KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Hyperhomokysteinemia ja aivoinfarkti

Näytönastekatsaukset
1.12.2010
Pirkka Vikatmaa

Näytön aste: B

Hyperhomokysteinemian hoito ei luultavasti vähennä AVH-tapahtumia.

HOPE-2-tutkimuksessa «Saposnik G, Ray JG, Sheridan P ym. Homocysteine-lowering therapy and stroke risk, severity, and disability: additional findings from the HOPE 2 trial. Stroke 2009;40:1365-72 »1 vertailtiin homokysteiiniä alentavaa vitamiinihoitoa lumehoitoon 5 522 potilaan sekundaaripreventiossa. Yli 55-vuotiaalla potilaalla tuli olla koronaaritauti, aivoverenkiertohäiriö, perifeerinen valtimotauti tai diabetes sekä vähintään yksi sydän- ja verenkiertoelinsairauksien riskitekijä. Homokysteiinitasolla ei ollut väliä. Ryhmät olivat keskenään vertailukelpoisia ja satunnaistaminen oli asiallisesti suoritettu. Tutkimukseen osallistui 145 keskusta 13 maassa. 72 % potilaista oli Pohjois-Amerikasta, jossa on käytössä jauhojen foolihappolisä. Hoitoryhmä (n = 2 758) sai päivittäin 2.5 mg foolihappoa, 50 mg B6-vitamiinia ja 1 mg B12-vitamiinia 5 vuoden ajan ja kontrollit (n = 2 764) vastaavasti lumetta. Tutkimuksen lopussa hoitoryhmässä homokysteiinitaso oli noin 25 % lumeryhmää alhaisempi.

Alkuperäisessä HOPE-2-tutkimuksessa ei saatu eroa päätetapahtumaan, johon oli yhdistetty kardiovaskulaarikuolema, sydäninfarkti ja aivoinfarkti. Tässä pelkästään aivoinfarktiin päätetapahtumana keskittyvässä, kaikkia potilaita koskevassa analyysissä sai seuranta-aikana lumeryhmäläisistä aivoinfarktin 147 (5.3 %) ja hoitoryhmäläisistä 111 (4.0 %) (RR 0.76, p = 0.03) (ARR 1.3 %, NNT = 77). Ryhmien välille ei tullut eroa aivoinfarktin vakavuudessa tai sen aiheuttamassa toimintakyvyn alenemisen asteessa. (Aivoinfarktin riskin alenema tuli voimakkaammin esille alle 70-vuotiailla potilailla, joilla oli hoitamaton hyperkolesterolemia, jotka eivät saaneet antitromboottista lääkitystä, joilla lähtötason homokysteiini oli korkea ja jotka asuivat niillä alueilla, joissa elintarvikkeiden foolihappolisä ei ollut käytössä.)

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

VISP-tutkimuksessa «Toole JF, Malinow MR, Chambless LE ym. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevent»2 vertailtiin satunnaistetusti homokysteiinin alentamisen vaikutusta korkea-annoksisella ja matala-annoksisella vitamiinilisällä aivoinfarktin jälkeen. 6 860 arvioidusta potilaasta tutkimukseen hyväksyttiin 3 680. Yli 35-vuotiaan potilaan tuli olla 120 päivän sisällä sairastanut MRS (Modified Ranking Stroke Scale) <= 3 tasoisen iskeemisen aivotapahtuman ja hänellä tuli olla pohjoisamerikkalaisittain korkea homokysteiinipitoisuus. Tutkimukseen osallistui 56 keskusta Yhdysvalloista, Kanadasta ja Skotlannista. Korkea-annosryhmä sai päivittäin 2 vuoden ajan 2.5 mg foolihappoa, 25 mg B6-vitamiinia ja 0.4 mg B12-vitamiinia. Matala-annosryhmä sai vastaavasti 20 ug foolihappoa, 200 ug B6-vitamiinia ja 6 ug B12-vitamiinia. Ryhmät olivat muuten vertailukelpoisia, mutta matala-annosryhmässä oli hieman vähemmän tupakoitsijoita ja enemmän diabeetikkoja. Tutkimuksen lopussa korkea-annosryhmän homokysteiinipitoisuus oli merkittävästi alhaisempi.

Tutkimus keskeytettiin 2 vuoden kohdalla, koska valvontaryhmä arvioi erojen osoittamisen todennäköisyyden loppututkimuksen aikana lähes olemattomaksi. Päätetapahtumissa aivoinfarkti, sepelvaltimotapahtuma tai kuolema ei ollut eroa ryhmien välillä. Tutkimuksen alkuvaiheen korkea homokysteiinipitoisuus ennusti kuitenkin päätetapahtumia matalan annoksen ryhmässä. Tutkijat selittävät negatiivista hoitotulosta lähtötason matalahkolla homokysteiinipitoisuudella, joka osin saattaa johtua Pohjois-Amerikan perusravintoon lisättävästä foolihaposta. Koska kuitenkin päätetapahtumien määrä oli suurempi korkean homokysteiinipitoisuuden potilailla, suosittelevat tutkijat hypoteesin laajempaa tutkimista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tromsön yliopiston koordinoimassa satunnaistetussa NORVIT-monikeskustutkimuksessa «Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM ym. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1578-88 »3 3 749 akuutin sydäninfarktin sairastanutta 30–85-vuotiasta arvottiin neljään eri ryhmään (foolihappo + B12 + B6, foolihappo + B12, B6 tai lume). Ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja. Satunnaistaminen ja seuranta oli asianmukaisesti järjestetty, seuranta-aika oli 2.0–3.5 vuotta. 11 % potilaista lopetti lääkityksen tutkimuksen aikana, tässä ei ollut eroja ryhmien välillä. Niissä kahdessa ryhmässä, joissa potilaat saivat foolihappoa ja B12-vitamiinia, osoitettiin tilastollisesti merkittävä homokysteiinipitoisuuden lasku. Ensisijainen päätetapahtuma oli yhdistetty kardiovaskulaaritapahtuma (sydäninfarkti, aivoinfarkti tai verisuoniperäinen äkkikuolema). Toissijaisina päätetapahtumina käsiteltiin erilaisia verisuoniperäisiä tapahtumia mukaan lukien aivoinfarkti.

Hoitointerventio ei vähentänyt missään ryhmässä merkittävästi sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. B6-vitamiinilisäryhmissä oli enemmän sydäninfarkteja, joten tutkijat eivät suosittele kyseisten vitamiinilisien käyttöä tässä tarkoituksessa hiljattain sydäninfarktin sairastaneilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Bazzanon meta-analyysi vuodelta 2006 «Bazzano LA, Reynolds K, Holder KN ym. Effect of folic acid supplementation on risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006;296:2720-6 »4 käsitteli 12:ta satunnaistettua sekundaaripreventiotutkimusta, joissa oli yhteensä 16 958 potilasta. Meta-analyysin tavoitteena oli analysoida foolihappolisän vaikutusta kuolleisuuteen sekä sydän- ja verisuonitautien riskiin potilailla, jotka oli todettu sydän- ja verisuonitauti tai munuaissairaus. Määritetyissä päätetapahtumissa ei tullut esille eroja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Wang ja kumppanit pyrkivät meta-analyysissään «Wang X, Qin X, Demirtas H ym. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet 2007;369:1876-82 »5 tutkimaan foolihappolisän vaikutusta aivoinfarktin estossa. Kahdeksan tutkimusta hyväksyttiin tähän meta-analyysiin. Näistä 7 oli käsitelty myös Bazzanon meta-analyysissä ja 1 oli vanhempi kiinalainen tutkimus, jossa tutkittiin monivitamiinilisän vaikutusta kiinalaisessa maaseutuväestössä. He totesivat, että foolihappolisä vähensi aivoinfarktin riskiä merkittävästi 18 % (95 % CI 68–100, p = 0.045). Teho oli merkittävästi suurempi, mikäli hoito oli kestänyt yli 36 kuukautta, homokysteiinin lasku oli yli 20 %, alueella ei käytetty foolihappolisää elintarvikkeissa tai potilailla ei ollut aikaisempaa aivoinfarktia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

2009 laadittu Cochrane-analyysi «Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D ym. Homocysteine lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD006612 »6, «»1 kardiovaskulaaririskistä ja homoksyteiinin alentamisesta toteaa, että hoitointerventiolla ei pystytä vähentämään riskiä. Aivoinfarktin osalta tulos ei ole täysin yksiselitteinen (OR 0.89 (95 % CI 0.73–1.08)).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tulevia tutkimuksia:

VITATOPS on 8 000 potilaan tutkimus, jossa aivoinfarktin tai TIA:n sairastaneita potilaita on satunnaistettu vitamiini- ja lumeryhmiin «VITATOPS Trial Study Group, Hankey GJ, Algra A ym. VITATOPS, the VITAmins TO prevent stroke trial: rationale and design of a randomised trial of B-vitamin therapy in patients with recent transient isc»8. Pidennetyn rekrytoinnin piti olla valmis kesäkuussa 2009, mutta lokakuussa sen ilmoitettiin edelleen olevan kesken. Kokonsa vuoksi VITATOPS-tutkimus saattaa vaikuttaa tässä esitettyihin päätelmiin «http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00097669»1.

SEARCH-tutkimuksessa «SEARCH Study Collaborative Group, Bowman L, Armitage J ym. Study of the effectiveness of additional reductions in cholesterol and homocysteine (SEARCH): characteristics of a randomized trial among 120»7 satunnaistettiin yli 12 000 aikaisemmin sydäninfarktin sairastanutta potilasta saamaan 20 mg tai 80 mg simvastatiinia sekä lumetta tai B12-vitamiinin ja foolihapon yhdistelmää. Tulokset ovat valmistuneen, mutta toistaiseksi ne on esitelty vasta kongressiesitystasolla. Homokysteiinin alentaminen ei vähentänyt kardiovaskulaaritapahtumien tai aivoinfarktin esiintyvyyttä.

Kommentti

Artikkelit Saposnik G ym. «Saposnik G, Ray JG, Sheridan P ym. Homocysteine-lowering therapy and stroke risk, severity, and disability: additional findings from the HOPE 2 trial. Stroke 2009;40:1365-72 »1 ja Toole J ym. «Toole JF, Malinow MR, Chambless LE ym. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevent»2: Ravintolisän merkitystä on vaikea arvioida.

Kirjallisuutta

  1. Saposnik G, Ray JG, Sheridan P ym. Homocysteine-lowering therapy and stroke risk, severity, and disability: additional findings from the HOPE 2 trial. Stroke 2009;40:1365-72 «PMID: 19228852»PubMed
  2. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE ym. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-75 «PMID: 14762035»PubMed
  3. Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM ym. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1578-88 «PMID: 16531614»PubMed
  4. Bazzano LA, Reynolds K, Holder KN ym. Effect of folic acid supplementation on risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006;296:2720-6 «PMID: 17164458»PubMed
  5. Wang X, Qin X, Demirtas H ym. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet 2007;369:1876-82 «PMID: 17544768»PubMed
  6. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D ym. Homocysteine lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD006612 «PMID: 19821378»PubMed
  7. SEARCH Study Collaborative Group, Bowman L, Armitage J ym. Study of the effectiveness of additional reductions in cholesterol and homocysteine (SEARCH): characteristics of a randomized trial among 12064 myocardial infarction survivors. Am Heart J 2007;154:815-23, 823.e1-6 «PMID: 17967584»PubMed
  8. VITATOPS Trial Study Group, Hankey GJ, Algra A ym. VITATOPS, the VITAmins TO prevent stroke trial: rationale and design of a randomised trial of B-vitamin therapy in patients with recent transient ischaemic attack or stroke (NCT00097669) (ISRCTN74743444). Int J Stroke 2007;2:144-50 «PMID: 18705976»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko