Takaisin

Eteis-kammiosolmukkeen katkaisu sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla

Näytönastekatsaukset
Hannu Parikka
22.3.2021

Näytön aste: B

Jos vasemman kammion toiminta on alentunut, olisi suositeltavaa asentaa sydämen vajaatoimintatahdistin (biventrikulaarinen tahdistin) eteis-kammiosolmukkeen katkaisun yhteydessä.

Ferreira ym. «Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of c...»1 julkaisivat takautuvan, satunnaistamattoman analyysin 131 peräkkäisestä sydämen vajaatoimintaa sairastavasta potilaasta, joille asennettiin biventrikulaarinen tahdistin hoitosuositusten mukaisin indikaatioin. Heistä 78 oli sinusrytmissä, 26:lle oli tehty AV-junktion katkaisu ja loput 27 olivat edelleen eteisvärinässä. 6 kuukauden seurannan päätetapahtumat olivat sydänperäinen kuolema, sairaalahoito sydämen vajaatoiminnan vuoksi sekä ≥ NYHA-luokan parantuminen suorituskyvyssä.

Suorituskykyluokka parani 79 %:lla sinusrytmissä olleilla ja 85 %:lla niistä, joille tehtiin AV-junktion katkaisu mutta vain 52 %:lla, jos katkaisua ei ollut tehty (P < 0,008). Eteisvärinä ilman AV-junktion katkaisua ennusti itsenäisesti kuolemanvaaraa (HR 5,22, 95 % luottamusväli 1,60–17,01, P = 0,006) sekä sairaalahoidon tarvetta sydämen vajaatoiminnan vuoksi ensimmäisen seurantavuoden aikana (HR 6,23, 95 % luottamusväli 2,09–18,54, P = 0,001). Tässä tutkimuksessa ne sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat, jotka olivat sinusrytmissä sekä ne eteisvärinässä olevat, joille oli tehty AV-junktion katkaisu, pärjäsivät seurannassa yhtä hyvin, ja merkittävästi paremmin kuin ne eteisvärinäpotilaat, joilla eteis-kammiojohtuminen edelleen toimi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Gasparini ym. «Gasparini M, Auricchio A, Regoli F ym. Four-year e...»2 seurasivat etenevästi ultraäänitekniikalla biventrikulaarisen tahdistuksen aiheuttamia muutoksia vasemman kammion toimintakykyyn ja muihin remodelling-muutoksiin sekä rasituksensietokykyyn. Tutkimus oli satunnaistamaton.Tutkimuspotilaina oli 48 pysyvässä eteisvärinässä olevaa sydämen vajaatoimintaa sairastavaa potilasta, joilla eteis-kammiojohtumista rajoitettiin lääkityksellä (85 % ajasta biventrikulaarisella tahdistuksella) sekä 114 pysyvässä eteisvärinässä olevaa potilasta, joille oli tehty AV-junktion katkaisu (100 % biventrikulaarisella tahdistuksella). Tuloksia verrattiin 511 sinusrytmissä olevaan resynkronisaatiohoidossa olevaan potilaaseen. Seuranta-aika oli 4 vuotta. Vasemman kammion ejektiofraktio (26,3 ± 6,7 % - 35,2 ± 14,7 %; p <0,001), reverse remodelling-parametrit (vasemman kammion tilavuuden pienentyminen 25 %; p <0,001) sekä rasituksen sieto (NYHA-luokassa III-IV olevien osuus 97 %:sta 24 %:iin; p < 0,001) paranivat merkittävästi ja verrannollisesti sinusrytmissä olevilla sekä niillä eteisvärinäpotilailla, joille oli tehty AV-junktion katkaisu. Paraneminen oli tilastollisesti merkittävästi huonompaa, jos katkaisua ei ollut tehty. Kuolleisuutta tässä tutkimuksessa ei raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

PAVE-tutkimuksessa «Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular...»3 seurattiin etenevästi 184 valikoimattoman vasemman kammion toimintakyvyn omaavan eteisvärinäpotilaan 6 minuutin kävelytestin tulosta, elämänlaatua sekä vasemman kammion ejektiofraktiota kliinisin indikaatioin suoritetun AV-junktion katkaisun jälkeen. Tahdistustapa satunnaistettiin joko oikean kammion tahdistukseksi (81 potilasta) tai biventrikulaariseksi (103 potilasta). Potilasryhmät olivat verrannolliset kliinisiltä ja ultraääniparametreiltaan.

Kuuden kuukauden seurannassa todettiin, että biventrikulaarinen tahdistus pidensi 6 minuutin kävelymatkaa ja paransi vasemman kammion ejektiofraktiota merkittävästi enemmän kuin oikean kammion tahdistus, mutta elämän laadun mittarit eivät eronneet. Muutokset korostuivat niillä potilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio oli alentunut (≤ 45 %) tai joilla oli NYHA III -luokan sydämen vajaatoiminta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

CERTIFY-monikeskustutkimuksessa «Gasparini M, Leclercq C, Lunati M ym. Cardiac resy...»4 seurattiin etenevästi mutta satunnaistamattomasti pysyvässä eteisvärinässä olevien vajaatoimintatahdistinpotilaiden kokonais- ja sydänkuolleisuutta. Seurattavina potilasryhminä olivat ne, joille tehtiin AV-junktion katkaisu (n = 443) tai lääkehoidoin aikaansaatu sykehallinta (n = 895). Vertailuryhmänä toimivat sinusrytmissä olevat vajaatoimintatahdistinpotilaat (n = 6 046). AV-junktion katkaisuun edettiin kliinisin indikaatioin eli kun AV-johtumista ei saatu hallintaan lääkityksellä ja vajaatoimintatahdistus ei toteutunut suositusten mukaisesti. Seuranta-aika oli 37 kuukautta. Kokonaiskuolleisuus (6,8 vs. 6,1/100 henkilövuotta) ja sydänperäinen kuolleisuus (4,2 vs. 4,0/100 henkilövuotta) eivät eronneet AV-junktion katkaisuryhmän ja sinusrytmiryhmän välillä (p = NS). Lääkehoitoryhmän kokonais- ja sydänkuolleisuus olivat merkitsevästi suuremmat AV-junktion katkaisuryhmään ja sinusrytmiryhmään verrattuina (11,3 ja 8,1; p < 0,001). Monimuuttuja-analyysissä AV-junktion katkaisuryhmän kokonaiskuolleisuus (riskisuhde: 0,93, 95 % luottamusväli: 0,74–1,67) ja sydänkuolleisuus (riskisuhde: 0,88, 95 % luottamusväli: 0,66–1,17) eivät eronneet sinusrytmissä olevista. Lääkehoitoryhmän kokonaiskuolleisuus (riskisuhde: 1,52, 95 % luottamusväli: 1,26–1,82) ja sydänkuolleisuus (riskisuhde: 1,57, 95 % luottamusväli: 1,27–1,94) olivat merkitsevästi suurempia kuin AV-junktion katkaisuryhmän tai sinusrytmiryhmän vastaavat luvut (p < 0,001 kummassakin).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Brignole ym. «Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F ym. A rando...»5 satunnaistivat 102 pysyvässä (> 6 kuukautta) eteisvärinässä olevaa vaikeaoireista eteisvärinäpotilasta joko AV-junktion katkaisuun ja vajaatoimintatahdistimen asennukseen tai sykehallinnan lääkehoitoon. Tutkimuksen sisäänottokriteereinä olivat kapea QRS-heilahdus (≤ 110 ms) ja ainakin yksi sairaalahoitojakso sydämen vajaatoiminnan vuoksi edeltävän vuoden aikana. Tutkimuksen ensisijaisena päätemuuttujana oli sydämen vajaatoiminnan aiheuttaman kuolleisuuden, vajaatoiminnan aiheuttaman sairaalahoidon tai vajaatoiminnan vaikeutumisen yhteistapahtuma. Seurannan kesto oli 16 kuukautta. Analyysi tehtiin potilaiden alkuperäisen satunnaistamisryhmän mukaisesti (intention to treat). Päätetapahtuma ilmeni AV-junktion katkaisun ja vajaatoimintatahdistimen ryhmässä 10 potilaalla (20 %) ja lääkehoitoryhmässä 20 potilaalla (38 %), (riskisuhde 0,38; 95 % luottamusväli 0,18–0,81; p = 0,013). Myös vajaatoiminnan aiheuttamien sairaalahoitojen ja kokonaiskuolemien summa oli ensin mainitussa ryhmässä merkitsevästi pienempi (6 tapahtumaa (12 %) vs. 17 tapahtumaa (33 %); riskisuhde 0,28; 95 % luottamusväli 0,11–0,72; P = 0,008). Myös vajaatoiminnasta aiheutuneiden sairaalahoitojen yksittäismuuttujassa tapahtui merkitsevä väheneminen (5 tapahtumaa (10 %) vs. 13 tapahtumaa (25 %); riskisuhde 0,30; 95 % luottamusväli 0,11–0,78; P = 0,024). Näiden lisäksi elämänlaatua kuvaavissa tekijöissä (oireisuus, fyysiset rajoitukset) havaittiin paranemista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Huang ym. «Huang W, Su L, Wu S ym. Benefits of Permanent His ...»6 tutkivat His-tahdistuksen vaikutusta oireisuuteen, nesteenpoistolääkkeen tarpeeseen ja sydämen ultraäänilöydöksiin 52:lla pysyvässä eteisvärinässä olevalla potilaalla, joille suunniteltiin AV-junktion katkaisua lääkehoidolla hallitsemattomissa olevan syketaajuuden ja oireisuuden vuoksi. Sydämen vajaatoiminta ilmeni joko alentuneena tai säilyneenä vasemman kammion systolisena toimintakykynä. Toimiva His-tahdistus saatiin toteutumaan 80,8 %:lle tutkituista niin, että QRS-heilahduksen kesto ei pidentynyt. Seuranta-ajan keskiluku oli 20 kuukautta. Vasemman kammion poikkimitta diastolessa pieneni ja systolinen funktio kohosi merkitsevästi, joskin enemmän niillä potilailla, joilla alun perin systolinen funktio oli alentunut. Myös oireisuudessa (NYHA-luokka) tapahtui merkitsevää vähentymistä (2,9±0,6:sta 1,4±0,4:een, jos vasemman kammion ejektiofraktio oli madaltunut ja 2,7±0,6:sta 1,4±0,5:een, jos vasemman kammion toiminta oli säilynyt), samoin nesteenpoistolääkkeen tarpeessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Vajaatoimintatahdistimen (biventrikulaarisen) etu AV-junktiokatkaisun yhteydessä sai alun perin tukea sijaismuuttujien (ejektiofraktio, 6 minuutin kävelymatka, NYHA-luokka) osoitettua hyödyn. Asiaa on nyt tutkittu myös ennusteen ja sairastavuuden (sairaalahoitotarpeen) kannalta ja nämäkin parametrit osoittavat vajaatoimintatahdistuksen paremmuuden tavanomaiseen oikean kammion tahdistukseen verrattuna, ainakin tilanteissa, joissa potilaalle asennetaan tahdistin vasta AV-junktion katkaisuun päädyttäessä. Kliinikko päätynee edelleen kuitenkin siihen, että jos oikean kammion tahdistin on jo aiemmin asennettu (esim. sairaan sinuksen vuoksi), AV-junktion katkaisun voi tehdä ilman tahdistustavan päivitystä vajaatoimintamuotoiseksi ja edetä siihen vasta tarpeen mukaan mukaan myöhemmin. Ongelman näissä ennustetutkimuksissa muodostaa potilaiden kohtalainen siirtyminen (cross over) vajaatoimintatahdistinryhmään kliinisin hoitoperustein (12 % Brignole ym. tutkimuksessa «Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F ym. A rando...»5). Saattaa olla, että ennustetutkimukset jatkossa suunnataan His-tahdistukseen, josta ensimmäiset positiiviset toteutettavuus- ja sijaismuuttujatutkimukset on jo julkaistu.

Kirjallisuutta

  1. Ferreira AM, Adragão P, Cavaco DM ym. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809-15 «PMID: 18511438»PubMed
  2. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F ym. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:734-43 «PMID: 16904542»PubMed
  3. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C ym. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 «PMID: 16302897»PubMed
  4. Gasparini M, Leclercq C, Lunati M ym. Cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation: the CERTIFY study (Cardiac Resynchronization Therapy in Atrial Fibrillation Patients Multinational Registry). JACC Heart Fail 2013;1:500-7 «PMID: 24622002»PubMed
  5. Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F ym. A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J 2018;39:3999-4008 «PMID: 30165479»PubMed
  6. Huang W, Su L, Wu S ym. Benefits of Permanent His Bundle Pacing Combined With Atrioventricular Node Ablation in Atrial Fibrillation Patients With Heart Failure With Both Preserved and Reduced Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Heart Assoc 2017;6: «PMID: 28365568»PubMed