Tulosta

Syöpäkipu ja WHO:n ohjeistus

Näytönastekatsaukset
16.2.2018
Katri Hamunen

Näytön aste: B

Syöpäkivun hoidon osalta WHO:n ohjeistuksen mukaisesta hoidosta voitaneen poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja.

Avoimessa satunnaistetussa tutkimuksessa «Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004;27:409-16 »1 verrattiin vahvoja opioideja ensilinjan lääkkeenä loppuvaiheen syöpään liittyvän kivun hoidossa WHO:n porrasteisen mallin mukaan toteutettuun kipulääkitykseen. Tutkimukseen osallistui 100 kotihoidossa olevaa palliatiivista potilasta. Sisäänottokriteerinä oli kivun voimakkuus (VAS korkeintaan 6/10). Muita kivunlievitysmenetelmiä oli mahdollisuus käyttää tarpeen mukaan. Kerran viikossa arvioitiin seuraavat asiat: elämänlaatu (kyselylomake), haittavaikutukset, lääkkeen siedettävyys, potilaan tyytyväisyys kivunhoitoon edellisen viikon aikana (tyytyväinen, ei tyytyväinen) ja Karnofsky (suorituskykyä mittaava asteikko). Potilaat kirjasivat päiväkirjaan päivittäin kivun voimakkuuden (VAS 0–10), yleiskunnon (VAS 0–10), haittavaikutusten voimakkuuden (0–2) ja mahdolliset ongelmat. Omainen arvioi potilaan yleiskuntoa (VAS 0–10) päivittäin.

8 potilasta suljettiin pois tutkimuksesta (syyt ilmoitettu). 48 potilasta hoidettiin WHO-ohjeiden mukaan (kumulatiivinen seuranta-aika 503 viikkoa) ja 44 suoraan vahvoilla opioideilla (seuranta-aika 467 viikkoa). Molemmissa ryhmissä kivun voimakkuus väheni hoidon myötä. Suoraan vahvoilla opioideilla hoidetuilla potilailla kivun lievitys oli merkitsevästi suurempi ja potilaan itse arvioima yleistila parempi kuin WHO-ohjeiden mukaan hoidetuilla potilailla. Elämänlaadussa ja Karnofskyssa ei ollut eroa ryhmien välillä. Suoraan vahvoilla opioideilla hoidetuilla potilailla oli suurempi kumulatiivinen määrä viikkoja, jolloin he olivat tyytyväisiä kivunhoitoon ja vähemmän lääkemuutoksia verrattuna WHO:n ohjeiden mukaan hoidettuihin potilaisiin. Omaisten arvioimassa yleiskunnossa ei ollut eroa ryhmien välillä.

Lääkemuutokset lievittivät kipua molemmissa ryhmissä, mutta vain suoraan vahvoilla opioideilla hoidetuilla potilailla yleiskunto koheni kivun lievityksen paranemisen myötä. Haittavaikutuksista pahoinvoinnin esiintymisessä oli eroa; WHO:n portaiden mukaan hoidetuilla potilailla pahoinvointia oli vähemmän. Ryhmässä, jota hoidettiin WHO:n ohjeiden mukaan, 48 % potilasta siirtyi käyttämään vahvoja opioideja. Vahvojen opioidien annoksissa ei ollut eroja ryhmien välillä. Kukaan potilaista ei saanut muita kivunlievitysmenetelmiä. Muita lääkkeitä kivun hoitoon (muun muassa antidepressantit, antiepileptit) käytettiin yhtä paljon molemmissa ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Avoimessa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Bandieri E, Romero M, Ripamonti CI ym. Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Oncol 2016;34:436-42 »2 verrattiin pientä morfiiniannosta heikkoihin opioideihin opioidinaiveilla kohtalaisesta (kivun voimakkuus 4–6 asteikolla 0–10) syövän tai syövän hoidon aiheuttamasta kivusta kärsivillä potilailla. Tutkimukseen osallistui 240 potilasta 17 tutkimuskeskuksesta. Tutkimuksen kesto oli 28 vuorokautta. Heikkoa opioidia saavat potilaat saivat joko tramadolia tai tramadolia yhdistelmävalmisteena parasetamolin kanssa (maksimiannos 400 mg/vrk, yli 75-vuotiailla 300 mg/vrk) tai kodeiinia yhdistelmävalmisteena parasetamolin kanssa (kodeiinin maksimiannos 240 mg/vrk, yli 75-vuotiailla 180 mg/vrk). Parasetamolin vuorokausiannos oli korkeintaan 4 000 mg/vrk. Morfiiniryhmän potilaat titrattiin kivuttomiksi lyhytvaikutteisella morfiinivalmisteella 3 päivän titrausjakson aikana, minkä jälkeen annostelu vaihdettiin pitkävaikutteiseen valmisteeseen. Potilailla oli mahdollisuus vaihtaa heikosta opioidista toiseen tutkimuksen aikana.

Potilailta arviointiin päivinä 7, 14, 21 ja 28 kivun voimakkuus NRS-asteikolla, muut oireet ESAS-kyselyllä (Edmonton symptom assessment scale), Karnofsky suorituskyky, tutkimuslääkkeen jatkuminen tai vaihto toiseen lääkkeeseen, annosmuutokset ja haittavaikutukset.

Kipulääkityksen tehon mittarina käytettiin potilaan ilmoittamaa vähintään 20 % vähentymistä kivun voimakkuudessa. Vähintään 20 % kivun vähentymisen saavuttaneiden potilaiden määrä oli tutkimuksen ensisijainen tulosmuuttuja. Toissijaiset tulosmuuttujat olivat vähintään 30 % ja vähintään 50 % kivun vähentyminen.

Potilaista 118 kuului morfiiniryhmään ja 122 heikko opioidi -ryhmään. Yleisimmin käytetty heikko opioidi oli kodeiini-parasetamoliyhdistelmävalmiste (84 % ryhmän potilaista).

13 potilasta suljettiin pois tutkimuksesta (syyt ilmoitettu). Lopullisessa analyysissä oli 110 potilasta morfiiniryhmässä ja 117 heikko opioidi ryhmässä. Ensisijaisen päätemuuttujan eli vähintään 20 % kivun vähentymisen saavutti 88 % morfiiniryhmän potilaista ja 55 % heikko opioidi ryhmän potilaista (OR 6,18; luottamusväli 3,12–12,24, p< 0,001). Kivun vähentyminen ≥ 30 % saavutettiin 83 % potilaista morfiiniryhmässä ja 47 % heikko opioidi ryhmässä. Kivun vähentyminen ≥ 50 % saavutettiin 76 % potilaista morfiiniryhmässä ja 42 % heikko opioidi ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Palliatiivinen hoito ja saattohoito 1

Kirjallisuutta

  1. Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004;27:409-16 «PMID: 15120769»PubMed
  2. Bandieri E, Romero M, Ripamonti CI ym. Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Oncol 2016;34:436-42 «PMID: 26644526»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Palliatiivinen hoito ja saattohoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko