Tulosta

Lihavuuskirurgian vaikutus kokonaiskuolleisuuteen

Näytönastekatsaukset
28.12.2010
Vesa Koivukangas

Näytön aste: C

Lihavuuskirurgia alentanee potilaiden kokonaiskuolleisuutta.

Hakustrategia: Medline-tietokanta hakusanoilla bariatric surgery, gastric bypass, laparoscopic gastric band, sleeve gastrectomy, vertical banded gastrectomy, mortality. THL raportin (Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito 2009) kirjallisuushaku, viitataan sen hakukriteereihin. Kaikki tutkimukset, joissa verrataan lihavuusleikkauspotilaiden kokonaiskuolleisuutta kontrolliryhmään.

Sjöström ym. 2007 «Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52 »1 SOS-tutkimus oli prospektiivinen ja kontrolloitu, mutta satunnaistamaton. Satunnaistamisen puutteesta aiheutuvaa harhaa pyrittiin vähentämään ryhmien tarkalla samankaltaistamisella. Tutkimuksessa oli yhteensä 2010 kirurgista potilasta (keskimääräinen BMI 42, ikä keskimäärin 46) ja 2 037 kontrollipotilasta (keskimääräinen BMI 42, ikä keskimäärin 47). Leikkauksista 376 (19 %) oli pantaleikkauksia, 1369 (68 %) mahalaukun tuettuja muotoiluja ja 265 (13 %) mahalaukun ohitusleikkauksia. Vuonna 2007 raportoidaan keskimäärin 10.9 v seuranta. Seurantatietoa ei saatu kolmesta henkilöstä, eli seurannassa olleiden potilaiden osuus oli 99.9 %. Seurantahetkellä leikkauspotilaista oli kuollut 101 ja kontrollipotilaista 129. Korjaamaton riskisuhde oli 0.76 (p<0.04) ja riskitekijöillä tasapainotettu 0.71 (p<0.01). NNT-luku on tässä tutkimuksessa 77, eli joka 77. potilas selvisi keskimäärin kymmenen vuoden seurantajakson elossa intervention vaikutuksesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Sovellettavuutta alentaa muutokset eri leikkausmenetelmien käytössä.

Adamsin ym. tutkimus «Adams TD, Gress RE, Smith SC ym. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753-61 »2 oli retrospektiivinen kohorttikontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin yhdessä keskuksessa vuosina 1984–2002 operoituja 7925 potilasta ja samana aikana ajokorttia hakeneita henkilöitä. Kaikki leikkaukset olivat mahalaukun ohitusleikkauksia. Kontrollit samankaltaistettiin iän, painoindeksin ja sukupuolen suhteen. Kirurgisten potilaiden painoindeksi oli keskimäärin 45.3 ja kontrollihenkilöiden 46.7. Molemmissa ryhmissä oli 84 %:a naisia. Potilaiden seurannan pituus oli keskimäärin 7.1 vuotta. Seurannan aikana kuoli 213 kirurgista potilasta ja 321 kontrollihenkilöä. Kirurgisen ryhmän kuolleisuus oli 40 % alempi kuin kontrolliryhmän. BMI yli 45 potilaiden riskisuhde oli leikkausryhmässä 0.56 ja BMI alle 45 0.72. Koronaaritaudin aiheuttama kuolleisuus laski 56 %, diabeteksen 92 % ja syövän aiheuttama 60 %. Muiden kuin tautikuolemien määrä oli kirurgisessa 63 ja kontrollipotilailla 36. NNT-luku oli 73 seitsemän vuoden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Peetersin ym. 2007 «Peeters A, O'Brien PE, Laurie C ym. Substantial intentional weight loss and mortality in the severely obese. Ann Surg 2007;246:1028-33 »3 tutkimuksessa vertailtiin Melbournessa Australiassa 1994–2005 leikattuja potilaita (n=966, miehiä 23 %, ikä keskimäärin 47 v, BMI 45) ja paikallista 1992–1994 rekrytoitua ja vuoteen 2005 seurattua potilaskohorttia (n=2 119, 23 % miehiä, ikä 55 v, BMI 38). NNT-luku oli 10 tässä tutkimuksessa neljän vuoden aikana.

Seuranta-aika oli keskimäärin 4 vuotta. Kirurgisesti hoidetuista potilaista kuoli 4 ja kohorttipotilaista 225. Kirurgisen ryhmän kuolleisuus oli 72 % (riskisuhde 0.28, 95 % luottamusväli 0.1–0.85) alempi kuin kohortin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Kohorttikontrolloitu tutkimus, jossa on lähes täydellinen seuranta kuolleisuuden kannalta. Leikkausmenetelmänä pantaleikkaus, joka heikentää sovellettavuutta.

MacDonaldin ym. «MacDonald KG Jr, Long SD, Swanson MS ym. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1997;1:213-20; discussion 22»4 retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa vertailtiin diabetesta sairastavia morbidisti obeeseja lihavuusleikkauspotilaita (n=154, keskimääräinen BMI 51, ikä keskimäärin 42 v) ja samassa keskuksessa hoidetuilla diabetespotilaita (n=78, keskimääräinen BMI 49, ikä keskimäärin 44v), joita ei operoitu rahoitusongelmien tai potilaan oman halun vuoksi. Leikkaukset tehtiin 1979 ja 1994 välillä. Kaikki leikkaukset olivat mahalaukun ohitusleikkauksia. Keskimääräinen seuranta-aika leikkausryhmässä oli 9 vuotta ja konservatiivisessa hoidossa 6 vuotta. Naisia leikkauspotilaista oli 77 % ja kontrollipotilaista 73 %. Leikkauspotilailla paastoverensokeri laski keskimäärin arvosta 187 mg/dl arvoon 140 mg/dl. Diabeteslääkitystä tarvitsevien potilaiden määrä kohosi keskimäärin 9 v seurannan aikana konservatiivisessa hoidossa 57 %:sta 88 %:iin ja laski leikkausryhmässä 32 %:sta 9 %:iin. Seurannan aikana leikatuista potilaista kuoli 14/154 (9 %) ja konservatiivisesti hoidetuista 22/78 (28 %). NNT-luku keskimäärin yhdeksän seurantavuoden aikana oli 6.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Laatua heikentää tutkimusasetelma (retrospektiivinen kohorttikontrolloitu tutkimus)

Busetton ym. 2007 «Busetto L, Mirabelli D, Petroni ML ym. Comparative long-term mortality after laparoscopic adjustable gastric banding versus nonsurgical controls. Surg Obes Relat Dis 2007;3:496-502; discussion 502 »5 tutkimuksessa vertailtiin yhdessä keskuksessa operoitujen 821 potilaan (pantaleikkaus) (ikä keskimäärin 38 v, BMI keskimäärin 49, miehiä 25 %) elossa oloa 821 potilaan samankaltaistettuun kohorttiin (ikä 43, BMI 48, miehiä 25 %). Leikattujen potilaiden seuranta-aika oli keskimäärin 5.6 v ja leikkaamattomien 7.2 vuotta. Leikkausryhmästä kuoli 8/821 ja konservatiivisesta 36/821. 5 vuoden aikana leikkausryhmän suhteellinen riski oli 0.36 (95 % luottamusväli 0.16–0.80). NNT-luku tässä tutkimuksessa oli 30.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Laatua heikentää tutkimusasetelma (retrospektiivinen kohorttitutkimus). Sovellettavuutta heikentää leikkausmenetelmä, koska pantaleikkauksia ei juuri enää tehdä Suomessa.

Christou ym. 2004 «Christou NV, Sampalis JS, Liberman M ym. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240:416-23; discussion 423-4 »6oli retrospektiivinen ja kohorttikontrolloitu tutkimus yhden keskuksen potilaista vuosilta 1986–2002. Kontrollikohortti muodostettiin saman seudun potilaista (Quebec, Kanada), joilla oli diagnosoitu morbidi obesiteetti. Kontrollipotilaat haettiin tietokannoista diagnoosinumeroiden perusteella. Samasta tietokannasta haettiin myös kontrollipotilaiden liitännäissairauksia koskevat tiedot ja kuolleisuus. Kirjoittajien mukaan elossa olon kannalta seurantajärjestelmä on täysin kattava. Potilaita oli 1 035 ja kontrollipotilaita 5 746. Potilaiden ikä oli keskimäärin 45 v ja heistä oli naisia 66 %. Leikkauksista 79 % oli mahalaukun ohitusleikkauksia ja loput tuettuja mahalaukun muotoiluja. Kontrollikohortin keskimääräinen ikä oli 47 vuotta ja heistä 64 % oli naisia. Potilaiden keskimääräinen painoindeksi oli 50. Kontrollikohortin painoindeksiä ei raportoida. Keskimääräinen leikattujen potilaiden seuranta-aika oli 5.3 vuotta.

Viiden seurantavuoden aikana kirurgisten potilaiden kuolleisuus oli 0.68 %. Kontrollipotilaiden kuolleisuus vastaavana aikana oli 6.17 %. Leikkauspotilaista oli kuollut 7/1035 ja kontrolleista 354/5746. Eniten aleni syöpä-, kardiovaskulaari- ja endokrinologinen kuolleisuus. NNT-luku noin viidessä vuodessa oli 19.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Laatua heikentää tutkimusasetelma (retrospektiivinen kohorttikontrolloitu tutkimus).

Perryn ym. 2008 «Perry CD, Hutter MM, Smith DB ym. Survival and changes in comorbidities after bariatric surgery. Ann Surg 2008;247:21-7 »7 kohorttitutkimuksessa vertailtiin yhdysvaltalaisen Medicare-sairausvakuutuksen piiriin kuuluvia morbidisti obeeseja potilaita vuosina 2001–2004. Medicaren piiriin päästäkseen on oltava sairauksiensa vuoksi vajaakykyinen, joten potilailla on korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Potilaat haettiin tietokannoista diagnoosi- ja toimenpidenumeroiden perusteella käyttäen kaikkien tunnettujen lihavuusleikkausten koodeja ja sairaalloisen lihavuuden koodia. Lihavuuskirurgisia potilaita löydettiin 11 903. Heille haettiin 190 448 kontrollipotilasta. Potilaiden kuolleisuutta ja perussairauksia seurattiin tietokannoista. Kahden seurantavuoden aikana kirurgisesti hoidetusta kohortista oli kuollut 4.5 % ja kirurgista hoitoa saamattomista 8.6 %. NNT-luku alle 65 vuotiailla oli 25 kahden vuoden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Kyseessä on retrospektiivinen kohorttitutkimus, eikä siinä voida esimerkiksi erotella mahdollisia muita kuolleisuuden aiheuttajia kirurgisessa ryhmässä. Lajissaan tutkimus on kuitenkin hyvin toteutettu.

Flumin ja Dellingerin 2004 tutkimuksessa «Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004;199:543-51 »8 vertailtiin tietokantojen avulla 1987–2001 Washingtonin osavaltiossa hoidettuja sairaalloisen lihavia potilaita. Potilaita (ikä 18–65 v) löydettiin yhteensä 66 109 ja heistä lihavuusleikkaus oli tehty 3 328:lle. 15 vuoden seurannan jälkeen 11.8 % kirurgisista ja 16.3 % ei-kirurgisista potilaista oli kuollut. NNT-luku tässä tutkimuksessa oli 15 vuoden aikana 22.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Lihavuus (aikuiset) 1

Kommentti: Tilastollisena diagnoosi- ja kuolleisuustietojen perustuvana tutkimuksena se on kuitenkin moitteettomasti toteutettu. Tutkimuksessa raportoitu 1.9 % varhaiskuolleisuus on huomattavasti korkeampi kuin nykyisin yleensä raportoitu 0.3 % «Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium, Flum DR, Belle SH ym. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med 2009;361:445-54 »9, mikä voi liittyä seurannan kaukaiseen alkuajankohtaan ja seurannan aikaiseen laparoskooppisten leikkausten oppimiskäyrään.

Kirjallisuutta

  1. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52 «PMID: 17715408»PubMed
  2. Adams TD, Gress RE, Smith SC ym. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753-61 «PMID: 17715409»PubMed
  3. Peeters A, O'Brien PE, Laurie C ym. Substantial intentional weight loss and mortality in the severely obese. Ann Surg 2007;246:1028-33 «PMID: 18043106»PubMed
  4. MacDonald KG Jr, Long SD, Swanson MS ym. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1997;1:213-20; discussion 220 «PMID: 9834350»PubMed
  5. Busetto L, Mirabelli D, Petroni ML ym. Comparative long-term mortality after laparoscopic adjustable gastric banding versus nonsurgical controls. Surg Obes Relat Dis 2007;3:496-502; discussion 502 «PMID: 17903768»PubMed
  6. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M ym. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240:416-23; discussion 423-4 «PMID: 15319713»PubMed
  7. Perry CD, Hutter MM, Smith DB ym. Survival and changes in comorbidities after bariatric surgery. Ann Surg 2008;247:21-7 «PMID: 18156918»PubMed
  8. Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004;199:543-51 «PMID: 15454136»PubMed
  9. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium, Flum DR, Belle SH ym. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med 2009;361:445-54 «PMID: 19641201»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Lihavuus (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko