Tulosta

Lihavuuskirurgia vaikean ja sairaalloisen lihavuuden hoitona: vaikutus painoon verrattuna konservatiiviseen hoitoon/seurantaan, leikkausmenetelmien vertailu ja leikkauskomplikaatiot

Näytönastekatsaukset
28.12.2010
Tuula Pekkarinen

Näytön aste: B

Lihavuuskirurgia ilmeisesti aikaansaa suuremman painonlaskun kuin lihavuuden konservatiivinen hoito tai seuranta terveyskeskuksessa kohtalaisesti (BMI>30 kg/m2) ja vaikeasti lihavilla potilailla.

Kaksi vuotta lihavuuskirurgian jälkeen paino pyrkii usein nousemaan, ja painonmuutos 10 vuoden kuluttua on keskimäärin -14 % – -25 % leikkausta edeltävästä painosta ruotsalaisessa aineistossa. Lihavuuskirurgiaan liittyy kuolemanriski (0.25 %) ja komplikaatioriski (13 %, mm. infektiot, laskimotukokset).

Tuorein Cochrane-katsauksen päivitys lihavuuden kirurgisesta hoidosta «Colquitt JL, Picot J, Loveman E ym. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD003641 »1. Mukaan hyväksyttiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT), joissa vertailtiin eri kirurgisia hoitoja sekä RCT:t, kontrolloidut kliiniset tutkimukset ja prospektiiviset tutkimukset, jotka vertailivat lihavuuskirurgiaa ja konservatiivista hoitoa. Mukaan hyväksyttiin tutkimukset, joissa oli vähintään vuoden seuranta.

Yhteensä 26 tutkimusta 5 386:sta hyväksyttiin. Kolme RCT ja kolme etenevää kohorttitutkimusta vertasivat lihavuuskirurgiaa ja konservatiivista hoitoa, ja 20 RCT:tä vertasi eri leikkausmenetelmiä.

Tutkimusharha on mahdollinen useissa tutkimuksissa, koska vain viidessä satunnaistetussa tutkimuksessa 23:sta oli asianmukainen ”allocation concealment”. Yhdessä tutkimuksessa tutkijat olivat sokkoutettuja hoitoryhmän suhteen. Kuudessa RCT:ssä painotulos oli potilaiden ilmoittama. Painotietoja julkaistiin eri tavoin ja esim. varianssia ei aina ilmoitettu tai statistiikka puuttui. Toisistaan poikkeavien tutkimusasetelmien johdosta meta-analyysia ei voitu tehdä. Kolme etenevää tutkimusta hyväksyttiin mukaan. SOS-tutkimus vuosilta 1997–2007 oli näistä suurin. Seuraavassa esitellään tämän Cochrane-katsauksen keskeisiä tutkimuksia.

Lihavuuskirurgia vs. konservatiivinen hoito/seuranta:

Kahdessa australialaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa laparoskooppinen pantaleikkaus aikaansai suuremman painonlaskun kuin konservatiivinen hoito. O’Brian ym. «O'Brien PE, Dixon JB, Laurie C ym. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:625-3»2 raportoivat BMI:n muutoksen kahden vuoden aikana leikatuilla 33.7 kg/m2:stä 26.4 kg/m2 :een (n=40) ja konservatiivisessa hoidossa olleilla vastaavasti 33.5 kg/m2:stä 31.5 kg/m2:een (n=40, p<0.001). Dixon ym. «Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J ym. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:316-23 »3 raportoivat lihavuusleikatuilla tyypin 2 diabeetikoilla BMI:n kahden vuoden muutoksen 36.9 kg/m2:stä 29.5 kg/m2:een, (n=30) ja konservatiivisesti hoidetuilla 37.1 kg/m2:stä 36.6 kg/m2.een (n=30, p<0.001) eli painonmuutos -21.1 kg vs -1.5 kg, ero -19.6 kg (95 % CI -23.8, -15.2).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Konservatiivinen hoito näissä tutkimuksissa ei ollut parasta mahdollista. Leikkauskriteerit eroavat suomalaisista kriteereistä esimerkiksi painon suhteen. Tutkimuksissa on vähän potilaita.

Ruotsalaisessa prospektiivisessa, meneillään olevassa SOS-kohorttitutkimuksessa «Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52 »4 lihavia (n = 4 047, BMI miehillä > 34 kg/m2, naisilla >38 kg/m2, ikä 37–57 vuotta) potilaita hankittiin vapaaehtoiseen rekisteriin lehtien ja TV:n välityksellä. Heille tarjottiin kirurgista hoitoa lihavuuteen (mahalaukun tuettu muotoilu/ panta/ mahalaukun ohitus). Lihavuusleikkauksesta kieltäytyneet muodostivat verrokkiryhmän, ja he saivat konservatiivista hoitoa tai olivat seurannassa omassa terveyskeskuksessaan. Lopullisena tavoitteena oli selvittää, onko lihavuuden kirurgisella hoidolla vaikutusta kuolleisuuteen. (ks. «Lihavuuskirurgia alentanee potilaiden kokonaiskuolleisuutta.»C). Potilaiden iän keskiarvo oli 48 vuotta ja BMI 41 kg/m2. Leikkaushoitoon päätyneiden potilaiden paino oli 119.2 kg vs kontrollipotilaiden 116.1 kg (p<0.001)

SOS-tutkimuksen komplikaatiot: viisi (0.25 %) leikatuista 2010 potilaasta kuoli postoperatiivisesti. Vuoto-ongelmia oli 0.5 %:lla, trombi/embolia 0.8 %:lla, haavakomplikaatioita 1.8 %.lla, syviä tulehduksia 2.1 %:lla, keuhko-ongelmia 6.1 %:lla ja muita ongelmia 4.8 %:lla. Uusintaleikkauksen tarve komplikaation johdosta oli 2.2 %:lla.

Tuoreimmassa julkaisussa «Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52 »4 3 505 tutkittavaa on seurattu kahden vuoden ajan leikkauksen jälkeen, ja leikattujen potilaiden painonmuutos on -23.4 % (n=1845) ja verrokkien painonmuutos +0.1 % (n=1660) (ero 22.2 % ja 95 % luottamusväli 21.6,22.8, p<0.001). Kymmenen vuotta seurannassa on ollut 1276 potilasta: lihavuusleikatuilla potilailla painonmuutos -16 % (n= 655, SD 12.1) ja verrokeilla +1.5 % (n=621, SD 9.9, p<0.0001). Painonlasku 10 vuoden seurannassa oli mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen keskimäärin 25 % (n=58), mahalaukun tuetun muotoilun jälkeen 16 % (n=746) ja pantaleikkauksen jälkeen 14 % (n=237). Verrokeista alle 5 % painonlasku oli 72.7 %:lla, mahalaukun ohitusleikatuista 8.8 %:lla, mahalaukun tuetun muotoilun jälkeen 13.8 %:lla ja 25 %:lla pantaleikatuista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Potilaiden hankinta lehtimainosten ja TV:n välityksellä eroaa suomalaisesta käytännöstä. Leikkauskriteerit eroavat suomalaisista kriteereistä. Verrokit olivat pääosin terveyskeskuksen seurannassa eivätkä saaneet mitään lihavuuden konservatiivista hoitoa.

Leikkausmenetelmien vertailu:

Samassa Cochrane-katsauksessa «Colquitt JL, Picot J, Loveman E ym. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD003641 »1 viittä leikkausta arvioitiin. Rajallinen näyttö viittaa siihen että mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen painonlasku on suurempaa kuin mahalaukun tuetun muotoilun tai pantaleikkauksen jälkeen. Tieto eri leikkausten turvallisuudesta toisiinsa verrattuna on riittämätön. Painonlasku ei eroa avoleikkauksen ja tähystysleikkauksen jälkeen, mutta tähystysleikkauksen jälkeen tulee vähemmän haavaongelmia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Suomessa tehdään nyt (vuonna 2010) mahalaukun ohitus- ja kavennusleikkauksia. Käytännössä pantaleikkauksista tulee paljon myöhäisiä komplikaatioita, jotka eivät ehkä tule esiin näissä pääosin melko pienten aineistojen lyhyissä seurannoissa.

Meta-analyysit:

Maggardin ym. meta-analyysiin «Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M ym. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-59 »5 koottiin 2003 mennessä julkaistut tutkimukset yli 10 potilaan sarjoista lähtien. Painon muutokset raportoitiin 89 tutkimuksesta 147:stä. Tutkimuksista 71 ilmoitti alkutilanteen BMI:n (keskimäärin 47.1 kg/m2), 16 ilmoitti alkutilanteen painon (keskimäärin 123.3 kg) ja kaksi tutkimusta ei ilmoittanut kumpaakaan. Potilaiden iän keskiarvo oli 38 vuotta ja ¾ oli naisia. Yli 36 kk seurannassa mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen paino laski keskimäärin 41 kg (1281 potilasta), 32 kg mahalaukun muotoilun jälkeen (1 877 potilasta), 35 kg pantaleikkauksen jälkeen (3 076 potilasta) ja 53 kg biliopankreaattisen diversion jälkeen (50 potilasta). Kirjoittajat toteavat, että painoindeksin ollessa yli 40 kg/m2 lihavuuskirurgia on konservatiivista hoitoa tehokkaampi keino lihavuuden hoidossa.

Kontrolloiduissa tutkimuksissa varhainen kuolleisuus (30 pv) mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen oli 1 % (potilaita 907), potilassarjoissa 0.3 % (potilaita 11290), mahalaukun muotoilun jälkeen kontrolloiduissa tutkimuksissa 0.2 % (401 potilasta) ja sarjoissa 0.3 % (4 091 potilasta), pantaleikkauksen jälkeen kontrolloiduissa tutkimuksissa 0.4 % ja sarjoissa 0.02 % ja biliopankreaattisen diversion jälkeen potilassarjoissa 0.9 % (2 808 potilasta). Leikkaukseen liittyviä haittoja esiintyi noin 20 %:lla ja tähystysleikkauksien jälkeen haavainfektioita oli vähemmän kuin avoleikkauksien jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkijat itsekin toteavat, että julkaisuharhan mahdollisuus on, koska huonoja tuloksia ei ole helppo julkaista.

Buchwald ym. «Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M ym. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-59 »5 päivittivät aiemman vuoden 2004 meta-analyysin selvittäen lihavuuskirurgian vaikutusta painoon ja tyyppi 2 diabetekseen. Mukaan otettiin englanninkieliset tutkimukset ajalta 1.1.1990–30.4.2006. Mukaan hyväksyttiin 621 tutkimusta 4 402:sta. Kaikki lihavuuskirurgiset leikkaukset otettiin mukaan ja niiden vaikutusta painoon sekä tyypin 2 diabetekseen tutkittiin. Potilaita oli yhteensä 135 246, potilaiden iän keskiarvo oli 40.2 vuotta (16–65) ja BMI 47.9 kg/m2. 80 % oli naisia, ja 10.5 % oli jo aiemmin ollut lihavuusleikkauksessa. Kaikista potilaista 22.3 %:lla oli tyypin 2 diabetes. Mukaan otettiin kaikki tutkimukset, jotka ilmoittivat painon 50 %.sta leikatuista, ja tuloksia analysoitiin sen mukaan oliko seuranta-aika < 2 v vai 2 v tai enemmän. Pantaleikkauksista 85 % oli tähystysleikkauksia, kun taas 87 % mahalaukun muotoiluleikkauksista, 57 % mahalaukun ohitusleikkauksista ja 83 % biliopankreaattisista diversioista/duodenal switch (BD/DS, sappi- ja haimanesteiden ohitusleikkaus ja pohjakaissuolen vaihto) leikkauksista oli avoleikkauksia.

Painonlasku oli keskimäärin 38.5 kg eli 55.9 % ylipainosta. Alle 2 vuoden seurannassa painonlasku oli 36.6 kg ja 2 vuotta tai pidempään seuratuilla 41.6 kg. Painonlasku oli suurinta BD/DS- leikatuilla, tämän jälkeen mahalaukun ohitusleikatuilla, sitten mahalaukun muotoiluleikkauksissa ja pienintä pantaleikatuilla. Diabeetikoilla painonlasku oli 40.6 kg eli 64.4 % ylipainosta. Painonlaskun vaikutus diabetekseen on selostettu na-katsauksessa «Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon tarvetta kahden vuoden ajaksi leikkauksesta, jolloin suuri osa diabeetikoista on ilman lääkitystä normoglykeemisiä.»A.

Lihavuuskirurgian haittoja ei tässä meta-analyysissä käsitelty. Aiemmassa analyysissään «Buchwald H, Estok R, Fahrbach K ym. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery 2007;142:621-32; discussion 632-5 »7 kirjoittajat toteavat leikkauskuolleisuuden 30 päivän ajalta olevan matalan 0.28 %.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Lihavuus (aikuiset) 1

Kommentti: Meta-analyysi oli Ethicon-Endo-Surgeryn tukema. Laadukkaita tutkimuksia oli vain 10 (1.6 %). Meta-analyysiin hyväksyttiin tutkimukset, joissa seurantatieto oli saatavilla vähintään 50 % lta leikatuista potilaista. Lihavuuskirurgian raportointi on tunnetusti heikkotasoista ja tämä meta-analyysi kuvastanee lähinnä onnistujien tulosta. Seurantakäynneiltä pois jääneiden painonlasku ei ehkä ole yhtä hyvää. Samoja tutkimuksia läpikäydessään Cochrane-katsaus päätyi siihen, että meta-analyysia ei voida tehdä tutkimusten laadun takia.

Kirjallisuutta

  1. Colquitt JL, Picot J, Loveman E ym. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD003641 «PMID: 19370590»PubMed
  2. O'Brien PE, Dixon JB, Laurie C ym. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:625-33 «PMID: 16670131»PubMed
  3. Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J ym. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:316-23 «PMID: 18212316»PubMed
  4. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52 «PMID: 17715408»PubMed
  5. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M ym. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-59 «PMID: 15809466»PubMed
  6. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K ym. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122:248-256.e5 «PMID: 19272486»PubMed
  7. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K ym. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery 2007;142:621-32; discussion 632-5 «PMID: 17950357»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Lihavuus (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko