmistä ja tuloksista ei annettu riittäviä tietoja. Potilasaineiston keräämisen ajankohtaa ei ilmoitettu (tutkimusabstrakti on julkaistu 10/2008 ja koko artikkelin online-versio 06/2011). Potilaiden käyttämää muuta lääkitystä ei raportoitu. Julkaisusta ei käy selville, oliko potilailla käytössä säännöllistä opioidilääkitystä vai ainoastaan tarvittavana lisälääkkeenä annosteltu morfiini. Koska lumeryhmän kaikki potilaat saivat baseline-vaiheen jälkeen morfiinia, niin tästä voisi vetää sen johtopäätöksen, että myös muissa ryhmissä kaikki potilaat saivat morfiinia jo baseline-vaiheessa. Tätä ei kuitenkaan kerrota. Lisälääkkeenä annetun morfiinin mg-määriä ei ilmoitettu. Tutkimuksessa ilmoitettiin vain niiden potilaiden määrä (osuus), jotka kussakin ryhmässä tarvitsivat lisälääkkeenä annettua morfiinia. Neuropaattista kipua ei oltu jaoteltu sen mukaan, liittyikö se itse syöpään vai sen hoitoon (leikkaushoito, sädehoito, kemoterapia). Tämän tutkimuksen ainoa taloudellinen tuki oli Institute Research Grant of All India Institute of Medical Sciences. Tutkijoiden itsensä saamasta taloudellisesta tuesta ei mainittu mitään. Tilastoanalyysissä käytettiin toistettujen mittausten varianssianalyysiä (effect of time and drug). Analyysissä olisi kuitenkin pitänyt tutkia ajan ja hoidon (lääkitys) interaktiota. Mikäli tässä analyysissä olisi saatu tilastollisesti merkitsevä interaktio, niin vasta tämän jälkeen olisi pitänyt ryhtyä paikantamaan eroa, esimerkiksi pregabliiniryhmä vs muut hoitoryhmät. Bonferronin korjauksen käyttö tilastollisessa analyysissä on katsottava eduksi, koska se tekee tilastollisesta analyysistä konservatiivisemman (p-arvo kerrotaan tilastollisten vertailujen määrällä, josta saadaan korjattu p-arvo). Tutkijat eivät kuitenkaan raportoi, miten ja missä analyyseissä korjausta oli käytetty.

Kirjallisuutta

  1. Bennett MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 2011;25:553-9 «PMID: 20671006»PubMed
  2. Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C ym. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 «PMID: 15254060»PubMed
  3. Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I. Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial. J Pain Symptom Manage 2007;34:183-9 «PMID: 17604592»PubMed
  4. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W ym. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002;88:239-42 «PMID: 12195763»PubMed
  5. Walsh TD. Controlled study of imipramine and morphine in chronic pain due to advanced cancer. Abstract. Proceedings of ASCO 1986; 237
  6. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005454 «PMID: 17943857»PubMed
  7. Arai YC, Matsubara T, Shimo K ym. Low-dose gabapentin as useful adjuvant to opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose imipramine. J Anesth 2010;24:407-10 «PMID: 20217150»PubMed
  8. Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN ym. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J Hosp Palliat Care 2012;29:177-82 «PMID: 21745832»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuolevan potilaan oireiden hoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko