Takaisin

Streptokokin esiintyvyys nielukipuisilla avohoitopotilailla

Näytönastekatsaukset
Hans Blomberg ja Pekka Honkanen
11.6.2020

Näytön aste: A

Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa.

Centor on kehittänyt yhden parhaiten validoidun yksinkertaisen kliinisen StrA nielutulehduksen ennustussäännön vuonna 1981 «Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagn...»1. Centor-pisteytyksessä huomioidaan 4 eri oiretta tai löydöstä: nielurisojen peitteet, leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus, kuume > 38°C ja yskän puuttuminen. Kustakin annetaan1 piste. Centor-pisteytys on validoitu kolmessa eri aikuispopulaatiossa «Wigton RS, Connor JL, Centor RM. Transportability ...»2, «Meland E, Digranes A, Skjaerven R. Assessment of c...»3, «Poses RM, Cebul RD, Collins M ym. The importance o...»4.

McIsaac on muokannut Centor-pisteytystä vuonna 1998 ja validoinut oman pisteytyksensä vuonna 2000. McIsaac antaa yhden pisteen jokaisesta samasta oireesta kuin Centor, lisäksi ikä vaikuttaa pisteisiin: 3–14 -vuotiaille annetaan 1 piste ja vähintään 45-vuotiailta vähennetään 1 piste «McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical s...»5, «McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sor...»6.

Suuressa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa (Retail Health) «Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validatio...»7 kerättiin tiedot 206 870 potilaasta, jotka olivat 3-vuotiaita tai vanhempia, ja joiden vastaanotolle hakeutumisen tärkein syy oli kova nielukipu. Aineisto kerättiin syyskuun 2006 ja joulukuun 2008 välisenä aikana 500 avoterveydenhuollon vastaanottopisteestä 26 osavaltiosta. Kaikista potilaista otettiin antigeeninäyte A-streptokokin osoittamiseksi. Jos tulos oli negatiivinen, tehtiin bakteeriviljely. Kirjattavat oireet ja löydökset kattoivat Centor- ja McIsaac-kriteerit. Hoitolaitoksissa käytettiin standardoitua haastattelua ja potilaan tutkimuslomaketta. Tämän faryngiittiprotokollan käyttö toteutui hyvin (99 %:lla). Tieto koottiin sairauskertomusjärjestelmästä ja analysoitiin retrospektiivisesti. Tutkimuksen potilaista naisia oli 2/3 ja heidän keski-ikänsä oli 34 vuotta. Aineistosta poistettiin ne, joilla oli ollut streptokokki-infektion hoito edeltävän kuukauden aikana ja alle 3-vuotiaat. Vain ensimmäinen käynti laskettiin, jos potilaalla oli ollut useampi käynti aineiston keruun aikana. McIsaac-pisteiden validointiin jäi 206 870 potilasta ja Centor-pisteiden validointiin 142 081 potilasta, jotka olivat täyttäneet 15 vuotta. Streptokokki A positiivisia iältään ≥ 15-vuotiaita oli 23 % (95 % luottamusväli 22–23 %) ja ≥ 3-vuotiaita 27 % (95 % luottamusväli 27–27 %). StrA-nielunäytepositiivisia National Retail Health tutkimuksessa verrattiin aikaisempiin tutkimuksiin, joissa oli käytetty nielutulehduspotilaiden Centor-pisteytystä (taulukko «Centor-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa, joissa oli mukana aikuisia nielutulehduspotilaita. Retail Health -tutkimuksesta mukana vertailussa olivat vähintään 15-vuotiaat potilaat....»1) ja McIsaac-pisteytystä (taulukko «McIsaac-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa....»2). Lisäksi katsottiin nielutulehduspositiivisten määrää ja osuutta ennustetekijöiden määrän mukaan eri ikäryhmissä (taulukko «Kliiniset ennustetekijät ja StrA-positiivisten määrä ja osuus eri ikäryhmissä National Retail Health -tutkimuksessa. Tuloksissa ilmoitettu positiivisten määrä / koko ikäryhmä (suluissa %, 95 % luottamusväli). ...»3).

