Tulosta

Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin syöpäkivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
16.2.2018
Harri Tohmo

Näytön aste: C

Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin vahva opioidi yksinään.

Kesällä 2017 julkaistussa Cochrane-katsauksessa «Wiffen PJ, Derry S, Moore RA ym. Oral paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD012637 »1 arvioitiin parasetamolin tehokkuutta aikuisten potilaiden syöpäkivun hoidossa. Mukaan otettiin yli 5 päivän kestoisia RCT- tai sokkoutettuja avoimia tutkimuksia, joissa verrattiin parasetamolia lumeeseen tai parasetamolin ja opioidin yhdistelmää pelkkään opioidiin ja joissa oli yli 25 potilasta/tutkimusryhmä. 3 tutkimusta täytti kriteerit. Tutkimuksiin oli satunnaistettu yhteensä 122 potilasta, joista 95 potilasta oli mukana loppuun asti. Kaikissa 3 tutkimuksessa parasetamolia annettiin opioidin lisäksi. Opioidiannokset oli morfiiniekvivalentteina 60 mg, 70 mg ja 225 mg. Tutkimuksissa ei havaittu eroa parasetamolin ja lumeen välillä. Kaikissa tutkimuksissa arvioitiin olevan suuri harhan riski.

Katsauksen tekijöiden mukaan ei ole korkeatasoisia tutkimuksia, joiden perusteella voitaisiin osoittaa, että parasetamolin lisääminen opioidiin parantaisi kivunlievitystä tai elämänlaatua. Tutkimusten perusteella ei toisaalta voida varmuudella osoittaa, että parasetamolista ei olisi hyötyä.

Cochrane-katsauksen mukaan parhaillaan on meneillään tutkimus (3 + opioidi vs opioidi), johon on tarkoitus kerätä enemmän potilaita (N = 144) kuin kolmessa katsaukseen hyväksytyssä työssä oli yhteensä (N = 122). Meneillään olevan tutkimuksen potilasaineiston keruun on arvioitu valmistuvan keväällä 2019.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2011 julkaistussa systemoidussa katsauksessa «Nabal M, Librada S, Redondo MJ ym. The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review o»2 arvioitiin tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin lisäämistä vahvaan opioidiin verrattuna pelkkään opioidiin syöpäpotilaiden kivun lievityksessä. Kirjallisuushaku tehtiin vuosilta 2002–2010. Tutkimukseen otettiin mukaan RCT-tutkimuksia tai näihin perustuvia meta-analyysejä. Systemoituun katsaukseen löytyi 12 tutkimusta, joista 5 tutkimusta käsitteli parasetamolia (N = 200). Tutkimuksissa verrattiin parasetamolin ja opioidin yhdistelmää pelkkään opioidiin. 5 parasetamolia käsittelevästä tutkimuksesta 3 oli vaihtovuoroisia tutkimuksia. Tutkimuksissa oli käytetty opioideina morfiinia, parasetamolia, hydromorfonia ja useita muita eri opioideja (miscellanous). Parasetamolin annokset vaihtelivat välillä 3–5 g/vrk.

5 tutkimuksesta 4:ssä ei voitu osoittaa parasetamolilla vaikutusta kivun lievitykseen. 1 tutkimuksessa saatiin kliinisesti vähäinen mutta tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välille (0,4 asteikolla 0–10 NRS (Numeral Rating Scale). Tutkimuksessa käytetty parasetamoliannos oli 5 g/vrk ja seuranta-aika 96 tuntia. Tulehduskipulääkkeiden osalta 5 tutkimusta 7:stä osoitti tulehduskipulääkkeiden lisäämisen vahvaan opioidiin tehostavan kivunlievitystä.

Kirjoittajien yhteenveto oli, että tutkimuksiin perustuva näyttö ei tue hypoteesia siitä, että parasetamolin lisääminen vahvaan opioidiin tehostaisi syöpäkivun lievitystä verrattuna pelkkään opioidiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadassa ja Australiassa tehdyssä lumekontrolloidussa, kaksoissokeutetussa vaihtovuoroisessa tutkimuksessa «Stockler M, Vardy J, Pillai A ym. Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo»3 verrattiin opioidin (morfiini ja hydromorfoni) vs. parasetamolin (4 g/vrk) + opioidin (mediaani oraalinen morfiiniekvivalentti 200 mg (20–2 100 mg)) analgeettista tehoa syöpää sairastavilla potilailla (N = 30). Parasetamoli- ja lumejakson kesto oli 2 vuorokautta. Kivun mediaani intensiteetti tutkimusjakson alussa oli VNS-mittarilla arvioiden (verbaalinen numeerinen asteikko, 0–10) 4 (interquartile range 2–5).

Parasetamolin yhdistäminen opioidiin paransi analgeettista tehoa vähäisesti mutta tilastollisesti merkitsevästi verrattuna pelkkään opioidiin (ryhmien välinen keskimääräinen ero VNS-asteikolla 0,4, 95 % luottamusväli 0,1–0,8, p = 0,03). VAS-asteikolla arvioiden ryhmät eivät eronneet toisistaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australialaisessa satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa vaihtovuoroisessa tutkimuksessa «Israel FJ, Parker G, Charles M ym. Lack of benefit from paracetamol (acetaminophen) for palliative cancer patients requiring high-dose strong opioids: a randomized, double-blind, placebo-controlled, c»4 verrattiin parasetamolia (4 g/vrk) + opioidia (vähintään 200 mg oraalista morfiiniekvivalenttia) ja lumetta + opioidia palliatiivisilla syöpäpotilailla (N = 22). Ensisijaisina päätemuuttujina olivat hoidon vaikutus kipuun arvioituna NRS-mittarilla (0–10) ja kipupäiväkirjalla sekä läpilyöntikipulääkityksen määrään. Toissijaisina päätemuuttujina olivat hoidon vaikutukset haittavaikutuksiin ja yleiseen hyvinvointiin. Seuranta-aika oli 5 vuorokautta. Lumeryhmässä kivun voimakkuus oli 3,6 ± 1,6 (keskiarvo ± SD) ja parasetamoliryhmässä 3,4 ± 1,4 (p = 0,6). Läpilyöntikipulääkityksen annosten määrä vuorokaudessa oli lumeryhmässä 1,4 ± 1,5 ja parasetamoliryhmässä 1,0 ± 1,3 (p = 0,07). Toistettujen mittausten varianssianalyysin (multivariate repeated measures ANOVA) mukaan tutkimuksen järjestyksen (vaihtovuoroinen asetelma) tai hoidon ja järjestyksen interaktio ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä minkään muuttujan kohdalla. Haittavaikutuksissa ei ollut eroa.

Tutkijoiden mukaan tulokset eivät tue yleistä tapaa yhdistää parasetamoli vahvaan opioidiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa avoimessa ennen–jälkeen-tutkimuksessa «Axelsson B, Stellborn P, Ström G. Analgesic effect of paracetamol on cancer related pain in concurrent strong opioid therapy. A prospective clinical study. Acta Oncol 2008;47:891-5 »5 arvioitiin parasetamolin (2–4 g/vrk) lopettamisen vaikutusta kivun voimakkuuteen ja halukkuuteen jatkaa parasetamolia 34:llä opioidihoitoa saavalla palliatiivisella syöpäpotilaalla (mediaani oraalinen morfiiniekvivalentti 90 mg (20–880 mg)). Kipu oli 56 %:lla potilaista nosiseptiivistä, 15 %:lla neuropaattista ja 29 %:lla sekamuotoista. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaita, joiden kivun intensiteetti oli ≤ 3 (NRS-mittari, skaala 0–10). Kivun intensiteetti oli levossa 0,7, liikkeessä 1,9, vuorokauden aikainen minimi 0,5 ja maksimi 3,1. Seuranta-aika oli 4 päivää.

Parasetamolin lopettamisen jälkeen kivun intensiteetissä ei tapahtunut tilastollisesti merkitsevää muutosta (p = 0,63–0,95). Tutkimusjakson jälkeen 53 % potilaista halusi lopettaa parasetamolin käytön, 18 % halusi jatkaa säännöllistä parasetamolin käyttöä ja 29 % halusi käyttää parasetamolia tarvittaessa. Suurin osa potilaista (68 %) ei havainnut mitään vaikutusta parasetamolin lopettamisella ja 6 %:lla kivut jopa lievittyivät. Neljänneksellä (26 %) potilaista kivut lisääntyivät parasetamolin lopettamisen seurauksena.

Tutkijoiden mielestä parasetamoli sopii parhaiten käytettäväksi tarvittavana lääkkeenä ja sen mukaan, kokeeko potilas lääkkeen itselleen hyödyllisenä vai ei.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Palliatiivinen hoito ja saattohoito 1

Kommentit:

«Stockler M, Vardy J, Pillai A ym. Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo»3: Tutkimusryhmät erosivat toisistaan vain VNS-asteikolla mutta eivät VAS-asteikolla arvioiden. Tutkimukseen ei saatu kerättyä tavoiteltua 50 potilaan aineistoa, koska Australiassa kliinikot eivät halunneet lopettaa parasetamolin käyttöä ja Kanadassa kliinikot eivät puolestaan halunneet aloittaa parasetamolin käyttöä. Tutkimuksen kesto oli lyhyt.

«Israel FJ, Parker G, Charles M ym. Lack of benefit from paracetamol (acetaminophen) for palliative cancer patients requiring high-dose strong opioids: a randomized, double-blind, placebo-controlled, c»4: Läpilyöntikivun lääkitystä ei kuvattu. Tutkimuspotilaiden opioidiannoksen mediaani oli 255 mg oraalista morfiiniekvivalenttia vuorokaudessa. Tutkittujen potilaiden määrä oli vähäinen. Tutkimuksen kesto oli lyhyt.

«Axelsson B, Stellborn P, Ström G. Analgesic effect of paracetamol on cancer related pain in concurrent strong opioid therapy. A prospective clinical study. Acta Oncol 2008;47:891-5 »5: Potilaiden kivun intensiteetti oli hyvin matala. Vain puolella potilaista oli puhdas nosiseptiivinen kipu. Potilaat saivat ottaa tarvittaessa lisäannoksia opioidia. Opioidin käyttöä ei kuitenkaan raportoitu.

Kirjallisuutta

  1. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA ym. Oral paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD012637 «PMID: 28700092»PubMed
  2. Nabal M, Librada S, Redondo MJ ym. The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 2012;26:305-12 «PMID: 22126843»PubMed
  3. Stockler M, Vardy J, Pillai A ym. Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. J Clin Oncol 2004;22:3389-94 «PMID: 15310785»PubMed
  4. Israel FJ, Parker G, Charles M ym. Lack of benefit from paracetamol (acetaminophen) for palliative cancer patients requiring high-dose strong opioids: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39:548-54 «PMID: 20083373»PubMed
  5. Axelsson B, Stellborn P, Ström G. Analgesic effect of paracetamol on cancer related pain in concurrent strong opioid therapy. A prospective clinical study. Acta Oncol 2008;47:891-5 «PMID: 17965980»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Palliatiivinen hoito ja saattohoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko