Holmes ym. «Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG ym. Percutaneous clos...»1 satunnaistivat 707 yli 18-vuotiasta korkean tromboemboliariskin eteisvärinäpotilasta eteiskorvakkeen katetrisulkuun tai tavanomaiseen varfariinihoitoon etenevässä, satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa (PROTECT AF). Potilaiden eteisvärinän syynä ei saanut olla läppävika ja heillä tuli olla emboliariskiä lisäämässä aiempi aivohalvaus tai TIA-kohtaus, sydämen vajaatoiminta, diabetes, kohonnut verenpaine tai ikä ≥ 75 vuotta. Hoitovaihtoehtojen tehokkuuden päätetapahtumana tutkittiin seuranta-aikana ilmaantuneen uuden aivohalvauksen, sydän- ja verisuonisairaudesta johtuneen kuoleman tai systeemiembolian ilmaantumista. Vakavien haittatapahtumien päätetapahtumana tarkasteltiin isojen verenvuotojen, perikardieffuusion tai sulkulaitteen emboloitumisen esiintymistä. Korvakkeen sulku suoritettiin sydämen sisältä perkutaanisella katetritekniikalla transseptaalisesti Watchman-sulkulaitteella. Varfariinihoito toteutettiin kansainvälisten hoitosuositusten mukaisesti INR-tavoitteella 2,0–3,0. Potilaita seurattiin keskimäärin 18 kuukautta (1 065 potilasvuotta). Hoitotehoa kuvaavissa päätetapahtumissa ei ollut eroa ryhmien välillä: interventioryhmässä niitä ilmaantui 3,0/100 potilasvuotta (95 % luottamusväli1,9–4,5) ja varfariinihoitoryhmässä 4,9 (luottamusväli 2,8–7,1), riskisuhde [RR] 0,62, 95 % luottamusväli 0,35–1,25). Haittatapahtumia esiintyi interventioryhmässä enemmän (7,4/ 100 potilasvuotta, 95 % luottamusväli 5,5–9,7, vs 4,0/100 potilasvuotta, 95 % luottamusväli 2,5–6,7; RR 1,69, 1,01–3,19).
Eteiskorvakkeen sulku käytetyllä tekniikalla ei ollut varfariinihoitoa huonompi estämään embolisia tapahtumia tai sydän-verisuonisairauksista johtuvia kuolemia mutta tekniikkaan liittyy enemmän toimenpiteen aikaisia komplikaatioita.
Watchman-sulkulaitteen tehoa ja turvallisuutta on myöhemmin tutkittu PREVAIL-monikeskustutkimuksessa «Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ ym. Prospective rand...»2, jossa potilaat satunnaistettiin 2:1 suhteessa joko sulkulaitteen asennukseen tai jatkuvaan varfariinihoitoon. Sulkulaitepotilaiden varfariinihoito lopetettiin toimenpiteen jälkeen. Potilaiden tromboemboliariski CHADS2-pisteytyksellä tuli olla ≥ 2. Interventioryhmässä oli 269 potilasta ja varfariiniryhmässä 138. Seuranta-aika oli 18 kuukautta, jona aikana tarkasteltiin ensisijaisena tehopäätemuuttujana yhdistelmää aivotapahtumasta, systeemiemboliasta ja kardiovaskulaarikuolemasta. Toissijaisena muuttujana oli >7 vrk toimenpiteestä ilmaantuneet iskemiset aivotapahtumat tai systeemiemboliat. Tämän muuttujan katsottiin edustavan laitehoidon varsinaista ennusteellista tehoa. Kolmas päätemuuttuja kokosi yhteen useita turvallisuustekijöitä. Kysymyksessä oli non-inferiority-tutkimus. Ensisijaisessa päätetapahtumassa ei aivan saavutettu ennalta asetettua non-inferiority-tasoa: ilmaantuvuus oli 0,064 laiteryhmässä ja 0,063 kontrolliryhmässä (riskisuhde 1,07; 95 % luottamusväli 0,57–1,89), jolloin ennalta sovittu luottamusvälin yläraja 1,75 ylittyi. Toissijainen, varsinaista kliinistä hoitovaikutusta kuvaava muuttuja saavutti non-inferioriteetin: ilmaantuvuus laiteryhmässä oli 0,0253 ja varfariiniryhmässä 0.0200 (riskiero 0,005395 %; luottamusväli -0,0190–0,0273). Turvallisuustekijöissä aikaisia haittoja esiintyi 2,2 %:lla laitepotilaista, joka oli merkittävästi vähemmän kuin Holmes ym. tutkimuksessa «Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG ym. Percutaneous clos...»1. Kirurgista hoitoa vaativat perikardieffuusiot vähenivät 1,6 %:sta 0,4 %:iin ja perikardiosenteesillä hoidettavat 2,9 %:sta 1,5 %:iin. Yhteenvetona tutkijat toteavat, että Watchman-laitteella suljetuilla potilailla ei esiinny varfariinilla hoidettuja potilaita enemmän iskeemisiä aivotapahtumia tai systeemiembolioita, ja toimenpiteen turvallisuus on merkittävästi parantunut. Kaikkiaan päätetapahtumia oli vähän.
Block ym. «Block PC, Burstein S, Casale PN ym. Percutaneous l...»3 asensivat PLAATO-sulkulaitteen 65 sellaiselle kohtauksittaista tai vallitsevaa eteisvärinää sairastavalle henkilölle, joille varfariinihoito oli kontraindisoitu tai joille INR-tavoitetason ylläpitäminen oli osoittautunut mahdottomaksi. Heillä tuli myös olla suurentunut tromboemboliariski (CHADS2-riski ≥ 2). Ensisijainen hoitotehon päätetapahtuma oli kuukauden sisällä asennuksesta tapahtunut aivohalvaus, sydänperäinen tai neurologinen kuolema, sydäninfarkti tai asennukseen liittyvä operatiivisen hoidon tarve. Toissijaisina tapahtumina olivat laitteen asennuksen onnistumisen osatekijät. Hoidon turvallisuutta tarkasteltiin seuraamalla ensisijaistapahtumien esiintymistä sairaalassaolon aikana sekä verihyytymän ilmaantumista vasempaan eteiseen puolen vuoden aikana. Potilaita seurattiin etenevästi 5 vuoden ajan. Kuukauden seuranta-aikana ensisijaistapahtumaa ei ilmaantunut 98,4 %:lle potilaista (95 % luottamusväli 90,89–99,99 %). Asennus ei onnistunut yhdelle henkilölle. Viiden vuoden seurannassa todettiin 18 ensisijaistapahtumaa, joista yhden katsottiin johtuvan toimenpiteestä (tamponaatio). Vuosittainen aivohalvauksen tai TIA:n ilmaantumistaajuus oli 3,8 % kun odotettu taajuus olisi ollut 6,6 % vastaavan tromboemboliariskin omaavilla henkilöillä. Käytetyn eteiskorvakkeen sulkulaitteen pääteltiin olevan turvallinen asentaa; se estää tehokkaasti aivohalvauksen tai TIA:n ilmaantumista.
EWOLUTION-monikeskusrekisteritutkimuksessa «Boersma LV, Schmidt B, Betts TR ym. Implant succes...»4 seurattiin 1 021 potilaan 30 vuorokauden selviytymistä Watchman-laitteen asennuksen jälkeen. Potilaiden CHA2DS2-VASc-pisteet olivat 4,5+1,6 ja HAS-BLED-pisteet 2,3+1,2. Potilaista 62 % katsottiin soveltumattomiksi antikoagulaatiohoitoon. Laite onnistuttiin asentamaan 98.5 %:lle hyväksyttävin asennuskriteerein. 28:lle ilmaantui haittatapahtuma vuorokauden sisällä asennuksesta. Kuolleisuus 30 vuorokauden seurannassa oli 0,7 %. Saman tutkimuksen 1-vuotisseurannassa «Boersma LV, Ince H, Kische S ym. Efficacy and safe...»5 vuoden kuolleisuus oli 9,8 %. Sulkulaitteessa nähtiin ruokatorviultraäänellä trombia 3,7 %:lla. Iskeeminen aivotapahtuma havaittiin 1,1 %:lla.
PROTECT AF- ja PREVAIL-tutkimusten sekä niiden rekisteriseuranta-aineiston (2 406 potilasta, 5 931 potilasvuotta) meta-analyysissä «Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S ym. Left Atrial Appe...»6 vasemman eteiskorvakkeen katetrisulku vähensi verenvuodosta johtuvia aivohalvauksia, sydänperäisiä kuolemia ja toimenpiteen jälkeisiä verenvuotoja merkitsevästi. Kokonaiskuolleisuus ei eronnut varfariinihoidetuista mutta sulkulaiteryhmässä oli enemmän iskeemisiä aivohalvauksia.
PRAGUE-17 oli satunnaistettu monikeskustutkimus «Osmancik P, Herman D, Neuzil P ym. Left Atrial App...»7, jossa verrattiin vasemman eteiskorvakkeen laitesulkua suoraan antikoagulanttiin. Sisäänottokriteerinä verenohennuslääkityksen tarpeen lisäksi oli aiempi hoitotoimenpiteitä tai sairaalahoitoa vaatinut verenvuoto, sydänlähtöinen embolia verenohennuslääkityksen aikana ja tukosvaarapisteitä (CHA2DS2-VASc) ≥ 3 ja vuotovaaratekijöitä (HAS-BLED) ≥ 2. Yhteispäätemuuttuja oli jokin seuraavista: aivohalvaus, TIA, systeemiembolia, sydän- ja verisuoniperäinen kuolema, merkittävä tai ei-merkittävä kliinisesti vaikuttava verenvuoto tai toimenpiteen ja laitteen aiheuttama komplikaatio. Tutkimuksen lähtökohta oli non-inferiority. Sulkuun käytettiin hoitavan tahon käytännön mukaisesti joko Amulet- tai Watchman-laitteita. Yleisin käytetty suora antikoagulantti oli apiksabaani (95,5 %:lla). Sulkulaite onnistuttiin asettamaan paikoilleen 90 %:lle potilaista. 19,9 kuukauden seuranta-aikana päätetapahtuma ilmeni laiteryhmässä (N = 201 potilasta) 10,99 %:lla ja antikoagulanttiryhmässä (N = 201 potilasta) 13,42 %:lla (riskisuhde 0,84; 95 % luottamusväli 0,53–1,31; p = 0,44; p = 0,004 for non-inferiority). Yhteispäätemuuttujan yksittäismuuttujien välillä ei ollut merkitseviä eroja. Laitesulkuun liittyi 4,5 %:lla komplikaatioita. Tutkijat päättelevät, että korvakesulku ei ole huonompi kuin suora antikoagulantti estämään tutkittujen potilaiden sydänperäisiä, neurologisia tai vuototapahtumia.
Meta-analyysissä «Turagam MK, Osmancik P, Neuzil P ym. Left Atrial A...»8, joka tehtiin PROTECT AF-, PREVAIL- ja PRAGUE-17-aineistoista, korvakesulun todetaan olevan samanarvoinen antikoagulaatiohoidon (mukaan lukien sekä varfariinin että suorat antikoagulantit) kanssa aivohalvauksen estossa suuren tukosvaaran ja vuotovaaran potilailla. Se on lisäksi tehokkaampi vähentämään sydän- ja verisuonisairauksista johtuvia kuolemia, kokonaiskuolleisuutta sekä verenvuodosta johtuvia aivohalvauksia.
Kommentti: Laitesulun teho verenohennuslääkkeisiin nähden alkaa saada yhä enemmän vahvistusta. On kuitenkin painotettava, että toistaiseksi indikaatio koskee vain korkean riskin potilaita ja sellaisia, joille antikoagulaatiohoito on aiheuttanut vaarallisia vuotoja. Lisäksi julkaisuissa on valtaosin käytetty yhtä sulkulaitemallia. Tulokset eivät oikeuta yleiseen käyttöön antikoagulaatiohoidon vaihtoehtona. Julkaisujen taustalla on hyvin kokeneita tekijöitä ja keskuksia mutta toisaalta arkitodellisuuden paljastavia rekisteritutkimuksiakin on jo olemassa. Toimenpide on edelleen teknisesti haastava ja siihen voi liittyä vakavia komplikaatioita, joiden ilmaantuvuutta on laiteteknisin parannuksin sekä asennuskokemuksen karttuessa voitu merkittävästi vähentää.