Kahdessa meta-analyysissa «Grant A, Glazener CM. Elective versus selective ca...»1, «Drife J. Mode of delivery in the early preterm inf...»2 analysoitavina olivat samat 6 työtä ja 122 raskautta, joissa ennenaikaisen synnytyksen uhatessa naiset satunnaistettiin joko suunniteltuun keisarileikkaukseen tai alatiesynnytykseen. Ensimmäisessä meta-analyysissa selvitettiin "pienten" vastasyntyneiden ennustetta (tutkimuksissa ei ollut määritelty selviä viikko- tai painorajoja) ennustetta, toisessa tutkimuskohteena oli alle 28 viikon iässä syntyneiden lasten ennuste. Kumpikin meta-analyysi mainitsi rekrytoimisvaikeuksista ja korosti satunnaistavan tutkimuksen ongelmallisuutta ennenaikaisen synnytyksen tilanteessa.
Lasten ennusteessa ei ollut minkään tutkitun parametrin suhteen merkitseviä eroja, mutta äitien vakava morbiditeetti oli merkitsevästi suurempi keisarileikkausryhmässä (OR 6,44; 95 % luottamusväli 1,48–27,89).
Kirjoittajat kuitenkin toteavat, ettei näiden töiden perusteella voi tehdä johtopäätöksiä jommankumman synnytysmuodon paremmuudesta.
Tutkimuksessa «Malloy MH. Impact of cesarean section on neonatal ...»3 selvitettiin, vähensikö syntymä keisarileikkauksella neonataalikuolleisuutta raskausviikoilla 22+0 – 31+6 Yhdysvalloissa vuosina 2000–2003 syntyneillä vastasyntyneillä (N = 120 542). Tiedot koottiin yhdistämällä syntymärekisteri ja kuolleiden rekisteritiedot. Rekisteristä poimittiin äidin demografiset tiedot, tiedot äidin raskauden kulusta, raskauskomplikaatioista, synnytyksestä ja synnytyskomplikaatioista sekä lasta koskevat tiedot. Keisarileikkausta selittävinä tekijöinä analyysissä olivat monisikiöisyys, perätila, sikiön anomalia, synnytyskomplikaatio ja sikiön kasvun hidastuma (< 10 persentiiliä). Viiden minuutin Apgar-pisteet alle 4 katsottiin selittävän keisarileikkausta sikiön asfyksian vuoksi.
Keisarileikkauksella syntyneistä 63 588 vastasyntyneestä kuoli 4 783 (7,5 % elävänä syntyneistä) ja alateitse syntyneistä 56 954 vastasyntyneestä 8 950 (15,7 % elävänä syntyneistä). Keisarileikkaus vähensi tilastollisesti merkitsevästi kuolleisuutta raskausviikoilla 22+0 – 25+6, OR:t 22, 23,24 ja 25 viikoilla syntyneillä 0,58; 0,52; 0,72 ja 0,81, riippumatta keisarileikkausta selittävien tekijöiden määrästä. Keisarileikkaus vähensi tilastollisesti merkitsevästi kuolleisuutta kaikissa rotu-, äidin ikä- ja koulutustasoryhmissä, perätila- ja takaraivotarjonnassa, anomaliatapauksissa, molemmilla sukupuolilla, kasvuhäiriöisillä, normaalikasvuisilla ja suurikasvuisilla sikiöillä sekä riippumatta siitä, liittyikö synnytykseen komplikaatio tai sikiön asfyksia vai ei. Hengityskonehoitoa saaneista, siis aktiivihoitoon otetuista, keisarileikkaus vähensi merkitsevästi kuolleisuutta raskausviikoilla 22+0 – 24+6 syntyneillä. Raskausviikoilla 25+0 – 31+6 syntyneillä ei ollut eroja.
Kommentti: Tutkimuksen vahvuus on aineiston valtavan suuri koko. Valikoitumisharha varsinkin matalan gestaatioiän kohorteissa on mahdollinen. Antenataalisen glukokortikoidin käytöstä ei ollut tietoa.
Itävaltalaiset tutkijat «Holzer I, Lehner R, Ristl R ym. Effect of delivery...»4 selvittivät yksisikiöisen normaalitarjontaisen ennenaikaisen synnytyksen ennustetta vuosilta 2003–2011. Heidän aineistossaan oli 1 320 vastasyntynyttä, joista 74% oli syntynyt keisarileikkauksella ja 26% alateitse. He jaottelivat aineistonsa paitsi raskausviikkojen mukaan, myös sen mukaan, oliko lapsi aikaan nähden normaali- (AGA) vai alipainoinen (SGA). Päätemuuttujana he käyttivät 5 minuutin Apgar-pisteitä, joissa he katsoivat alle 8 pisteen edustavan huonoa ennustetta.
Normaalipainoisten vastasyntyneiden kohdalla syntymä keisarileikkauksella suojasi huonolta ennusteelta (5 minuutin Apgar-pisteet < 8) kaikkein ennenaikaisimpien kohorteissa (23–24+6 p < 0,001 ja 25–27+6 p = 0,03). Pienipainoisten kohdalla keisarileikkauksen suojaus ulottui viikolle 30+6 asti.
Kommentti: Viiden minuutin Apgar-pisteet < 8 ei ole mielekäs mittari kuvaamaan vastasyntyneen huonoa ennustetta.
Ruotsalaiset tutkijat «Högberg U, Holmgren PA. Infant mortality of very p...»5 selvittivät Ruotsin syntymärekisterin vuosien 1990–2002 tietoihin perustuen 2 094 hyvin ennenaikaisen lapsen (syntymäajankohta 23+0 – 27+6 raskausviikkoa) ennusteen yhteyttä ennenaikaisuuden taustatekijöihin ja synnytystapaan. Aineistossa olivat mukana sekä iatrogeeniset että spontaanit ennenaikaiset synnytykset. Synnytykset luokiteltiin eri kategorioihin synnytyksen syyn sekä tarjonnan ja mahdollisen monisikiöisyyden mukaan.
Spontaanisti käynnistyneistä synnytyksistä, joihin ei liittynyt raskauskomplikaatioita, syntyi 1 795 yksisikiöistä lasta normaalitarjonnasta. Näistä keisarileikkaus tehtiin 30 %:ssa tapauksista, loput syntyivät alateitse. Synnytystavalla ei ollut tilastollista vaikutusta näiden lasten selviytymiseen.
Kuolleisuus oli keisarileikatuilla 25,8 % ja alateitse syntyneillä 31,6 %. Sen sijaan vaginaalinen synnytys lisäsi kuoleman riskiä tilastollisesti merkitsevästi perätilassa syntyneillä (OR 1,81; 95 % luottamusväli 1,12–2,92) ja monisikiöisillä (OR 2,85; 95 % luottamusväli 1,29–6,30). Vaginaalinen synnytys lisäsi kuoleman riskiä myös raskausviikoilla 23–27 syntyneillä (OR 1,34; 95 % luottamusväli 1,09–1,65). Lapsivedenmeno tai verenvuoto ennenaikaisuuden taustalla olivat ennustetta heikentäviä tekijöitä.
Kommentti: Tutkimuksen vahvuutena on hyvä erittely synnytyksen syiden ja kliinisen tilanteen mukaan. Lisäksi synnytyksiä hoitavat Ruotsin sairaalat jaoteltiin eri kategorioihin sen mukaan, miten aktiivinen hoitolinja oli hyvin varhaisen raskauden keston synnytyksissä. Aineiston vinoutunutta jakautumista ei voi sulkea pois.
Laajassa monikeskustutkimuksessa «Thorp JA, Jones PG, Clark RH ym. Perinatal factors...»6 (100 suurta pohjoisamerikkalaista neonatologista yksikköä) selvitettiin vuosina 1997–2000 raskausviikoilla 23–34 syntyneiden vastasyntyneiden teho-osastoille otettujen 12 578 lapsen sairastavuutta vaikea-asteiseen (gradus 3–4) aivoverenvuotoon. Anomalialapset oli suljettu pois. Vastasyntyneiden gestaatioikä oli keskimäärin 31,3 (SD 2,9) raskausviikkoa ja syntymäpaino keskimäärin 1 685 (SD 571) g. Koko aineistossa keisarileikkauksella syntyi 53 % lapsista. Vaikeiden aivoverenvuotojen osuus koko aineistossa oli 2,9 %. Alle 1 500 grammaa painaneilla lapsilla (4 575 lasta) vaikeaa aivoverenvuotoa esiintyi 7,1 %:lla. Synnytystapana keisarileikkaus suojasi merkitsevästi aivoverenvuodolta koko aineistossa (OR 0,64; 95 % luottamusväli 0,50–0,82). Gestaatioiän mukaan jaetuissa kohorteissa suojaus oli merkitsevä vain gestaatioiän ollessa 25–26, jossa ryhmässä aivoverenvuotoon sairastui 80/610 keisarileikkauksella syntynyttä ja 78/382 alateitse syntynyttä lasta. Aivoverenvuotoa ennustavia tekijöitä olivat muun muassa vähäinen gestaatioikä, surfaktanttihoidon tarve, antenataalinen indometasiinialtistus, vastasyntyneen kuljettaminen tertiäärikeskukseen, huono antenataalihoito, 5 minuutin Apgar-pisteet alle 7, korioamnioniitti ja istukan ennenaikainen irtautuminen. Antenataalisteroidilla ei tässä aineistossa näyttänyt olevan vaikutusta aivoverenvuodon esiintymiseen.
Kommentti: Aineisto oli kohtalaisen vanha, ja aivoverenvuotojen osuus alle 1 500 g syntymäpainoisilla oli tässä aineistossa suuri. Raskaudenkesto oli eritelty alaryhmiin 2 viikon välein, mutta näissä erittelyissä ei eroteltu sikiön tarjontaa tai ennenaikaisen synnytyksen syytä. Kirjoittajat toteavat, että vähäisen raskaudenkeston kohorteissa selektioharha voi olla suuri.
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin: