KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Kuolevan vanhuspotilaan kivun taustatekijöistä

Näytönastekatsaukset
23.8.2012
Marja-Liisa Laakkonen

Näytön aste = B

Dementoituneen vanhuspotilaan levottomuuden ja kiihtymyksen taustalla voi olla kipu, jolloin sitä kannattaa hoitaa kipulääkkeillä.

10 372 amerikkalaista vanhainkotipotilasta, joilla esiintyi pitkittynyttä kipua (persistant pain), seurattiin «Won A, Lapane KL, Vallow S ym. Long-term effects of analgesics in a population of elderly nursing home residents with persistent nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:165-9 »1 6 kuukauden ajan Resident Assessment Instrument (= RAI) minimun data set (= MDS, versio 2) arvioinnin kautta. Pitkittynyt kipu määriteltiin kivuksi, joka oli kestänyt yli 3 kuukautta tai kauemmin tai toistui vaihtelevasti yli 6 kuukauden ajan. Tutkimukseen otettiin 3 669 asukasta (keski-ikä noin 83 vuotta), joilla ei ollut muutoksia kipulääkityksessä 6 kuukauden seuranta-aikana. Heistä 40 % ei käyttänyt mitään kipulääkettä, ei-opioidikipulääkkeitä käytti 38 %, lyhytvaikutteisia opioideja käytti 19 % ja pitkävaikutteisia opioideja 3.3 %. Lievää dementiaa sairastavia oli yhteensä 1 316, heistä 31 % käytti pitkävaikutteista opioidilääkitystä ja 30 % lyhytvaikutteista.

Toimintakyky (AHR, adjusted hazard ratio = 1.85; 95 % luottamusväli 0.99–2.50) ja sosiaalisuus (AHR = 1.58; 95 % luottamusväli 0.99–2.50) kohenivat pitkävaikutteisten opioidien käyttäjillä lyhytvaikutteisiin opioideihin verrattuna. Käytettäessä mitä tahansa kipulääkettä, myös opioideja, muutoksia ei tapahtunut kognitiossa tai mielialassa. Kaatumisriski oli pienempi ylipäänsä kipulääkkeiden käyttäjillä. Mahdollisia haittoja, kuten kaatuminen, ummetus, keuhkokuume, suolistoverenvuoto, munuaisten vajaatoiminta, delirium ja depressio, arvioitiin MDS + ICD-9 -luokituksen kautta. Deliriumoireet arvioitiin myönteisiksi, jos jo 1/6 MDS:n deliriumoireista esiintyi. Edellä mainittuja haittavaikutuksia ei pitkävaikutteisia opioideja käyttävillä todettu useammin verrattaessa niihin, jotka eivät käyttäneet kipulääkitystä lainkaan tai jotka käyttivät ei-opioidi-kipulääkitystä.

Tutkijoiden mukaan pitkävaikutteiset opioidit näyttivät hyödyllisiltä ja turvallisilta kroonisen (ei syöpään liittyvän) kivun hoidossa vanhainkotipotilailla. Yleistäen tutkijat arvioivat, että kipua ei seurata ja arvioida riittävästi vanhainkotipotilailla: 40 % potilaista, joilla kirjattiin esiintyvän päivittäin kipua tai vaikeaa kipua, ei saanut kipulääkettä 6 kuukauden seurannan aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksen «Manfredi PL, Breuer B, Wallenstein S ym. Opioid treatment for agitation in patients with advanced dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:700-5 »2 tarkoituksena oli arvioida, olisiko dementiapotilaan pitkittynyt, yli 3 kuukautta kestänyt agitaatio lievitettävissä kipulääkityksellä. Tutkimus oli sokkoutettu lumekontrolloitu vaihtovuoroinen tutkimus, jossa oli yhteensä 47 keskivaikeaa – vaikeaa dementiaa sairastavaa potilasta (keski-ikä 85 vuotta). Agitaatio määriteltiin seuraavasti: Cohen-Mansfield Agitation Inventory score (CMAI) ≥ 40 ja potilaalla oli vähintään yksi agitoitu käytöstilanne päivittäin. 25/47 tutkimuspotilaalle annettiin 4 viikkoa lumetta ja 4 viikkoa opioidia. Potilailla oli pitkittynyt agitaatio, vaikka he saivat vähintään kahta psykotrooppista lääkettä. Opioidina annettiin joko oksikodonia 10 mg x 2 tai pitkävaikutteista morfiinia 20 mg x1 p.o. Opioidin anto ei vähentänyt agitaatiota.

Kuitenkin 13 potilaalla, jotka olivat yli 85-vuotiaita, agitaation aste väheni huomattavasti ilman sedaatiota. Tutkijat arvioivat, että tulos olisi voinut olla parempi, jos annoksen olisi voinut titrata yksilöllisesti. Annokset olivat todennäköisesti liian pienet.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksen «Husebo BS, Ballard C, Sandvik R ym. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011;343:d4065 »3 tarkoituksena oli arvioida, voidaanko keskivaikeaa – vaikeaa dementia sairastavien vanhainkotipotilaiden vähintään viikon kestänyttä agitaatiota vähentää kipulääkityksellä. Tutkimus on klusteri satunnaistettu kontrolloitu koe, johon osallistui 175 interventiopotilasta 33 klusterissa. 177 potilasta sai normaalihoitoa 27 klusterissa 8 viikon ajan ja 4 lääkkeettömän viikon ajan viidessä Länsi-Norjan kunnassa. Osallistujat (n = 352) olivat keskimäärin 86-vuotiaita, MMSE 7–8/30, agitaatioarvio (CMAI alussa 52) ja joka neljäs osallistuja oli mies. Heistä vähintään joka neljäs sai dementia- ja antipsykoottista lääkitystä, ja melkein joka toinen sai jotain anksilyyttistä tai hypnoottista lääkitystä. Lähtötilanteessa opiodilääkitystä sai joka viides osallistuja ja muuta kipulääkitystä 40–43 %. Miten monilääkitys jakautui osallistujien kesken ja mitä opioidia tutkittavat saivat, jää lähtötilanteessa epäselväksi.

Interventiossa potilaille annettiin kipulääkitystä portaittaisesti: 1), parasetamoli, maksimi 3 g/vrk, mikäli ei kipulääkitystä käytössä 2) jos ei apua tai kipulääkitystä jo menossa, maksimi 20 mg morfiinia suun kautta, 3) buprenorfiinilaastari 5–10 µg/h tai 4) pregabaliini 25–30 mg suun kautta pienin annoksin titraten.

Kipulääkitys toteutui seuraavasti: 69 % sai parasetamolia (maksimi 3 g/vrk) ja vain 2 % sai tämän lisäksi suun kautta morfiinia (maksimi 10 mg x 2/vrk), 22 % sai buprenorfiinia 5–10 µg/h ja pregabaliinia neuropaattiseen kipuun 7 % (25–300 mg/vrk).

Protokollan mukaisen kipulääkityksen myötä agitaatio väheni CMAI-mittarilla arvioituna keskimäärin 17 %, p < 0.001. Myös aggressio ja kivuliaisuus vähenivät merkitsevästi. 8 viikon kohdalla kognitiossa (MMSE) ja toimintakyvyssä ei ollut ryhmien välillä eroja. 8 viikon jälkeen, kun kipulääkitys lopetettiin, agitaatio lisääntyi interventioryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kuolevan potilaan oireiden hoito 1

Kommentit:

«Won A, Lapane KL, Vallow S ym. Long-term effects of analgesics in a population of elderly nursing home residents with persistent nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:165-9 »1:Terminaalivaiheen ja keskivaikean – vaikean vaiheen dementiaa ja syöpää sairastavat potilaat oli suljettu pois tutkimuksesta. Lievää dementiaa sairastavien potilaiden kivunhoidosta opioideilla tutkimus tuo kaivattua tietoa.

«Manfredi PL, Breuer B, Wallenstein S ym. Opioid treatment for agitation in patients with advanced dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:700-5 »2: Pois pudonneiden määrä suuri (22/47). Annetut morfiini- ja oksikoniannokset eivät olleet ekvipotentteja. Tutkimus kohdistui käytöshäiriöisiin potilaisiin, mutta hoidossa ei käytetty Alzheimer-lääkkeitä.

«Husebo BS, Ballard C, Sandvik R ym. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011;343:d4065 »3: Artikkelissa on huonosti kuvattu alkutilanteen ja sapluunan mukaisesti annettujen lääkkeiden jakautuminen. Kognitiota ja toimintakykyä kuvaavat mittarit eivät välttämättä ole herkkiä kuvaamaan muutosta toimintakyvyssä tässä kyseisessä tutkimusväestössä. Viikon mittainen agitaatio saattaa olla myös deliriumista johtuvaa, tätä näkökulmaa ei artikkelissa arvioida lainkaan. Tutkimus osoittaa, että agitaatiolla ja kivulla on yhteys ja sitä voidaan kipulääkityksellä hoitaa, mutta tutkimus ei mielestäni vakuuta siitä, että tietyn sapluunan mukaisesti tulisi toimia. Interventiossa mukana myös kuolevia potilaita n = 14 (4 %).

Kirjallisuutta

  1. Won A, Lapane KL, Vallow S ym. Long-term effects of analgesics in a population of elderly nursing home residents with persistent nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:165-9 «PMID: 16510860»PubMed
  2. Manfredi PL, Breuer B, Wallenstein S ym. Opioid treatment for agitation in patients with advanced dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:700-5 «PMID: 12891637»PubMed
  3. Husebo BS, Ballard C, Sandvik R ym. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011;343:d4065 «PMID: 21765198»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuolevan potilaan oireiden hoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko