KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Perussairauksien ja immuunivasteen vaikutus suuperäisten infektiokomplikaatioiden riskiin

Näytönastekatsaukset
5.1.2017
Riina Richardson ja Mataleena Parikka

Näytön aste: B

Vaikeat perussairaudet, korkea ikä, immuunivastetta heikentävät sairaudet ja hoidot ilmeisesti altistavat hammasperäisen infektion yleistymiselle ja vaikeutumiselle.

Suomen Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000–2003 ratkaistujen sairaalahoitoa vaatineiden hammasperäisten infektioiden vahinkoilmoitusten retrospektiivisessa analyysissä «Seppänen L, Lauhio A, Lindqvist C ym. Analysis of systemic and local odontogenic infection complications requiring hospital care. J Infect 2008;57:116-22 »1 katsottiin hammashoidon infektiokomplikaatioiden yleisyyttä ja riskitekijöitä aiemmin terveillä ja yleissairailla potilailla Suomessa. Sairaalahoitoa vaatineita infektiokomplikaatioita todettiin yhteensä 35, joista 10 oli yleistyneitä infektiokomplikaatioita.

Systeemiset infektiokomplikaatiot, kuten endokardiitti ja sepsis, olivat merkittävästi yleisimpiä potilailla, joilla oli jokin infektioille altistava sairaus tai hoito. Myös vähemmän invasiiviset hoitotoimenpiteet, kuten hampaiden paikkaus, aiheuttivat yleistyneitä infektiokomplikaatiota tässä ryhmässä. Ryhmän 10 potilaasta 3 menehtyi infektiokomplikaatioon. Yksikään yleistyneen infektiokomplikaation saanut potilas ei ollut saanut mikrobilääkeprofylaksia toimenpidettä edeltävästi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suuren yliopistosairaalan lonkan tekonivelleikkausten retrospektiivisessä analyysissä «LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA ym. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81:56-9 »2 katsottiin hammasperäisten infektiokomplikaatioiden yleisyyttä ja riskitekijöitä 12 vuoden aikana. 52:lla kaikkiaan 2 973:sta leikatusta potilaasta todettiin myöhäinen leikkausalueen infektio. 3 (6 %) näistä assosioitui vahvasti hammashoitotoimenpiteeseen. 2:lla näistä potilaista oli infektiolle altistava yleissairaus tai lääkitys.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ ym. A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. O»3 tutkittiin leukojen panoraamakuvan parodontologisten löydösten korrelaatiota 100 päivän aikana kantasolusiirtohoidon jälkeen ilmaantuviin bakteremioihin ja kuolleisuuteen. 77:stä potilaasta 49:llä diagnosoitiin vähintään 1 veriviljelypositiivinen bakteremia seurantajakson aikana. Näistä tunnistettiin yhteensä 82 mikrobiologista löydöstä, joista 28 (34 %) sopi suuperäisiksi. 21 potilasta menehtyi seurantajakson aikana. Radiologiset löydökset eivät korreloineet sepsisriskin tai kuolleisuuden kanssa.

Tutkimuksen tarkoituksena ei ollut selvittää kantasolusiirtohoidon aiheuttaman syvän immunosuppression vaikutusta infektiokomplikaatioalttiuteen, mutta sen tuloksista voi kuitenkin päätellä, että kantasolusiirtohoito on merkittävä riski suuperäisten infektiokomplikaatioiden kehittymiselle.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Taiwanilaisen kansallisen sairausvakuutusyhtiön potilasaineiston vastaavassa retrospektiivisessa analyysissä «Lee JJ, Hahn LJ, Kao TP ym. Post-tooth extraction sepsis without locoregional infection--a population-based study in Taiwan. Oral Dis 2009;15:602-7 »4 selvitettiin sepsiksen yleisyyttä ja riskitekijöitä hampaanpoiston jälkeen. Systeemisten infektiokomplikaatioiden ilmaantuvuus oli 1,48/100 000 hampaanpoistotoimenpidettä ja tapauksia oli yhteensä 35. Kuolleisuus sepsikseen oli 2,2 %.

20:llä 33:sta potilaasta oli jokin infektiolle altistava sairaus tai lääkitys. Ikä osoittautui merkittäväksi itsenäiseksi riskitekijäksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessa tutkimuksessa «Chi TH, Tsao YH, Yuan CH. Influences of patient age on deep neck infection: clinical etiology and treatment outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151:586-90 »5 kartoitettiin syvien kaulan alueen infektioiden kliinistä kuvaa, etiologiaa, hoitoa ja mikrobiologiaa aikuis- ja vanhuspotilailla. Tutkimukseen sisällytettiin taiwanilaiseen sairaalaan syvän kaulan alueen infektion takia 2008–2012 hakeutuneet potilaat, yhteensä 148 joista 32 iäkkäitä (> 65-vuotiaita).

Tutkimuksen mukaan iäkkäiden potilaiden ryhmässä oli enemmän tapauksia, joissa infektio oli levinnyt useisiin kudosaitioihin (53,1 vs 30,2 %, P = 0,029), enemmän komplikaatioita (15,6 vs 4,3 %, P < 0,001), enemmän kirurgisia infektion hoitoja (75,0 vs 38,8 %, P < 0,001) ja pidemmät sairaalassaoloajat (11,1 ± 7,2 d vs 8,2 ± 4,5 d, P = 0,029).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

3 sairaalan infektiivisten endokardiittien retrospektiivisessa analyysissä «Tomás Carmona I, Limeres Posse J, Diz Dios P ym. Bacterial endocarditis of oral etiology in an elderly population. Arch Gerontol Geriatr 2003;36:49-55 »6 katsottiin hammasperäisten infektiokomplikaatioiden yleisyyttä ja riskitekijöitä 5 vuoden aikana. Yhteensä 115:stä endokardiitista 16 (17,2 %) katsottiin suuperäisiksi. Sydämen paikallisten riskitekijöiden lisäksi yli 60 vuoden ikä osoittautui suuperäisen endokardiitin riskitekijäksi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessa katsauksessa «Lee YQ, Kanagalingam J. Deep neck abscesses: the Singapore experience. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:609-14 »7 tarkasteltiin syvien kaulan paiseiden etiologiaa, bakteriologiaa, hoitoa ja mahdollisia komplikaatioita. Tutkimus käsitti 131 potilasta, jotka tulivat singaporelaiseen sairaalaan hoitoon vuosien 2004–2009 aikana. Hammasperäiset infektiot olivat yleisin syy paiseiden taustalla. 59 potilaalla oli jokin perussairaus, joista yleisin oli diabetes (54/59). 3 potilaalla oli immunosuppressiivinen lääkitys, 3:lla HIV-infektio ja 2:lla krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Komplikaatioita kehittyi 42/131 potilaalle. Diabetekseen liittyi trendi pidemmistä sairaalahoitojaksoista (12,5 ± 10,6 vs 8,8 ± 10,9 vrk, p = 0,055) ja suuremmasta komplikaatioriskistä kuin perusterveillä potilailla (37 vs 28,5 %, p = 0,31), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Potilaat, joilla infektio levisi useampaan kuin yhteen kudosaitioon, olivat merkitsevästi iäkkäämpiä kuin potilaat, joilla infektio rajoittui yhteen kudosaitioon (55,1 ± 15,1 vs 47,7 ± 16,4 vuotta, p = 0,029). Komplikaatioiden esiintyminen assosioitui merkitsevästi potilaan korkeamman iän kanssa (55,9 ± 15,5 vs 46,6 ± 16,1 vuotta, p = 0,0031).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa «Rao DD, Desai A, Kulkarni RD ym. Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:e7-12 »8 verrattiin hammasperäisen pään ja kaulan kudosaitioiden infektion leviämistä, vakavuutta, aiheuttajamikrobeja, empiirisen antibioottihoidon tehoa, sairaalassaoloaikaa ja komplikaatioita perusterveillä (n = 80) ja diabetesta sairastavilla (n = 31) potilailla. Potilaat saivat infektion kirurgisen hoidon lisäksi suonensisäistä antibioottihoitoa (amoksisilliini-klavulaanihappo ja metronidatsoli) ja diabetespotilaat myös insuliinihoitoa tarkassa seurannassa.

Ryhmien välillä ei ollut eroa sen suhteen, mihin kudosaitioihin infektiot etenivät (submandibulaariaitio yleisin molemmilla ryhmillä), eikä myöskään yleisimmissä viljelymenetelmillä osoitetuissa mikrobilajeissa (Streptococcus-lajit yleisimpiä löydöksiä). Diabetespotilaat olivat useammin kuumeisia hoitoon saapuessaan (64,52 %) kuin perusterveet potilaat (37,50 %). Lisäksi diabetespotilaiden sairaalahoitoajat olivat merkitsevästi pidempiä kuin perusterveillä potilailla (9,51 ± 8,16 vrk ja 6,15 ± 3,64 vrk, p = 0,003).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa «Juncar M, Popa AR, Baciut MF ym. Evolution assessment of head and neck infections in diabetic patients--a case control study. J Craniomaxillofac Surg 2014;42:498-502 »9 oli tarkoituksena verrata pään ja kaulan alueen infektioiden etenemistä perusterveillä ja diabetesta sairastavilla potilailla. Tutkimukseen sisällytettiin 899 vuosien 2000–2009 aikana pään ja kaulan alueen infektioiden takia romanialaiseen sairaalaan hoitoon hakeutunutta potilasta. 73 potilasta luokiteltiin diabetes- ja 826 kontrolliryhmään (perusterveet). Diabeteksen hoitotasapaino oli hyvä 61,97 %:lla diabetesryhmän potilaista. Huonoon hoitotasapainoon liittyi trendi lisääntyneestä infektion paikallisesta etenemisestä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Infektion kesto oli merkittävästi pidempi diabetesryhmässä kuin kontrolliryhmässä (p < 0,001). Diabeteksen ja infektion 3:een tai useampaan kudosaitioon leviämisen välillä oli selvä korrelaatio (Phi = 0,661; p =3,82 x 10-86). Septisen nekroosin kehittymisen ja diabeteksen välillä oli selkeä assosiaatio (p < 0,0001), ja systeemisiä septisiä infektiokomplikaatioita esiintyi vain diabetesryhmässä (12,33 %:lla).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisen tutkimuksen «Boscolo-Rizzo P, Stellin M, Muzzi E ym. Deep neck infections: a study of 365 cases highlighting recommendations for management and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1241-9 »10 tarkoituksena oli selvittää syvien kaulan alueen infektioiden henkeä uhkaaville komplikaatioille altistavia tekijöitä. Tutkimuksessa oli mukana 365 syvien kaulan infektioiden takia 1995–2010 Trevison sairaalaan hoitoon tullutta potilasta. Potilaista 22,5 %:lla oli jokin perussairaus: sydän- ja verisuonisairaus (n = 53), diabetes (n = 52), keuhkosairaus (n = 14), maksasairaus (n = 13), hematologinen sairaus (n = 13), munuaissairaus (n = 5) tai sidekudossairaus (n = 3). Kaikkia potilaita hoidettiin laajakirjoisella antibiootilla ja tarvittaessa kirurgisesti.

67 potilaalle kehittyi henkeä uhkaavia komplikaatioita, ja heistä 40,3 %:lla (27/67) oli perussairautena diabetes. Diabetes oli henkeä uhkaavia komplikaatioita ennustavista itsenäisistä riskitekijöistä vahvin (OR 7,37 (95 % luottamusväli 3,90–13,94); p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessa tutkimuksessa «Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 2009;13:327-33 »11 selvitettiin henkeä uhkaaville infektiokomplikaatioille altistavia tekijöitä submandibulaariaition infektioissa. Tutkimukseen sisällytettiin kaikki Padovan yliopistosairaalaan 1998–2006 aikana submandibulaariaition infektioiden takia hoitoon tulleet potilaat (n = 81). 24/81 potilaalla oli jokin perussairaus, joista diabetes oli yleisin (13/81).

12/81 potilaalle kehittyi henkeä uhkaavia komplikaatioita, kuten hengitysteiden ahtautumista. Komplikaatioiden ilmaantuvuuden kanssa korreloivia tekijöitä olivat korkea ikä (≥ 65 vuotta) (OR 6,12; 95 % luottamusväli 1,63—22,89), diabetes (OR 9,00; 95 % luottamusväli 2,08—38,95), ja muut perussairaudet (OR 5,44; 95 % luottamusväli 1,72–17,17). Diabetes oli monimuuttuja-analyysin perusteella 1 tärkeimmistä komplikaatioiden riskitekijöistä (OR 17,46; 95 % luottamusväli 2,10–145,29). Perussairaudet olivat itsenäinen riskitekijä henkeä uhkaaville komplikaatioille submandibulaaritilan infektioissa (OR 11,66; 95 % luottamusväli 1,35–100,10).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivisessa tutkimuksessa «Yang W, Hu L, Wang Z ym. Deep Neck Infection: A Review of 130 Cases in Southern China. Medicine (Baltimore) 2015;94:e994 »12 kartoitettiin aikuisten ja lasten syvien kaulan alueen infektioiden etenemistä ja hoitoa yliopistosairaalassa Etelä-Kiinassa 2002–2011. Tutkimukseen otettiin mukaan 130 potilasta, joista 44 (33,8 %) lapsia ja 86 (66,2 %) aikuisia. Syvän kaulan alueen infektion takia hoitoon tulleista potilaista 27/130:lla aikuispotilaalla oli muita perussairauksia: diabetes (n = 17), nasofaryngeaalikarsinooma (n = 5), krooninen munuaisten vajaatoiminta (n = 4), akuutti myelooinen leukemia (n = 1), systeeminen lupus erythematosus (n = 1), maksakirroosi (n = 1).

Perussairauksiin liittyi kohonnut riski infektion leviämiselle useampaan kudosaitioon (10/ 27 vs 24/103), ja pidempi sairaalassaoloaika (19,4 vs 13,8 vrk) verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut perussairauksia. Komplikaatioita kehittyi 31/130 potilaalle, mutta mahdollista perussairauksien ja komplikaatioriskin välistä assosiaatiota ei raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kontrolloidussa tapaus-verrokkitutkimuksessa «Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ ym. Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth. N Engl J Med 2006;355:1885-94 »13 katsottiin ientulehduksen ja sen hoidon vaikutusta keskoisuuteen. 407 potilaalle aloitettiin säännöllinen parodontologinen hoito ennen 21 raskausviikkoa ja 405 potilaalle synnytyksen jälkeen.

Hoitoryhmän ienterveys parani merkittävästi, mutta ennenaikaisten synnytysten määrässä ei ollut eroa ryhmien välillä (12,0 % ja 12,8 %). Spontaanit abortit ja sikiökuolemat olivat kontrolliryhmässä hieman yleisempiä kuin hoitoryhmässä.

Tutkimuksen tarkoituksena ei ollut selvittää raskauden aiheuttaman lievän immunosuppression vaikutusta infektiokomplikaatioalttiuteen, mutta sen tuloksista voi kuitenkin päätellä, että raskaus ei ole merkittävä riski suuperäisten infektiokomplikaatioiden kehittymiselle.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kontrolloidussa tapaus-verrokkitutkimuksessa «Brown JB, Rosenstein D, Mullooly J ym. Impact of intensified dental care on outcomes in human immunodeficiency virus infection. AIDS Patient Care STDS 2002;16:479-86 »14 selvitettiin tehostetun parodontologisen hoidon vaikutusta ihmisen immunikatoviruspotilaiden (HIV) suun terveyteen. Kontrolliryhmän 185 potilasta sai parodontologista hoitoa 6 kuukauden välein ja tehostetun parodontologisen hoidon ryhmä 2 kuukauden välein. Jälkimmäinen ryhmä käytti lisäksi klooriheksidiinisuuvettä 2 kertaa vuorokaudessa tutkimuksen ajan (12 kuukautta).

Tehostetun hoidon ryhmässä suun terveys parani merkittävästi. Hoidon aiheuttamia infektiokomplikaatioita ei todettu kummassakaan ryhmässä.

Tutkimuksen tarkoituksena ei ollut selvittää HIV-infektion aiheuttaman immunosuppression (CD4-positiivisten lymfosyyttien määrä joko keskinkertaisesti tai vain lievästi alentunut, 0,100–0,750 x 109/l) vaikutusta infektiokomplikaatioalttiuteen, mutta sen tuloksista voi kuitenkin päätellä, että hammashoitotoimenpiteet eivät ole riski suuperäisten infektiokomplikaatioiden kehittymiselle tässä potilasryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

Koska infektioaltista potilasta ei eettisistä syistä voi altistaa infektion tehottomalle hoidolle, potilaan yleistilan ja immuniteetin vaikutuksesta hammasperäisen infektion yleistymiselle ei ole löydettävissä satunnaistettuja ja lumekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia. Niinpä tähän näytönastekatsaukseen on kelpuutettu 11 retrospektiivistä tutkimusta aiheesta ja 3 lumekontrolloitua kaksoissokkotutkimusta, joiden tarkoitus ei ollut selvittää tämän katsauksen aihetta, mutta joiden sivulöydökset valaisevat asiaa. Mukaan sisällytettyjen tutkimusten kokonaispotilasmäärä on suuri (n > 6 000) ja niiden tulokset ovat samansuuntaisia osoittaen selvästi, että vaikeat perussairaudet ja korkea ikä altistavat hammasperäisen infektion leviämiselle ja vaikeutumiselle.

Useiden tähän näytönastekartoitukseen sisällytettyjen tutkimusten mukaan erityisesti diabetes ( «Lee YQ, Kanagalingam J. Deep neck abscesses: the Singapore experience. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:609-14 »7, «Rao DD, Desai A, Kulkarni RD ym. Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:e7-12 »8, «Juncar M, Popa AR, Baciut MF ym. Evolution assessment of head and neck infections in diabetic patients--a case control study. J Craniomaxillofac Surg 2014;42:498-502 »9, «Boscolo-Rizzo P, Stellin M, Muzzi E ym. Deep neck infections: a study of 365 cases highlighting recommendations for management and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1241-9 »10, «Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 2009;13:327-33 »11) ja korkea ikä ( «Lee JJ, Hahn LJ, Kao TP ym. Post-tooth extraction sepsis without locoregional infection--a population-based study in Taiwan. Oral Dis 2009;15:602-7 »4, «Chi TH, Tsao YH, Yuan CH. Influences of patient age on deep neck infection: clinical etiology and treatment outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151:586-90 »5, «Tomás Carmona I, Limeres Posse J, Diz Dios P ym. Bacterial endocarditis of oral etiology in an elderly population. Arch Gerontol Geriatr 2003;36:49-55 »6, «Lee YQ, Kanagalingam J. Deep neck abscesses: the Singapore experience. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:609-14 »7) ovat merkittäviä hammasperäisen infektion yleistymiselle tai vaikeutumiselle altistavia tekijöitä. Yhdessäkään näistä julkaisuista ei kuitenkaan raportoida, onko tutkimukseen sisällytettyjen potilaiden perussairautena tyypin 1 vai 2 diabetes, eikä useimmista julkaisuista myöskään ilmene, onko potilaiden diabeteksen hoitotasapaino ollut hyvä.

«Brown JB, Rosenstein D, Mullooly J ym. Impact of intensified dental care on outcomes in human immunodeficiency virus infection. AIDS Patient Care STDS 2002;16:479-86 »14: Tutkimuksen mukaan HIV ei näyttäisi nostavan infektiokomplikaatioiden riskiä. Tutkimuksen populaatio on kuitenkin varsin pieni vaikeiden infektiokomplikaatioiden riskin arvioimiseksi. Tuloksen luotettavuutta heikentää myös kunkin ryhmän saama tiuha hammaslääkärin hoito; tämä tuskin toteutuu tutkimustilanteen ulkopuolella. Potilaiden immuunivajeen aste CD4-positiivisten lymfosyyttien määrällä mitattuna oli myös huomattavan vaihteleva, ja valtaosa potilaista oli immuniteetiltaan varsin normaaleja. Siten tulos ei ole yleistettävissä koko HIV-positiivista potilasryhmää kuvaavaksi.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet 1

Kirjallisuutta

  1. Seppänen L, Lauhio A, Lindqvist C ym. Analysis of systemic and local odontogenic infection complications requiring hospital care. J Infect 2008;57:116-22 «PMID: 18649947»PubMed
  2. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA ym. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81:56-9 «PMID: 10068004»PubMed
  3. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ ym. A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:581-8 «PMID: 12424452»PubMed
  4. Lee JJ, Hahn LJ, Kao TP ym. Post-tooth extraction sepsis without locoregional infection--a population-based study in Taiwan. Oral Dis 2009;15:602-7 «PMID: 19619196»PubMed
  5. Chi TH, Tsao YH, Yuan CH. Influences of patient age on deep neck infection: clinical etiology and treatment outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151:586-90 «PMID: 25037266»PubMed
  6. Tomás Carmona I, Limeres Posse J, Diz Dios P ym. Bacterial endocarditis of oral etiology in an elderly population. Arch Gerontol Geriatr 2003;36:49-55 «PMID: 12849098»PubMed
  7. Lee YQ, Kanagalingam J. Deep neck abscesses: the Singapore experience. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:609-14 «PMID: 20857130»PubMed
  8. Rao DD, Desai A, Kulkarni RD ym. Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:e7-12 «PMID: 20656528»PubMed
  9. Juncar M, Popa AR, Baciut MF ym. Evolution assessment of head and neck infections in diabetic patients--a case control study. J Craniomaxillofac Surg 2014;42:498-502 «PMID: 23911119»PubMed
  10. Boscolo-Rizzo P, Stellin M, Muzzi E ym. Deep neck infections: a study of 365 cases highlighting recommendations for management and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1241-9 «PMID: 21915755»PubMed
  11. Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 2009;13:327-33 «PMID: 18952475»PubMed
  12. Yang W, Hu L, Wang Z ym. Deep Neck Infection: A Review of 130 Cases in Southern China. Medicine (Baltimore) 2015;94:e994 «PMID: 26166132»PubMed
  13. Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ ym. Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth. N Engl J Med 2006;355:1885-94 «PMID: 17079762»PubMed
  14. Brown JB, Rosenstein D, Mullooly J ym. Impact of intensified dental care on outcomes in human immunodeficiency virus infection. AIDS Patient Care STDS 2002;16:479-86 «PMID: 12437859»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko