KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Streptokokin esiintyvyys kurkkukipuisilla avohoitopotilailla

Näytönastekatsaukset
25.1.2012
Hans Blomberg

Näytön aste = A

Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa.

Hollannissa tutkittiin 663 yhteensä neljänkymmenenkolmen yleislääkärivastaanoton 4–44-vuotiasta akuuttia nielutulehduspotilasta ja 694 verrokkipotilasta, joilla ei ollut hengitystietulehdusta tai muuta streptokokkitautia lokakuusta 1994 elokuuhun 1996. Nielutulehduspotilailta vaadittiin akuuttia kurkkukipua (≤ 7 vrk) ja vähintään kolme neljästä Centor-kriteeristä (kuume, ei yskää tai kaularauhasten tulehdusta ja nielurisojen peitteet). Kun nämä kriteerit ovat vähemmän herkkiä, 4–14-vuotiailta lapsilta vaadittiin kaksi Centor-kriteeriä.

Yleislääkärit ottivat kaksi näytettä joko molemmista nielurisoista (kahdesta näytteestä saadaan noin 7–30 %:ssa tapauksessa enemmän bakteerikasvua kuin yhdestä) tai nielurisakuopasta ja nielun takaseinästä. Näytteet kuljetettiin Stuart-putkessa laboratorioon, jossa ne viljeltiin kahdella eri menetelmällä. StrA löytyi 67 %:lla lapsinielutulehduspotilaista (4–14-vuotiaat) ja 50 %:lla aikuisista (15–44-vuotiaat). Muita beetahemolyyttisiä streptokokkeja löytyi 12 % lapsista ja 29 % aikuisista. Lapsiverrokkipotilailla löytyi StrA 30 %:lla ja aikuisilla verrokeilla 7 %:lla. Muita beetahemolyyttisiä streptokokkeja löytyi vastaavasti lapsilla 17 %:lla ja aikuisilla 27 %:lla. Tutkimuspotilaiden valinta korkeimpien Centor-pisteiden perusteella, lääkäreiden näytteenottokoulutus ja laajojen laboratoriotekniikoiden käyttö lisäsi positiivisten näytteiden määrää verrattuna aikaisempiin tutkimuksiin. Tutkimuksen tehneiden tutkijoiden mukaan aiemmissa tutkimuksissa on löytynyt StrA 22–56 %:lla nielutulehduspotilaista ja muita beetahemolyyttisiä streptokokkeja 2–17 %:lla «Zwart S, Ruijs GJ, Sachs AP ym. Beta-haemolytic streptococci isolated from acute sore-throat patients: cause or coincidence? A case-control study in general practice. Scand J Infect Dis 2000;32:377-84»1.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa tutkittiin 787 lasta ja aikuista. 3–69-vuotiaat potilaat hakeutuivat perhelääkärivastaanotolle kurkkukivun takia syyskuusta 1999 elokuuhun 2002. Tutkimuksen tarkoituksena oli verrata eri hoitokäytäntöjen soveltuvuutta StrA-nielutulehduksen hoidossa. Tutkimukseen otettiin vain ne potilaat, joilla oli 2 tai enemmän modifioituja Centor-pisteitä (McIsaac). Iän perusteella potilaiden Centor-pisteisiin lisättiin 3–14-vuotiailla yksi ylimääräinen piste, 15–44-vuotiailla ei lisätty lisäpisteitä ja 45-vuotiailta vähennettiin yksi piste. Tutkimukseen ei siis otettu potilaita, joilla oli alle 2 McIsaac-pistettä. Tämä perustui siihen, että aikaisempien tutkimusten perusteella on todettu, että aikuisilla kurkkukipuisilla, joilla on 0 tai 1 Centor-pistettä, löytyy nieluviljelyssä alle 10 %:lla StrA:ta.

Tässä tutkimuksessa osoitettiin StrA 29 %:lla kaikista potilaista, (95 % CI 25.8–32.3). 34 %:lla 3–17-vuotiailla (95 % CI 29.8–38.7) ja 22 %:lla yli 17-vuotiaista (17.6–26.8). McIsaac-pisteiden kaksinkertaistuessa kahdesta neljään StrA-löydösten määrä kolminkertaistui sekä lapsilla että aikuisilla «McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P ym. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291:1587-95 »2.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadalaisessa tutkimuksessa tutkittiin 692 yli 3-vuotiasta potilasta, jotka hakeutuivat akuutin ylähengitystietulehduksen ja kurkkukivun takia 97 yleislääkärivastaanotolle lokakuusta 1998 maaliskuuhun 1999. Näistä 10 % poistettiin muun diagnoosin, kuten bronkiitin, sinuiitin, välikorvatulehduksen tai keuhkokuumeen takia. Kaksi kolmasosa oli naisia ja yksi neljäsosa alle 15-vuotiaita lapsia. Lääkäri täytti kaikista potilaista arviointilomakkeen ja otti nielunäytteen. Nielunäyte lähetettiin paikalliseen laboratorioon viljeltäväksi. Lääkäreitä ohjeistettiin käyttämään McIsaac-pisteytyksen käyttö jokaisen potilaan kohdalla.

StrA esiintyi 17 %:ssa nielunäytteistä. Lasten nielunäytteissä kasvoi 35 %:ssa StrA ja aikuisten 11 %:ssa. Potilailla, joilla oli 0 tai -1 McIsaac-pistettä, oli StrA nielunäytteessä 1 %:ssa. Jos McIsaac-piste oli +1, kasvoi StrA 17 %:ssa, jos Mcisaac-piste oli +2, kasvoi StrA 35 %:ssa ja jos pisteitä oli 4 tai enemmän, kasvoi 51 %:ssa «McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5 »3.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Monessa aikaisemmassa tutkimuksessa potilaat on otettu mukaan perustuen epämääräiseen kurkkukipuoireeseen, jonka takia he ovat hakeutuneet hoitoon. Oireiden lisääntyessä myös StrA-positiivisuus lisääntyi. Bisnon ja kumppaneiden tekemässä ohjeistuksessa todettiin, että StrA aiheuttaa vain 5–10 % kaikkien aikuisten nielutulehduksista ja 15–30 % lasten nielutulehduksista «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113-2»4. Ebellin ja kumppaneiden katsauksessa tultiin samaan tulokseen todeten, että on kohtuullista käyttää nämä aikuisten ja lasten esiintyvyysluvut lääkärin vastaanoton ei-valikoidussa populaatiossa «Ebell MH, Smith MA, Barry HC ym. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912-8 »5.

Suomalaisessa väitöstyössä «Mäkelä M. Management of sore-throat patients in primary care. Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Väitöskirjat 1:1990, Yliopistopaino Helsinki 1990:37-38»6 tutkittiin neljänä vuonna 1983–86 neljän terveysaseman nieluviljelyllä tai streptokokkipikatestillä (antigen detection test) kaikki potilaat, jotka valittivat kurkkukipua ainoana oireena tai joiden kurkkukipu oli lääkärinkäynnin syy. Poissulkukriteeri oli muu bakteeritulehdus. Tutkimus tehtiin joka vuosi suunnilleen kuukauden ajan marraskuu–huhtikuussa. Näinä kuukausina streptokokki esiintyi normaalisti endeemisena. Eri tutkimusjaksoina oli aineistona kaikenikäisiä potilaita 605, 512, 391 ja 849.

StrA löytyi 17.4–23.6 %:ssa nieluviljelyistä. Väitöstyön katsauksessa perusterveydenhuollon nielutulehduspotilaiden StrA-insidenssi vaihteli 15–40 %. Korkeammat insidenssit havaittiin nuorilla potilailla ja vahvaoireisissa väestöissä. Näitä matalampia insidenssejä on osoitettu, kun on tutkittu kaikki ylähengitysinfektioiden vuoksi vastaanotolle hakeutuneet sekä oireettoman väestön seulonnoissa. Insidenssit laskivat 1950-luvulta 1980-luvulle sekä oireisissa että oireettomissa tutkituissa. Tutkimuksen varsinainen päämäärä oli tutkia nielutulehduspotilaiden hoitoa suomalaisessa perusterveydenhuollossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Nielutulehdus 1

Kirjallisuutta

  1. Zwart S, Ruijs GJ, Sachs AP ym. Beta-haemolytic streptococci isolated from acute sore-throat patients: cause or coincidence? A case-control study in general practice. Scand J Infect Dis 2000;32:377-84 «PMID: 10959645»PubMed
  2. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P ym. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291:1587-95 «PMID: 15069046»PubMed
  3. McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5 «PMID: 11033707»PubMed
  4. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113-25 «PMID: 12087516»PubMed
  5. Ebell MH, Smith MA, Barry HC ym. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912-8 «PMID: 11147989»PubMed
  6. Mäkelä M. Management of sore-throat patients in primary care. Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Väitöskirjat 1:1990, Yliopistopaino Helsinki 1990:37-38
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Nielutulehdus
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko