Takaisin

Lonkkamurtumapotilaiden deliriumin esiintyvyys ja geriatrinen osaaminen

Näytönastekatsaukset
Pirkko Jäntti ja Esa Jämsen
16.10.2017

Näytön aste: B

Geriatrinen laaja-alainen arviointi ja hoito ilmeisesti vähentää deliriumin esiintyvyyttä lonkkamurtuman leikkaushoidon jälkeen.

Marcantonio ym. «Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ ym. Reducing...»1 tutkivat, voidaanko geriatrian konsultaatiolla vähentää lonkkamurtumapotilaiden deliriumia. Tutkimukseen osallistui 126 peräkkäistä, yliopistosairaalaan tullutta yli 65-vuotiasta lonkkamurtumapotilasta (keski-ikä 79 vuotta, 79 % naisia, 39 % aiempi dementiadiagnoosi), jotka satunnaistettiin joko interventioryhmään, jossa ensimmäinen geriatrin konsultaatio tapahtui joko preoperatiivisesti tai 24 tunnin sisällä postoperatiivisesti, tai "normaaliin hoitoon". Geriatri kävi joka päivä tutkittavien luona ja antoi suosituksia hoidosta strukturoidun protokollan mukaan. Delirium diagnosoitiin käyttämällä CAM-testiä (Confusion Assessment Method). CAM-arvioiden tekijä oli sokkoutettu hoitointerventiolle. 62 tutkittavaa satunnaistettiin geriatrin konsultaatioon ja 64 "normaaliin hoitoon". Potilasta kohden geriatri teki keskimäärin 10 suositusta, joista 77 % toteutettiin ortopedian tiimin toimesta. Tutkijoiden mukaan suositusten noudattamisprosentti olisi ollut vieläkin suurempi, mikäli geriatrin konsultaatiot olisi integroitu systemaattisemmin potilaan hoitoon.

Deliriumin esiintyvyys oli interventioryhmässä pienempi (20/62, 32 %) kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (32/64, 50 %) (RR 0,64, 95 % luottamusväli 0,37–0,98, p = 0,04). Geriatrin proaktiivisilla konsultaatioilla estettiin yksi deliriumtapaus 5,6 potilasta kohden. Vaikean deliriumin osalta tapausten väheneminen oli vielä suurempi: 7/60 (12 %) geriatrin konsultaatioryhmässä ja 18/62 (29 %) normaalisti hoidetuilla, relatiivinen riski 0,40 (95 % luottamusväli 0,18–0,89). Alaryhmäanalyysissä geriatrin konsultaatio oli tehokkain deliriumin vähentämisessä potilaille, joilla ei ollut muistisairautta tai toimintakyvyn laskua. Näillä geriatrin konsultaatio vähensi deliriumin esiintyvyyttä yli kolmanneksen ja vaikean deliriumin esiintyvyyttä yli puolella.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Viisi yleisintä geriatrin tekemää suositusta olivat anemian hoito, kestokatetrin poisto, ummetuksen hoito, liikkumaan 1. postoperatiivisena päivänä ja lääkesaneeraus (yleisimmin bentsodiatsepiinit, antikolinergit ja antihistamiinit).

Lundströmin «Lundström M, Olofsson B, Stenvall M ym. Postoperat...»2 ja työtovereiden tutkimuksessa selvitettiin, voidaanko moniosaisella postoperatiivisella interventio-ohjelmalla vähentää deliriumin esiintyvyyttä ja parantaa lonkkamurtumapotilaan selviytymistä. Tutkimukseen otettiin Uumajan yliopistosairaalan ortopediseen yksikköön ajalla toukokuu 2000 – joulukuu 2002 tulleet yli 70-vuotiaat lonkkamurtumapotilaat. Tutkimuksen ulkopuolelle jäivät henkilöt, joilla oli vaikea nivelreuma, vaikea lonkkanivelrikko, vaikea munuaisten vajaatoiminta, patologinen murtuma tai jotka olivat vuodelevossa ennen murtumaa. Sairaalaan tuli 353 lonkkamurtumapotilasta, joista 154 potilasta jätettiin pois (95 potilasta ei täyttänyt inkluusiokriteereitä, 11 kieltäytyi osallistumasta, 27, koska heille ei ollut tehty kaikkia sisäänottorutiineja ja 21 sai lonkkamurtuman sairaalassa). 199 potilasta satunnaistettiin postoperatiiviseen hoitoon joko geriatrian (interventio) tai ortopedian osastolle. Interventio-osaston henkilökuntaa (1,07 hoitajaa/sairaansija) koulutettiin deliriumin tunnistamiseen, ehkäisyyn ja hoitoon. Henkilökunta toimi tiiminä, ja käytössä oli laaja geriatrinen arviointi, hoito ja kuntoutus, johon kuuluivat muun muassa tiivis yhteistyö ortopedin ja geriatrin kanssa, virtsakatetrin poisto 24 tunnin kuluessa operaatiosta, vatsan toiminnasta huolehtiminen, anemian tehokas hoito, kivun arviointi ja hoito, hyvä ravitsemus sekä nopea mobilisointi. Kontrolliryhmän potilaat hoidettiin ortopedian osastolla, jossa oli 1,01 hoitajaa/sairaansija. Henkilökunta tiesi, että geriatrian osastolla oli uusi hoito-ohjelma. Deliriumin tunnistamiseen käytettiin Organic Brain Syndrome Scalea, joka havaittiin yhtäpitäväksi yleisemmin käytetyn CAM-testin kanssa. Geriatrian erikoislääkäri, joka ei ollut töissä kummallakaan osastolla eikä tiennyt, ketkä potilaat oli satunnaistettu, analysoi potilaiden kaikki dokumentit ja arvioi, täyttyivätkö deliriumin, muistisairauden ja depression kriteerit DSM-IV:n mukaan.

Tulokset: Deliriumpotilaiden määrä oli pienempi interventioryhmässä (56/102, 54,9 % vs. 73/97, 75,3 %, p = 0,003) kuin kontrolliryhmässä. Myös postoperatiivisen deliriumin kesto oli interventioryhmässä lyhyempi (5,0 ± 7,1 päivää vs. 10,2 ± 13,3 päivää, p = 0,009). Interventiopotilailla oli lisäksi vähemmän postoperatiivisia komplikaatioita, kuten painehaavoja, uniongelmia, virtsainfektioita tai ravitsemusongelmia kuin kontrolleilla ja heidän sairaalassaoloaikansa oli lyhyempi (28,0 ± 17,9 päivää vs. 38,0 ± 40,6 päivää, p = 0,028).

Myös erikseen raportoidussa muistisairauden potilaiden alaryhmäanalyysissä «Stenvall M, Berggren M, Lundström M ym. A multidis...»3 (n = 64; muistisairauden vaikeusastetta ei kuvattu, mutta 75 % oli laitoshoidossa) interventioryhmässä deliriumin esiintyvyys oli pienempi (68 vs. 97 %, p = 0,002) ja sen kesto lyhyempi (3,2 ± 4,1 vs. 12,8 ± 17,6 päivää, p = 0,003).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Oslo Orthogeriatric Trialissa «Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S ym. The effect o...»4 satunnaistettiin 329 lonkkamurtumapotilasta (keski-ikä 85 vuotta, 75 % naisia, dementia 49 %:lla, 31 % laitoksissa asuvia) hoitoon kokonaisvaltaiseen geriatriseen arvioinnin ja hoidon periaatteiden mukaan toimivalle akuuttigeriatriselle (interventioryhmä) tai ortopedian osastolle (vertailuryhmä). Interventio alkoi jo preoperatiivisesta vaiheesta. Akuuttigeriatrian osastolla oli 20 potilaspaikkaa, mutta se oli välillä ylipaikoilla. Ortopedian osastolla paikkoja oli 52. Hoitaja- tai fysioterapiaresurssissa ei ollut eroja osastojen välillä, ja myös ortopedian osastolla henkilökunnalla oli kokemusta ortogeriatrisesta yhteistyöstä ja deliriumin ehkäisystä. Deliriumin esiintyminen oli toissijainen päätetapahtuma, ja sitä arvioitiin CAM-testin avulla ensimmäisen 5 postoperatiivisen päivän ajan.

Tulokset: Deliriumin esiintyvyys oli samanlainen interventio- ja vertailuryhmässä (49 % ja 53 %, p = 0,51). Myöskään deliriumin vaikeusasteessa tai kestossa (mediaani 3 ja 4 päivää, p = 0,85) ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilaistutkimukseen «Deschodt M, Braes T, Flamaing J ym. Preventing del...»5 rekrytoitiin prospektiivisesti 171 lonkkamurtumapotilasta (keski-ikä 80 vuotta, naisia 74 %, 20 % dementia), jotka ohjautuivat paikkatilanteen mukaan hoitoon kahdelle traumatologian osastolle. Lonkkamurtuman hoito traumatiimin toimesta oli samanlainen molemmilla osastoilla. Interventio-osastolla, jossa hoidettiin 97 potilasta, toimi moniammatillinen geriatrinen tiimi (geriatri, sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä, toimintaterapeutti, fysioterapeutti), joka arvioi potilaan tilanteen kokonaisvaltaisesti ja antoi suosituksensa hoidossa huomioitavista tekijöistä. Alkuarvionsa jälkeen tiimi teki yhden seurantakäynnin. Vertailuryhmänä olivat toisella osastolla hoidetut potilaat (n = 77). Deliriumin esiintymistä arvioitiin CAM-testillä postoperatiivisina päivinä 1, 3, 5, 8 ja 15 tai hoitojakson loppuun asti.

Tulokset: Deliriumin esiintyvyys hoidon aikana oli suurempi vertailuryhmässä kuin interventio-osastolla (53,2 % vs. 37,2 %, p = 0,04; OR 1,92, 95 % luottamusväli 1,04–3,54). Lähtötilanteen toimintakyvyllä vakioiduissa analyyseissä ero ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä (OR 1,79, 0,95–3,37, p = 0,07). Deliriumin kestossa tai vaikeusasteessa ei ollut eroja, mutta interventioryhmässä Mini Mental State Examinationilla arvioituna kognition heikentymistä hoidon aikana tapahtui vähemmän (22,6 vs. 38,7 %, p = 0,02; MMSE-piste-ero keskimäärin 0,5 pistettä). Intervention vaikuttavuutta heikensi se, että geriatrisen tiimin antamista ohjeista kolmannesta ei toteutettu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Tässä hollantilaisessa tutkimuksessa potilaat valikoituivat osastoille paikkatilanteen mukaan, ei siis satunnaistamisen kautta. Marcantonion «Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ ym. Reducing...»1 ja Deschodtin «Deschodt M, Braes T, Flamaing J ym. Preventing del...»5 tutkimuksissa tarkasteltiin geriatristen konsultaatioiden vaikuttavuutta, Lundströmin «Lundström M, Olofsson B, Stenvall M ym. Postoperat...»2 ja Watnen «Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S ym. The effect o...»4 tutkimuksissa lonkkamurtumapotilaiden hoitoa geriatrijohtoisella osastolla.

Kommentti:

Intervention vaikuttavuuteen deliriumin suhteen vaikuttaa deliriumriski vertailuosastolla. Tähän vaikuttavat niin hoitoon ja ympäristöön kuin potilaisiin liittyvät tekijät. Lundströmin ym. tutkimuksessa delirium oli vertailuryhmässä yleisempää kuin Watnen ym. tutkimuksessa (75 % ja 53 %) ja siinä oli vähemmän dementiapotilaita (32 % ja 49 %).

Kirjallisuutta

  1. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ ym. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-22 «PMID: 11380742»PubMed
  2. Lundström M, Olofsson B, Stenvall M ym. Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: a randomized intervention study. Aging Clin Exp Res 2007;19:178-86 «PMID: 17607084»PubMed
  3. Stenvall M, Berggren M, Lundström M ym. A multidisciplinary intervention program improved the outcome after hip fracture for people with dementia--subgroup analyses of a randomized controlled trial. Arch Gerontol Geriatr 2012;54:e284-9 «PMID: 21930310»PubMed
  4. Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S ym. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Med 2014;12:63 «PMID: 24735588»PubMed
  5. Deschodt M, Braes T, Flamaing J ym. Preventing delirium in older adults with recent hip fracture through multidisciplinary geriatric consultation. J Am Geriatr Soc 2012;60:733-9 «PMID: 22429099»PubMed