Taulukko 1. Centor-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa, joissa oli mukana aikuisia nielutulehduspotilaita. Retail Health -tutkimuksesta mukana vertailussa olivat vähintään 15-vuotiaat potilaat.
Centor-pisteet Retail health data «Poses RM, Cebul RD, Collins M ym. The importance o...»4
n = 142 081
Centor 1981 «Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagn...»1
n = 286
Wigton 1996 «Wigton RS, Connor JL, Centor RM. Transportability ...»2
n = 516
0
n = 13 603
7 (7–8) 3 (0–16) 3 (0–14)
1
n = 45 080
12 (11–12) 7 (2–14) 14 (9–21)
2
n = 47 167
21 (21–22) 16 (8–27) 23 (17–30)
3
n = 26 767
38 (38–39) 34 (20–46) 45 (36–54)
4
n = 9 462
57 (56–58) 56 (35–77) 54 (42–67)
Yhteensä 23 (22–23) 17 (14–23) 26 (24–32)
Taulukko 2. McIsaac-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa.
McIsaac-pisteet Retail health data «Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validatio...»7.
n = 206 870
McIsaac 1998 «McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical s...»5
n = 521
McIsaac 2000 «McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sor...»6
n = 619
0
n = 23 339
8 (8–9) 3 (1–6) 1 (0–4)
1
n = 47 083
14 (13–14) 5 (2–10) 10 (6–16)
2
n = 59 130
23 (23–23) 11 (6–19) 17 (11–25)
3
n = 47 234
37 (37–37) 28 (18–41) 35 (25–45)
4
30 084
55 (55–56) 53 (40–66) 51 (40–62)
Yhteensä 27 (27–27) 14 (11–17) 17 (14–20)
Taulukko 3. Kliiniset ennustetekijät ja StrA-positiivisten määrä ja osuus eri ikäryhmissä National Retail Health -tutkimuksessa. Tuloksissa ilmoitettu positiivisten määrä / koko ikäryhmä (suluissa %, 95 % luottamusväli).
Kliinisten ennustetekijöiden määrä 3–14-vuotiaat
n = 64 789
15–44-vuotiaat
n = 114 803
yli 44-vuotiaat
n = 27 278
0 670/4 009
(17, 16–18)
745/9 778
(8, 7–8)
258/3 827
(7, 6–8)
1 3 816/16 683
(23, 22–24)
4 218/34 381
(12, 12–13)
1 031/10 699
(10, 9–10)
2 7 866/22 811
(34, 34–35)
8 548/38 542
(22, 22–23)
1 562/8 625
(18, 17–19)
3 8 079/16 122
(50, 49–51)
9 099/23 409
(39, 38–39)
1 162/3 360
(35,33–36)
4 3 528/5 164
(68, 67–70)
4 975/8 693
(57, 56–58)
456/769
(59, 56–63)
Yhteensä 23 959/64 789
(37, 37–37)
27 585/114 803
(24, 24–24)
4 469/27 278
(16, 16–17)

Peitteiset nielurisat liittyivät suurimpaan streptokokki A:n todennäköisyyteen, OR 3,1 (95 % luottamusväli 3,0–3,2), kaulan turvonneet imusolmukkeet OR 2,2 (95 % luottamusväli 2,1–2,3), kuume OR 1,7 (95 % luottamusväli 1,7–1,8) ja yskän puuttuminen OR 1,6 (95 % luottamusväli 1,5–1,6).

Tutkimustietoja kerättiin yli 2 vuoden aikana, joten vaihtelut StrA:n esiintymisessä tasoittuvat. Kliinisiä tietoja ja laboratoriotuloksia kerättiin prospektiivisesti, jonka vuoksi on mahdollista, että hoitohenkilökunnan Centor-kriteerien tulkinta vaihteli tutkitun ajanjakson aikana. Serologiaa ei testattu ja tulkittiin, että kaikki potilaat, joilla oli positiivinen Streptokokki A pikatesti tai viljely, sairastivat Streptokokki A nielutulehdusta, eivätkä olleet Streptokokki A:n kantajia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Aikuisnielutulehduspotilaille kehitetty Centor-oirepisteytys on tässä tutkimuksessa validoitu eri ikäryhmiin sopivaksi suurella kurkkukipupotilasaineistolla.

Oireiden lisääntyessä myös StrA-positiivisuus lisääntyi. Bisnon ja kumppaneiden tekemässä ohjeistuksessa «Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practi...»8 todettiin, että StrA aiheuttaa vain 5–10 % kaikkien aikuisten nielutulehduksista ja 20–30 % lasten nielutulehduksista. Ebellin ja kumppaneiden katsauksessa «Ebell MH, Smith MA, Barry HC ym. The rational clin...»9 tultiin samaan tulokseen todeten, että on kohtuullista käyttää näitä aikuisten ja lasten esiintyvyyslukuja lääkärin vastaanoton ei-valikoidussa populaatiossa.

Irlantilaiset tutkijat arvioivat «Aalbers J, O'Brien KK, Chan WS ym. Predicting stre...»10 aikuisten nielukipupotilaiden oireiden ja Centor-pisteytyksen käyttöä StrA-nielutulehduksen diagnosoinnissa. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen sisäänottokriteerit täytti 21 tutkimusta, joissa oli yhteensä 4 839 potilasta. Tutkimuksista 19 oli perusterveydenhuollosta ja 2 päivystyspoliklinikalta, 5 oli Yhdysvalloista, 9 Euroopasta, 3 Kanadasta, 2 Uudesta Seelannista, 1 Thaimaasta ja 1 Israelista.

Tulokset osoittavat, että yksittäiset oireet saavat aikaan hyvin pieniä muutoksia testin jälkeisessä todennäköisyydessä (post-test probability): uskottavuusosamäärän vaihteluväli oli +LR 1,45–2,33, -LR 0,53–0,71. Centor-pisteet ≥ 3 erottelee kohtalaisesti ne, jotka hyötyvät antibiootista: tarkkuus 0,82 (95 % luottamusväli 0,72–0,88) ja testin jälkeinen todennäköisyys 12–40 %, kun prevalenssi on 5–20 %. Ks. taulukko «Todennäköisyys (post-test probability) positiiviselle Str-testille potilasjoukoilla eri Centor-pisteillä eri ennakkotodennäköisyyksillä....»4.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Tuloksissa oli heterogeenisyyttä.
Taulukko 4. Todennäköisyys (post-test probability) positiiviselle Str-testille potilasjoukoilla eri Centor-pisteillä eri ennakkotodennäköisyyksillä.
Ennakkotodennäköisyys StrA-faryngiitille (%)
LR = likelihood ratio
Centor-pisteet LR 5 10 15 20 25 30 35 40
≥ 1 1,16 6 11 17 22 28 33 38 44
≥ 2 1,76 8 16 24 31 37 43 49 54
≥ 3 2,68 12 23 32 40 47 53 59 64
4 3,85 17 40 40 49 56 62 67 72

Kirjallisuutta

  1. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46 «PMID: 6763125»PubMed
  2. Wigton RS, Connor JL, Centor RM. Transportability of a decision rule for the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 1986;146:81-3 «PMID: 3510600»PubMed
  3. Meland E, Digranes A, Skjaerven R. Assessment of clinical features predicting streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis 1993;25:177-83 «PMID: 8511511»PubMed
  4. Poses RM, Cebul RD, Collins M ym. The importance of disease prevalence in transporting clinical prediction rules. The case of streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986;105:586-91 «PMID: 3530079»PubMed
  5. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75-83 «PMID: 9475915»PubMed
  6. McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5 «PMID: 11033707»PubMed
  7. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 2012;172:847-52 «PMID: 22566485»PubMed
  8. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:1279-82 «PMID: 23091044»PubMed
  9. Ebell MH, Smith MA, Barry HC ym. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912-8 «PMID: 11147989»PubMed
  10. Aalbers J, O'Brien KK, Chan WS ym. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of the Centor score. BMC Med 2011;9:67 «PMID: 21631919»PubMed