KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan

Näytönastekatsaukset
16.8.2012
Katri Hamunen

Näytön aste: A

Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on suurimmalla osalla syöpäpotilaista tehokasta.

Vuonna 1995 julkaistuun systemaattiseen katsaukseen «Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 »1 kerättiin tutkimukset, joissa on selvitetty WHO:n porrasteisen hoitomallin tehokkuutta syöpäkivun hoidossa. Tutkimuksia etsittiin PARED-tietokannasta (1982–90), Medlinesta (1982–95), löydettyjen artikkeleiden ja valikoitujen julkaisujen viiteluetteloista sekä lähettämällä kirje abstrakteina julkaistujen tutkimusten tutkijoille. WHO-ohjeiden ensimmäinen versio julkaistiin vuonna 1982. Sisäänottokriteereinä katsaukseen oli WHO-portaiden käyttö syöpäkivun hoidossa ja tutkimuksessa ilmoitettu kivun lievityksen arviointiin käytetty menetelmä ja tiedot, joiden perusteella voitiin laskea riittävän kivun lievityksen saavuttaneiden potilaiden osuus. Kirjoittajat määrittelivät riittävän kivun lievityksen, jota käytettiin tulosten analysoinnissa. Molemmat kirjoittajat arvioivat tutkimukset itsenäisesti. Tutkimusten laatu arvioitiin käyttäen Ontario Cancer Treatment Practice Guidelines Initiative -ohjeita.

Kirjoittajat löysivät 14 tutkimusta, joista 6 suljettiin pois (syyt ilmoitettu). Kaikki tutkimukset olivat tapaussarjoja ilman kontrolliryhmiä. Kahdeksan tutkimuksen potilasmäärä vaihteli välillä 13–1 229 ja seuranta-ajat olivat yleensä lyhyitä (yksi viikko) tai vaihtelevia. Riittävän kivun lievityksen saavuttaneiden potilaiden osuus oli 69–100 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksassa vuosien 1983–92 aikana yhden kipuklinikan hoitoon ohjatut syöpäpotilaat osallistuivat avoimeen prospektiiviseen seurantaan «Zech DF, Grond S, Lynch J ym. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 »2 WHO:n ohjeiden mukaisen kivun hoidon tehokkuudesta. Kivun patofysiologia arvioitiin ennen hoidon aloittamista kliinisesti. Lääkitys valittiin WHO:n portaiden mukaan käyttäen Saksassa saatavilla olevia lääkkeitä. Adjuvanttilääkkeitä, invasiivisia kivunhoitomenetelmiä, psykologisia, fysioterapeuttisia ja onkologisia menetelmiä sekä kirurgiaa käytettiin kivun hoitoon kliinisen tarpeen mukaan. Potilas arvioi hoidon tehokkuutta sanallisella asteikolla säännöllisten seurantakäyntien yhteydessä. Haittavaikutusten esiintyminen kirjattiin. Hoidon tehon arviointi: hyvä, jos potilaalla voimakasta, hyvin voimakasta ja maksimaalista kipua alle 10 % hoitojakson ajasta; tyydyttävä, jos potilaalla voimakasta, hyvin voimakasta ja maksimaalista kipua 10–30 % hoitojakson ajasta; riittämätön, jos potilaalla voimakasta, hyvin voimakasta ja maksimaalista kipua yli 30 % hoitojakson ajasta. Tutkimuksessa arvioitiin lisäksi kivun voimakkuutta eri mekanismein syntyvässä syöpäkivussa.

Tutkimusajanjaksona klinikassa hoidettiin 2 266 potilasta, joista 148 kävi vastaanotolla ainoastaan kerran, ja heidät jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Tutkimukseen osallistui näin ollen 2 118 potilasta, joiden 140 478 hoitopäivää analysoitiin. Tutkimuksesta poisjääneiden potilaiden määrät on ilmoitettu. Ennen hoidon aloittamista kivun voimakkuus oli voimakasta, erittäin voimakasta tai maksimaalista 77 %:lla potilaista. Aikaisemmin aloitettua kivun hoitoa muutettiin 95 %:lla potilaista.

WHO:n ohjeiden mukaan toteutetun hoidon tuottama kivun lievitys oli hyvä 76 %:lla (voimakasta, erittäin voimakasta tai maksimaalista kipua alle 10 % potilaan hoitopäivistä), tyydyttävä 12 %:lla (voimakasta, erittäin voimakasta tai maksimaalista kipua 10–30 % hoitopäivistä) ja riittämätön 12 %:lla (voimakasta, erittäin voimakasta tai maksimaalista kipua yli 30 % hoitopäivistä) potilaista. Adjuvanttilääkkeitä (antidepressantit, antiepileptit ja kortikosteroidit) annosteltiin 37 % hoitopäivistä. Hoidon teho oli samanlainen eri mekanismeilla syntyvissä kivuissa. Muiden kuin lääkehoitojen käyttöä ei raportoitu. Keskimääräinen seuranta-aika oli 66 ± 115 päivää (vaihteluväli 1–1 613).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Saksalaisella kipuklinikalla kuuden vuoden aikana (1983–89) WHO:n porrasteisen hoito-ohjeen mukaan hoidetuista syöpäpotilaista 401 potilaan hoitoa seurattiin avoimessa prospektiivisessa seurantatutkimuksessa «Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 »3 kuolemaan saakka. Muita hoitomuotoja (spinaaliset lääkitykset, sädehoito, kirurgia, sytostaatit, neuroablatiiviset menetelmät) käytettiin kliinisen tarpeen mukaan. Tutkimusta varten analysoitiin retrospektiivisesti kipu- ja adjuvanttilääkkeiden käyttö viimeisten 24 tunnin aikana ja muiden kivun lievitysmenetelmien käyttö 5 viimeisen elinpäivän aikana. Potilas arvioi kipua VRS-asteikolla (0–5) vähintään kerran päivässä. Viimeiset arvot ennen kuolemaa analysoitiin.

Potilaista 79 % kuoli sairaalassa. Kuolemaa edeltävänä päivänä potilaista 47 % sai enteraalista ja 44 % parenteraalista kipulääkitystä. Potilaista 6 % sai spinaalista opioidia, 3 % ei tarvinnut säännöllistä kipulääkitystä, 70 % tarvitsi vahvaa opioidia ja 68 % sai non-opioidin ja opioidin yhdistelmää. Potilaista 90 % sai lisäksi adjuvanttilääkkeitä (antidepressantit, antiepileptit, kortikosteroidit, spasmolyytit). Muita kivunlievitysmenetelmiä käytettiin harvoin 5 viimeisen päivän aikana, yhteensä 27/401 potilaalla. 20 % potilaista ei kyennyt tai halunnut arvioida kivun voimakkuutta kuolemaa edeltävänä päivänä. Ei lainkaan kipua tai lievää kipua oli 69 %:lla, kohtalaista 7 %:lla ja voimakasta tai erittäin voimakasta 3.5 %:lla potilaista. Kotona kuolleiden potilaiden tilanne oli seuraava: ei lainkaan kipua 40 %:lla, lievää kipua 18 %:lla, kohtalaista kipua 7 %:lla ja kovaa kipua 4 %:lla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Italialaisen palliatiivisen yksikön kotihoidossa olevien potilaiden avoimessa prospektiivisessa seurannassa «Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 »4 vuosilta 1988–97 arvioitiin WHO:n porrasteisen hoito-ohjeen mukaista lääkitystä. Potilaiden hoidosta vastasi monialainen palliatiivinen hoitotiimi. Lääkitystä muutettiin, jos kivun voimakkuus oli potilaan mielestä riittämätön (yleensä VAS > 4). Muita kivunlievitysmenetelmiä, kuten keliakapuudutus sytostaatit ja sädehoito, käytettiin harkiten. Kipusyndrooma, kivun voimakkuus (NRS 0–10), haittavaikutukset ja lääkeannokset kirjattiin 2–3 kertaa viikossa. Tutkimusta varten analysoitiin tiedot ennen hoidon alkua (T0), viikko hoidon alusta (T1) ja viimeisellä elinviikolla (T2).

Seurantaan osallistui 3 557 potilasta, joista 1 057 ei tarvinnut lainkaan kipulääkitystä ennen kuolemaa. Tutkimuksessa analysoitiin ne 2 500 potilasta (70 % materiaalista), jotka saivat kipulääkitystä. Kotihoidon kesto oli keskimäärin 64 päivää ennen kuolemaa. Kivun voimakkuus T0 4.4 (VAS mean) laski tasolle 2.5–2.3 (VAS mean T1 ja T2). Ajankohdassa T1 hallitsemattoman kivun ja pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyminen korreloivat merkitsevästi. Ajankohdassa T2 (viimeisellä elinviikolla) hallitsemattoman kivun ja sekavuuden ja uneliaisuuden esiintyminen korreloivat merkitsevästi. Viimeisellä viikolla non-opioideja sai 16 %, keskivahvoja opioideja 49 % ja vahvoja opioideja 35 % potilaista. Potilaiden kokemien oireiden voimakkuus lisääntyi viimeisellä elinviikolla. Vain pieni osa (2.7 %) sai muita kuin lääkkeellisiä kivun lievitysmenetelmiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Intialaisessa avoimessa prospektiivisessa tutkimuksessa «Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D ym. Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:447-51 »5 seurattiin kivun ja palliatiivisen hoidon yksikössä vuosina 1999–2004 neuropaattisesta syöpäkivusta kärsiviä potilaita, joita hoidettiin WHO:n porrasteisen hoito-ohjeen mukaan. Seurantaan osallistui 818 potilasta. Aluksi potilaita seurattiin kontrolleissa viikon välein, kunnes kivun voimakkuus oli < 3/10 ja sen jälkeen kuukauden välein. Potilaista suurempi osuus oli miehiä (miehiä 523, keskimääräinen ikä 52 ± 11 vuotta, naisia 295, 40 ± 12). Miehillä tavallisin syöpä oli suunontelon syöpä ja naisilla tarkemmin määrittelemätön pehmytkudossyöpä. 96 % potilaista sai non-opioidin ja opioidin yhdistelmälääkitystä. Tavallisimmat adjunvanttilääkkeet olivat amitriptyliini (30 % potilaista), gabapentiini (30 %), gabapentiini + deksametasoni (20 %) sekä deksametasoni yksin (20 %). Potilas itse arvio kivun voimakkuutta käyttäen kipujanaa 0–10 cm (VAS, visual analog scale) ja 5-portaista sanallista kipuasteikkoa (VRS, verbal rating scale).

Lähtötilanteessa lievää kipua oli 10 %:lla, kohtalaista 19 %:lla, voimakasta 29 %:lla ja erittäin voimakasta kipua 40 %:lla potilaista. Puolen vuoden kontrollin kohdalla 53 % potilaista oli kivuttomia, lievää kipua oli 42 %:lla ja kohtalaista kipua 5 %:lla potilaista. Kenelläkään ei ollut voimakasta tai erittäin voimakasta kipua. Haittavaikutuksista yleisimpiä olivat oksentelu (47 % potilaista), huimaus (20 %) ja ummetus (25 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Kuolevan potilaan oireiden hoito 1

Kommentit:

«Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 »1: Alkuperäisiin tutkimuksiin liittyi runsaasti metodologisia ongelmia.

«Zech DF, Grond S, Lynch J ym. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 »2: Satunnaistamaton avoin seurantatutkimus. Kivun lievitys parani selvästi kipuklinikan antaman hoidon aikana, mutta WHO:n ohjeistuksen mukaisen kipulääkityksen merkitys ei tule selvästi ilmi. Selvästi ei käy ilmi, miten lääkehoito ennen tutkimusta erosi WHO-portaiden mukaisen hoidon aloittamista. Kriteerejä eri hoitomuodon tai lääkityksen valintaan tai vaihtoa toiseen ei ole määritelty. Potilaiden seuranta-ajat olivat hyvin vaihtelevia. WHO:n portaisiin ei sisälly mainittuja muita hoitomuotoja lääkehoidon lisäksi. Näiden merkitystä saavutetulle tulokselle ei pysty tutkimuksesta arvioimaan.

«Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 »3: Satunnaistamaton avoin seurantatutkimus. Tutkimuksessa oli pitkä seuranta-aika ja laaja potilasmateriaali. WHO:n hoitoperiaatteet ovat sovellettavissa Suomen oloihin, mutta lääkevalikoima on erilainen, ja tutkimuksesta on kulunut melko pitkä aika. Kyseessä olivat kuolevat potilaat. WHO:n mallin mukaan toteutettu kivunhoito näyttäisi tehokkaalta myös loppuvaiheen syöpäkivun hoidossa. Kriteerejä eri hoitomuodon tai lääkityksen valintaan tai vaihtoa toiseen ei ole määritelty. WHO:n portaisiin ei sisälly mainittuja muita hoitomuotoja lääkehoidon lisäksi. Näiden merkitystä saavutetulle tulokselle ei pysty tutkimuksesta arvioimaan. Alempien portaiden lääkkeiden hyötyä loppuvaiheen syöpäkivun hoidossa ei voi arvioida.

«Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 »4: Satunnaistamaton avoin seurantatutkimus. Erikoistuneen yksikön vaikutusta potilaiden vointiin ei pysty tutkimuksesta arvioimaan. Kyseessä kuolevat potilaat.

«Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D ym. Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:447-51 »5: Satunnaistamaton avoin seurantatutkimus. Potilaiden sairauden vaihetta ei oltu määritelty. Syöpätyypit huonosti määritelty ja saattavat poiketa suomalaisesta potilasmateriaalista.

Kirjallisuutta

  1. Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 «PMID: 7500538»PubMed
  2. Zech DF, Grond S, Lynch J ym. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 «PMID: 8577492»PubMed
  3. Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 «PMID: 1940485»PubMed
  4. Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 «PMID: 10223581»PubMed
  5. Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D ym. Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:447-51 «PMID: 19106278»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuolevan potilaan oireiden hoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko